胸腔積液是一種病因繁多,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的常見(jiàn)疾病,常涉及多種學(xué)科,臨床診斷中存在許多問(wèn)題常常使初學(xué)者不得要領(lǐng),本文擬系統(tǒng)地介紹一下比較簡(jiǎn)便的胸腔積液的診斷流程。

臨床癥狀和體征

胸腔積液本身引起的癥狀包括胸悶和呼吸困難。 胸腔積液量少的時(shí)候可以沒(méi)有明顯癥狀,多于500mL 以上可以感到胸悶,大量積液時(shí)則會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。 由于胸腔積液的數(shù)量不等,患者的體征可以表現(xiàn)為患側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)受限,胸腔內(nèi)器官向健側(cè)移位,病變部位以下叩診濁音,觸覺(jué)語(yǔ)顫減低,呼吸音減弱甚至消失,語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱。 此外,不同的原發(fā)疾病還可以有相應(yīng)不同的臨床表現(xiàn),恕不一一贅述。

診斷內(nèi)容

胸腔積液的診斷包括:明確有無(wú)胸腔積液,分清胸腔積液是滲出液還是漏出液,進(jìn)一步明確胸腔積液的具體病因。

一、明確有無(wú)胸腔積液

胸腔積液量較大時(shí)(500mL 以上) 查體可以提示存在胸腔積液。 胸部 X 線檢查是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段,存在 300 - 500mL 時(shí),在 X 線下僅表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角變鈍。 當(dāng)積液量更大時(shí)則會(huì)顯示典型的積液征象,即向外側(cè)、向上的弧形上緣的陰影。 當(dāng)患者取仰臥位時(shí),由于積液散開(kāi),整個(gè)肺野的透光度減低,反而使其積液的征象不明顯。 大量胸腔積液時(shí)整個(gè)患側(cè)胸腔變暗,縱隔被推向健側(cè)。 液氣胸時(shí)可見(jiàn)液氣界面。

應(yīng)用 X 線檢查診斷胸腔積液時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下特殊情況:①葉間積液:液體集聚于一個(gè)或多個(gè)葉間間隙內(nèi),胸片上常表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影,在側(cè)位胸片上則可顯示積液的位置與葉間隙的解剖位置相符,多見(jiàn)于充血性心力衰竭患者。②肺底積液:液體主要集聚于肺底和橫膈之間,直立位時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)橫膈影升高,膈頂點(diǎn)由正常的內(nèi) 1 /3 處移動(dòng)到外 1 / 3 處,中部比較平坦,左側(cè)肺底積液時(shí)表現(xiàn)為橫膈影與胃泡之間的距離增大,患側(cè)肋膈角變鈍。 如臨床上懷疑肺底積液可讓患者取患側(cè)臥位 20 分鐘后胸透或攝片檢查,此時(shí)由于液體散開(kāi)患
側(cè)肺外緣呈帶狀陰影,并且顯示出橫膈陰影,帶狀陰影越厚說(shuō)明積液越多。 ③包裹性積液:這是由于胸膜粘連形成的局限性胸腔積液,肋胸膜腔包裹性積液常常發(fā)生于下部的后外側(cè)壁,少數(shù)可發(fā)生在前胸壁。 X 線征象為直立位或適當(dāng)傾斜位時(shí),顯示出底邊貼附于胸壁、內(nèi)緣向肺野突出的邊緣光滑、密度均等的梭型或橢圓形陰影,陰影的邊緣與胸壁之間呈鈍角。 ④縱隔積液:系縱隔胸膜腔積液,前縱隔積液表現(xiàn)為沿心臟和大血管邊緣的陰影,右前上縱隔積液的陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。 這時(shí)可取右側(cè)臥位,左前斜 30 度位置,20 - 30 分鐘后再拍攝后前位胸片,則顯示上縱隔陰影明顯增寬,前下縱隔積液需要與心臟增大陰影或心包積液鑒別。 后縱隔積液表現(xiàn)為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。

胸部 B 超對(duì)于發(fā)現(xiàn)胸腔積液及其定位很有意義,特別是在積液量較少或包裹性積液時(shí),此外,B超定位還可提高胸膜腔穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。胸部 CT 檢查不僅有助于確定胸腔積液的存在,還可鑒別胸腔積液和胸膜肥厚,同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)普通 X 線不易檢測(cè)到的肺內(nèi)病變、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大,對(duì)胸腔積液的病因診斷很有價(jià)值。 當(dāng)然,最終確定胸腔積液的辦法則是胸膜腔穿刺抽液。

