1、胸腔穿刺抽液：對(duì)于中、大量胸腔積液，伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予穿刺抽液，每日抽液量不超過1000ml為宜。如為急性膿胸，除反復(fù)抽膿外可采用胸腔閉式引流。

2、胸腔內(nèi)注藥：可根據(jù)積液細(xì)菌鑒定情況選藥。如系癌性積液，不易控制，可在引流之后向胸腔內(nèi)注入四環(huán)素、滑石粉等粘連劑。

3、原發(fā)病治療：如結(jié)核性積液應(yīng)按常遠(yuǎn)見化療方案服藥，同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。如為轉(zhuǎn)移癌性積液應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)灶的處理。

4、支持療法：如系漏出興高采烈，可補(bǔ)血漿蛋白及加強(qiáng)利尿。

5、手術(shù)治療：慢性膿胸，持續(xù)性包裹性胸腔積液應(yīng)以手術(shù)治療為主。

1、病因：

①感染性如結(jié)核性胸膜炎?；撔孕啬ぱ住?a class="innerlink" title="阿米性膿胸" >阿米性膿胸；

②腫瘤性如肺癌、乳腺癌、胸膜轉(zhuǎn)移癌、胸膜間皮瘤等；

③結(jié)締組織與變態(tài)反應(yīng)疾病如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；

④ 充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化及胸部外傷等。        

2、癥狀：少量胸腔積液時(shí)常無明顯癥狀，大量胸腔積液時(shí)患者可有氣促、胸悶、心悸。

3、體征：隨著積液量的增加，體檢可見患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，氣管抽健側(cè)移位，叩診胸部呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失。

4、X線檢查：積液量＞300ml時(shí)可見肋膈角變鈍，包裹性積液可呈圓形或梭形。

5、超聲波檢查：可見肺部積液征。

6、CT檢查：可見佩量積液或積液所掩蓋的病變。

7、胸膜活檢：病理學(xué)檢查明確診斷。

8、胸腔穿刺

（1）確定性質(zhì)：

①血性多見于癌、結(jié)核、外傷等；

②膿性多為膿胸可繼發(fā)感染；

③乳糜性多為淋巴淤滯；

④滲出液常見于結(jié)核、炎癥；

⑤漏出液考慮腎病、肝硬化、心力衰竭等。

（2）病原體檢查：可行積液涂片和培養(yǎng)。

（3）酶學(xué)檢查：積液LDH＞5000U/L提示惡性腫瘤；腺苷酸脫氨酶、溶菌酶和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶在結(jié)核性積液時(shí)常增高，而腫瘤積液不一般不高。

（4）免疫學(xué)檢查：結(jié)締組織疾病性積液中補(bǔ)體減少；狼瘡細(xì)胞胸液中更易發(fā)現(xiàn)。
惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。鑒于其胸液生長(zhǎng)迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1L胸液含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命有重要意義。

全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加

如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織?。?a class="innerlink" title="系統(tǒng)性紅斑狼瘡" >系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

四、壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

五、損傷所致胸腔內(nèi)出血

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

胸腔積液的主要病因與積液性質(zhì)。

胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)

漏出液 滲出液（漿液性或血性） 膿胸 血胸 乳糜胸
感染性疾病    胸膜炎（結(jié)核病、各類感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺感染 肺結(jié)核  

腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾患 上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎 惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗死    惡性腫瘤、血管瘤破裂、肺梗死 胸導(dǎo)管受阻

低蛋白血癥 腎病綜合征、肝硬化          

其他疾患 腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏、放射反應(yīng) 風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染 外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂） 外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病

胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見；中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，或因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高，或因惡性腫瘤所致營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥，胸腔積液可為漏出液。

胸腔積液與吸收的機(jī)制

健康人的胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時(shí)平均為-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓（8cmH2O）。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（30cmH2O）；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收。

根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測(cè)算，人體每天胸膜腔可有0.5～1L液體通過。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)由淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。

胸膜炎癥可使管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)進(jìn)入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質(zhì)積累，導(dǎo)致胸腔積液。門靜脈肝硬化常有低蛋白血癥，血漿膠質(zhì)滲透壓降低，可產(chǎn)生漏出液，當(dāng)有腹水時(shí)，又可通過膈肌先天性缺損或經(jīng)淋巴管而引起胸腔積液。變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外傷等，增有可能產(chǎn)生胸腔積液。

年齡、病史、癥狀及體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱；中年以上患者應(yīng)警惕由肺癌所致胸膜轉(zhuǎn)移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；大量積液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。
一、外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。

二、細(xì)胞

正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時(shí)，胸液中可見??胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時(shí)，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤診為腫瘤細(xì)胞。非結(jié)核性胸液中間細(xì)胞超過5％，結(jié)核性胸液中常低于1％。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時(shí)，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。

三、pH

結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。

四、病原體

胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

五、蛋白質(zhì)

滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。

癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。

六、類脂

乳糜胸時(shí)其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時(shí)?！叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾海?a class="innerlink" title="膽固醇" >膽固醇>2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。

七、葡萄糖

正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測(cè)定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。

八、酶

胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH> 500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。

胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時(shí)胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。

九、免疫學(xué)檢查

隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展，胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及今后開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。

結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對(duì)自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。

十、胸膜活檢

經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。

超聲檢查

可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

胸液檢查大至可確定積液性持。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變關(guān)外，亦可能由全身性疾病引起，鑒別診斷應(yīng)注意起病緩急，發(fā)熱、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部癥狀；呼吸困難、能否平臥、有無下肢水腫；有無腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變等，并結(jié)合相應(yīng)血象、X線胸片、B超、胸液、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，以及必要時(shí)作胸膜活檢綜合分析。

胸腔積液的診斷時(shí)，應(yīng)首先鑒別滲出液與漏出液。滲出性胸液最常見的病因?yàn)?a class="innerlink" title="結(jié)核性胸膜炎" >結(jié)核性胸膜炎，以年輕患者為多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無特殊改變。若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪5年，約有1/3可能出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。漏出性胸液可能與左心衰竭、低蛋白血癥等有關(guān)。

結(jié)核性與惡性胸液常需認(rèn)真鑒別，兩者在臨床上均較常見，但治療與預(yù)后迥然不同。惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液稱為惡性胸液，胸液多呈血性、大量、增長(zhǎng)迅速、pH<7.4，CEA超過10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致。結(jié)核性胸膜炎多有發(fā)熱，pH多低于7.3，ADA活性明顯高于其他原因所致胸腔積液，CEA及鐵蛋白通常并不增高。若臨床難以鑒別時(shí)，可予抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。若試驗(yàn)陰性且抗結(jié)核化療無效，仍應(yīng)考慮由腫瘤所致，結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡及胸腔鏡等，有助于進(jìn)一步鑒別。CT掃描診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇方案至關(guān)重要。MRI在胸腔積液診斷方面，尤其在惡性胸腔積液的診斷上，可補(bǔ)充CT掃描的不足，其特征性顯然優(yōu)于CT。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較少的優(yōu)點(diǎn)，陽性診斷率為40％～75％。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70％～100％，為擬定治療方案提供證據(jù)。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。^[1]

胸腔積液，可由多種疾病引起，治療上主要針對(duì)原發(fā)病，漏出液常在病因糾正后自行吸收，滲出性胸膜炎中以結(jié)核性多見，其次為炎癥性和癌性胸膜炎，應(yīng)針對(duì)其病因，進(jìn)行抗結(jié)核、抗炎等治療，并可行胸腔穿刺抽液。其預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)，腫瘤所致者預(yù)后較差。