二、分辨胸腔積液是滲出液還是漏出液

通常根據(jù)胸腔積液發(fā)生的病因和機(jī)制將胸腔積液分為漏出液和滲出液。 正確區(qū)分漏出液和滲出液對(duì)于明確胸腔積液的病因極為重要。 目前最常用的鑒別滲出液和漏出液的方法是 Light 氏標(biāo)準(zhǔn)。胸液中總蛋白 / 血清總蛋白 > 0. 5;血清 LDH >200IU / L;胸液中 LDH / 血清 LDH > 0.6;凡是符合上述三條中一條者即可診斷為滲出性胸腔積液。 三條均不符合者方能診斷為漏出性胸腔積液。

三、進(jìn)一步明確胸腔積液病因的診斷

1. 胸腔積液常見(jiàn)的病因

根據(jù)胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制不同,漏出性胸腔積液主要分為以下兩大類(lèi):由毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高引起的,以充血性心力衰竭最常見(jiàn),此外還有縮窄性心包炎,上腔靜脈阻塞等;由毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低引起的如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等;滲出液的病因十分復(fù)雜,大體可以分為以下幾大類(lèi):感染性疾病中主要是結(jié)核性滲出性胸膜炎和肺炎旁積液,由于惡性腫瘤引起的多為胸膜轉(zhuǎn)移,此外,還有風(fēng)濕免疫病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,皮肌炎等累及胸膜等所致胸腔積液。

2. 漏出性胸腔積液

(1) 心臟疾病引起的胸腔積液:當(dāng)基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重到足以引起充血性心力衰竭時(shí),大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生漏出性胸腔積液。 據(jù)報(bào)告充血性心力衰竭患者常規(guī) X 線檢查發(fā)現(xiàn) 58% - 73% 的患者會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。 對(duì) CCU 患者的超聲檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液。 如采用敏感的 CT 技術(shù)檢查,充血性心力衰竭患者中高達(dá) 87% 的會(huì)有胸腔積液,而早期尸體解剖發(fā)現(xiàn)死于心力衰竭的患者 90% 有胸腔積液。 其中 88% 的積液是雙側(cè)的,僅有 8% 和 4% 分別為右側(cè)和左側(cè)胸腔積液。 各種原因引起的心包疾病中,常規(guī) X 線檢查大約 35% 有胸腔積液,大多數(shù)(60% )為左側(cè)積液,37% 為雙側(cè)積液。 如果患者具有典型的充血性心力衰竭的表現(xiàn),如呼吸困難、端坐呼吸和水腫,當(dāng)積液量更大時(shí)呼吸困難進(jìn)一步加重,患者常出現(xiàn)頸靜脈怒張,雙側(cè)胸部濕啰音,收縮期第三心音奔馬律和外周水腫等體征,此時(shí)診斷并無(wú)太大困難。 此外,由充血性心力衰竭引起的胸腔積液在 X 線檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的征象,包括肺血管淤血、肺紋理增多、肺泡水腫。 超聲檢查對(duì)于確診局限性和包裹性積液幫助更大。 充血性心力衰竭引起的胸腔積液多為漏出液,細(xì)胞數(shù)常 < 1． 0 × 109 / L,大多數(shù)為淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞。 值得注意的是病程中應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑后可出現(xiàn)假性滲出液。 近年來(lái),有文
獻(xiàn)報(bào)道充血性心力衰竭患者胸水中 BNP 或 NTproBNP 常常升高,故此項(xiàng)檢查可以作為心源性胸腔積液的診斷證據(jù),并可與其它漏出性胸腔積液鑒別。

(2) 肝性胸腔積液:肝性胸腔積液的定義為肝硬化和門(mén)脈高壓的患者合并的胸腔積液,肝硬化患者是否發(fā)生肝性胸腔積液主要決定于肝硬化的嚴(yán)重程度和是否存在腹腔積液。 這類(lèi)患者常常多同時(shí)有腹水和胸腔積液及明顯的低蛋白血癥。 伴有腹腔積液的肝硬化患者中約有 6% 有胸腔積液。 一般認(rèn)為如果沒(méi)有腹腔積液診斷肝性胸腔積液必須小心,但是仍有 20% 的肝性胸腔積液患者查不到腹腔積液。肝性胸腔積液大多數(shù)發(fā)生在右側(cè)(79. 5% ),左側(cè)為17. 5% ,雙側(cè) 6% 。 肝性胸腔積液如無(wú)感染絕大多數(shù)為漏出液。 其發(fā)生機(jī)包括①低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓降低;②由于門(mén)靜脈和奇靜脈系統(tǒng)側(cè)支吻合,血漿從奇靜脈中滲出;③胸導(dǎo)管淋巴液漏出;④腹腔積液經(jīng)橫膈的淋巴管進(jìn)入胸腔。 目前廣泛認(rèn)可的機(jī)制是肝性胸腔積液是腹腔積液直接經(jīng)橫膈的缺損處進(jìn)入胸腔。 沒(méi)有腹腔積液的肝性胸腔積液形成機(jī)制是腹腔積液形成后快速經(jīng)橫膈進(jìn)入胸膜腔形成胸腔積液,因?yàn)檎Ｇ闆r下胸腔內(nèi)是負(fù)壓。 肝性胸腔積液患者臨床癥狀變化范圍較大,輕者可無(wú)明顯癥狀,隨著積液量的增大,患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。肝硬化患者尤其是伴有腹腔積液的患者如產(chǎn)生胸腔積液則應(yīng)考慮為肝性胸腔積液,胸膜腔穿刺積液則有助于確診。

(3) 腎性胸腔積液:各種慢性腎臟疾病均可致腎功能不全。 隨著腎功能進(jìn)一步損害,當(dāng)血肌酐超過(guò) 455μmol / L,腎小球?yàn)V過(guò)率低于 0. 42mL / s 以下,則出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。 尿毒癥合并胸腔積液的發(fā)生率約為 3% ,常表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難等。約 20% 的患者表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液,其產(chǎn)生的機(jī)理可能是由于代謝產(chǎn)物經(jīng)胸膜代償性排除或直接刺激胸膜腔產(chǎn)生纖維素性胸膜炎。 此外,尿毒癥時(shí)引起的低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低可能起到更重要的作用。 慢性腎功能衰竭產(chǎn)生的胸腔積液中約20% 左右為雙側(cè)胸腔積液,胸水中葡萄糖水平多正常,白細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主,如果患者具有慢性腎臟病病史,并且實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能不全,同時(shí)伴有胸腔積液則診斷慢性腎功能性胸腔積液多無(wú)困難。

(4) 營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的胸腔積液:目前這類(lèi)胸腔積液比較少見(jiàn),多見(jiàn)于疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良,患者常有低蛋白血癥、全身浮腫和多漿膜腔積液。

3、滲出性胸腔積液

(1) 結(jié)核性滲出性胸膜炎:大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎急性起病,其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核病的全身中毒癥狀和胸腔積液引起的局部癥狀。 結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、盜汗、乏力、納差、體重減低等,局部的癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難,胸痛多發(fā)生在疾病早期,位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方,呈銳痛,可隨深呼吸或咳嗽而加重。 待胸腔積液逐漸增多胸痛則會(huì)逐漸減輕,甚或消失。胸腔積液對(duì)胸膜的刺激可以引起反射性干咳。 積液量較少時(shí)僅有胸悶、氣促,大量積液可壓迫肺、心和縱隔,產(chǎn)生呼吸困難。 積液產(chǎn)生和聚集的越快、越多,呼吸困難就越明顯,嚴(yán)重時(shí)甚至可以出現(xiàn)端坐呼吸和紫紺。PPD 檢查和 SPOT-A、SPOT-B 檢測(cè)對(duì)于結(jié)核性

胸膜炎診斷僅具參考價(jià)值。

實(shí)驗(yàn)室檢查:結(jié)核性胸膜炎初期血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常,中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì),其后,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主,紅細(xì)胞沉降率增快,C - 反應(yīng)蛋白( CRP) 升高。 胸腔積液檢查:外觀多為草黃色或深黃色, 可為渾濁性, 容易凝固。 約20% 的結(jié)核性胸腔積液為血性。 胸腔積液檢查提示為滲出液,細(xì)胞學(xué)分類(lèi)在急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì),后期以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。 大多數(shù)患者胸腔積液中間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)小于 5% ,胸腔積液中腺苷脫氨酶水平升高有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷,其敏感性和特異性均在 90% 左右。 目前國(guó)內(nèi)采用的標(biāo)準(zhǔn)為ADA > 45U / L 作為支持結(jié)核胸膜炎診斷的依據(jù),胸腔積液中 ADA 水平越高,患結(jié)核性胸膜炎的可能性就越大。 需要注意的是胸腔積液中 ADA 的水平升高亦可見(jiàn)于膿胸、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎、淋巴細(xì)胞性白血病等。胸腔積液中 γ-干擾素水平升高亦有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷,國(guó)外研究結(jié)果顯示胸水中 γ-干擾素 > 3.7U / mL,診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性可達(dá)到 98% ,需要注意的是膿胸患者胸腔積液中γ-干擾素的水平亦可升高。胸腔積液中 CRP≥30mg / L,血清 CRP≥60mg /L,或兩者比值≥0． 45,強(qiáng)烈提示為結(jié)核性胸膜炎。胸腔積液中結(jié)核性抗原抗體測(cè)定特異性不高,診斷價(jià)值有限。 結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液涂片查抗酸桿菌的陽(yáng)性率低于 5% ,胸水培養(yǎng)的陽(yáng)性率也只有10% - 20% ,如果胸腔鏡下胸膜活檢組織行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),則陽(yáng)性率可大于 70% 。胸膜針刺活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。 壁層胸膜活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷。 據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)告,95% 以上的胸膜肉芽腫病變?yōu)榻Y(jié)核性胸膜炎所致,如為干酪性肉芽腫病變則可確定為結(jié)核性胸膜炎,如果胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉

芽腫樣病變,活檢標(biāo)本應(yīng)加做抗酸染色。 結(jié)核性胸膜炎患者第一次胸膜活檢約有 60% 的患者可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫病變,活檢 3 次,可達(dá)到 80% 左右。如活檢標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),加上病理學(xué)檢查,則診斷陽(yáng)性率可達(dá)到 90% ,胸腔鏡直視下胸膜活檢的陽(yáng)性率和特異性更高。

(2) 肺炎旁胸腔積液:患者大多先有細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張合并感染等肺部炎癥表現(xiàn),然后出現(xiàn)胸腔積液。 積液量一般不多,通常見(jiàn)于肺部病變的同側(cè)。 患者外周血白細(xì)胞總數(shù)升高,中性粒細(xì)胞增多,并伴有核左移。 胸腔積液外觀可為草黃色或膿性,白細(xì)胞總數(shù)明顯升高,以中性粒細(xì)胞為主,葡萄糖含量 < 60mg / dL 和 pH 值降低,胸水培養(yǎng)可有病原菌生長(zhǎng)。 根據(jù)臨床癥狀、體征和胸部 X 線檢查結(jié)果,肺炎旁積液的診斷并不困難 ． 臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意對(duì)每一例肺炎患者最初檢查都要注意是否存在肺炎旁積液,并確定是否為復(fù)雜性肺炎旁積液,因?yàn)檫@種情況下需要進(jìn)行插管引流,而是否及早進(jìn)行插管引流關(guān)系到病人的預(yù)后。

一旦考慮為肺炎旁胸腔積液、而且積液的厚度> 10mm,則應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺、檢查胸液外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、胸液生化(pH、蛋白質(zhì)、葡萄糖、淀粉
酶和 LDH 等)、胸液革蘭氏染色、需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。 胸液 pH 是判斷患者是否需要進(jìn)行胸腔插管引流的重要指標(biāo)之一。 測(cè)定胸液 pH 時(shí)所用標(biāo)本需要
用肝素化的注射器隔離空氣保存送檢,并用血?dú)夥治鰞x測(cè)定 pH。 胸腔積液早期可為無(wú)菌性漿液性滲出,pH > 3. 0,葡萄糖 > 3. 3mmol / L,LDH < 500U / L,
細(xì)胞分類(lèi)以中心粒細(xì)胞為主。 隨著病情進(jìn)一步加重,肺炎旁積液表現(xiàn)更為典型,可為膿性滲出,pH <7.10,葡萄糖 < 2. 2mmol / L,LDH > 1000U / L,中性粒
細(xì)胞總數(shù) > 10 × 109 / L,胸液有臭味時(shí)常提示厭氧菌感染。 近年來(lái)已有多篇文獻(xiàn)指出由細(xì)菌感染所引起的肺炎旁積液胸水中降鈣素原(PCT)水平常常升高
并與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

臨床常根據(jù)胸液檢查的情況決定是否需要進(jìn)行胸腔插管引流,需要引流的情況包括:①胸膜腔內(nèi)積膿。 ②胸液革蘭染色陽(yáng)性。 ③胸液中葡萄糖含量 <2. 2mmol / L。 ④胸液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 ⑤胸液 pH <7.00 。 ⑥胸液中 LDH > 正常血清高限的 3 倍。 ⑦胸液為包裹性積液。 上述情況提示患者預(yù)后較差。
Light 分類(lèi)法:根據(jù)胸液數(shù)量、外觀、生化特征以及胸液是否為包裹性,Light 把肺炎旁胸腔積液和膿胸分為 7 類(lèi),這種方法比較繁瑣。

ACCP 分類(lèi)法:2000 年,ACCP 根據(jù)胸腔解剖學(xué)特征、胸液細(xì)菌學(xué)和胸液生化 3 個(gè)方面把肺炎旁積液分為 4 類(lèi),并對(duì)每一類(lèi)的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)以及是否需要引流進(jìn)行描述。

1 類(lèi):胸液為少量(側(cè)臥位胸片、B 超或 CT 掃描顯示積液厚度 < 10mm)游離積液,因?yàn)榉e液量少而無(wú)法行胸腔穿刺,無(wú)法了解胸液細(xì)菌學(xué)和生化特征,這類(lèi)胸液患者預(yù)后較好。

2 類(lèi):胸液量為小至中量(積液厚度 > 10mm,但是 < 1 / 2 單側(cè)胸腔寬度)游離積液,胸液培養(yǎng)和革蘭染色為陰性,胸液 pH≥7． 20 這類(lèi)患者預(yù)后相對(duì)較好,無(wú)需插管引流。

3 類(lèi):胸液符合以下三項(xiàng)指標(biāo)中的至少一項(xiàng),①胸液量 > 單側(cè)胸腔寬度的 1 / 2,胸液為包裹性,或伴有壁層胸膜增厚。 ②胸液培養(yǎng)和革蘭染色陽(yáng)性。 ③胸液 pH 值 < 7. 2 或胸液葡萄糖 < 3.3mmol / L。 這類(lèi)患者預(yù)后比較差,常需要插管引流。

4 類(lèi):胸液為膿性,這類(lèi)患者預(yù)后差,需要插管引流。

(3) 惡性胸腔積液:惡性腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸膜惡性腫瘤(胸膜間皮瘤)所致的胸腔積液稱(chēng)為惡性胸腔積液,是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)。 據(jù)國(guó)外資料報(bào)告,胸腔積液中大約 18. 7% - 33.3% 為惡性胸腔積液,引起惡性胸腔積液最常見(jiàn)的腫瘤為肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等。 國(guó)內(nèi)惡性胸腔積液在全部 胸 腔 積 液 中 所 占 的 比 例 也 高 達(dá) 18. 7 -35.2% ,而且近年來(lái)發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)。 但是大約 5% - 10% 的惡性胸腔積液患者找不到原發(fā)病灶。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告惡性胸腔積液中各類(lèi)腫瘤排序如下: 男 性: 肺 癌 ( 49.1% ), 淋 巴 瘤 和 白 血 病(21. 1% ),胃 腸 腫 瘤 ( 7% ), 泌 尿 生 殖 系 統(tǒng) 腫 瘤(6% ), 惡 性 黑 色 素 瘤 ( 1. 4% )。 女 性: 乳 腺 癌(37. 4% ),生殖系統(tǒng)腫瘤(20. 3% ),肺癌(15. 0% ),淋巴瘤和白血病(8% ),胃腸道腫瘤(4. 3% )。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告顯示肺癌中導(dǎo)致惡性胸腔積液的以腺癌最多見(jiàn)。

惡性胸腔積液的臨床表現(xiàn):惡性胸腔積液多發(fā)生在 40 歲以上(87. 1% ),惡性胸腔積液患者常常具有共同的癥狀,如呼吸困難、胸痛、消瘦、乏力、食欲不振。 這主要是由于大量胸腔積液壓迫引起肺不張、限制性通氣功能障礙、呼吸衰竭、縱隔移位、回心血量減少,以及機(jī)體長(zhǎng)期慢性消耗引起的。 有報(bào)告
顯示惡性胸腔積液患者胸痛發(fā)生率可高達(dá) 54. 3% ,多為持續(xù)性。 胸水量增多而胸痛不見(jiàn)減輕反而加重。 這是惡性胸腔積液的一個(gè)重要特點(diǎn)。 惡性胸腔積液的患者一般不發(fā)熱,國(guó)內(nèi)報(bào)告,大約有 10% -20% 的惡性胸腔積液患者發(fā)熱,可能與腫瘤細(xì)胞壞死、繼發(fā)感染有關(guān)。 此外惡性胸腔積液患者還可表現(xiàn)出一些由原發(fā)腫瘤引起的不同癥狀。

惡性胸腔積液患者的體征主要包括以下三個(gè)方面:(1),引起胸腔積液的原發(fā)腫瘤不同,可出現(xiàn)不同的相應(yīng)體征,(2),共同的體征是中等量 - 大量胸腔積液,(3),惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的體征,如淺表淋巴結(jié)腫大,等。惡性胸腔積液的一個(gè)重要特點(diǎn)是胸水生長(zhǎng)迅速難以控制,抽液后不久又迅速增多,患者體質(zhì)逐漸惡化。

根據(jù)我們的體會(huì)提出以下幾點(diǎn)作為惡性胸腔積液的診斷線索:①年齡大于 40 歲。 ②無(wú)發(fā)熱或僅有低熱。 ③頑固性胸痛。 胸腔積液量增多后胸痛不見(jiàn)減輕反而加重。 ④胸水生長(zhǎng)速度快,數(shù)量大,不易消退,抗炎、抗結(jié)核治療及抽水后胸水不見(jiàn)減少、或短時(shí)間內(nèi)減少,不久又迅速增多。 ⑤血性胸水,或初起為草黃色后轉(zhuǎn)為血性胸水。 但是需要注意胸水中紅細(xì)胞只要達(dá)到 5000 - 10000 / mm3,即可以使胸水變紅。 胸膜腔穿刺時(shí)只要有 1mL 血液混入到 500mL
胸水中胸水即可變紅。 ⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陰性或弱陽(yáng)性。 ⑦胸水中葡萄糖濃度 600mg / dL,胸水中LDH 升高而蛋白正常。

惡性胸水的特殊檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查:1 胸水的外觀及細(xì)胞計(jì)數(shù):惡性胸腔積液呈血性胸水的占 50% - 85% ,或者初起為草黃色后轉(zhuǎn)為血性。 如胸水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù) > 100 × 109 / L 者多為惡性胸腔積液。 惡性胸腔積液中有核細(xì)胞數(shù)目相對(duì)
較少,以淋巴細(xì)胞為主,通常 50% 以上為小的成熟的淋巴細(xì)胞。 如果以中性粒細(xì)胞為主,多不考慮惡性胸腔積液。

2 胸水細(xì)胞學(xué)病理檢查:多次送檢,特別是將胸水進(jìn)行離心沉淀后送檢可提高陽(yáng)性率。

3 胸水腫瘤標(biāo)記物檢查:以 CEA 最為有用。

4 纖維支氣管鏡檢查:由于引起惡性胸腔積液中的肺癌多為腺癌,故纖維支氣管鏡檢查對(duì)于鑒別良惡性胸水的價(jià)值較小。

5 活體組織檢查:①淋巴結(jié)活檢,包括鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)和前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)。 ②胸膜活檢:這是鑒別良、惡性胸腔積液的重要手段,如果臨床上高度懷疑為惡性胸腔積液經(jīng)過(guò) 3 次以上胸水病理學(xué)檢查仍不能確診者,應(yīng)盡早進(jìn)行胸膜活檢,據(jù)報(bào)告其陽(yáng)性率多在 60% - 70% 之間。 需要注意的是由于腫瘤多常常先侵犯臟層胸膜,即使發(fā)生壁層胸膜轉(zhuǎn)移也常常呈局限性分布,而胸膜活檢通常是一種盲目取材,很難一次即取到腫瘤部位,所以提倡多部位、多次活檢,以提高陽(yáng)性率。 ③胸腔鏡檢查:可在直視下清楚的觀察病變部位、范圍、形態(tài),并可以準(zhǔn)確取材進(jìn)行病理學(xué)檢查,必要時(shí)同時(shí)做肺活檢。 ④開(kāi)胸肺活檢,這是疑難惡性胸腔積液診斷中最后的確診手段。

(4) 結(jié)締組織病引起的胸腔積液:某些結(jié)締組織病常常引起胸腔積液,常見(jiàn)的引起胸腔積液的結(jié)締組織病有以下幾種:

① 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,約 5% 的患者發(fā)生胸膜炎,多發(fā)生于男性,年齡在 60 歲以上。 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史 10 年以上者發(fā)生胸膜炎時(shí)可出現(xiàn)胸痛,部分患者有發(fā)熱。 少數(shù)患者可無(wú)任何癥狀,僅在常規(guī) X 線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液。 典型的 X 線胸片表現(xiàn)為小到中量的單側(cè)胸腔積液,偶有雙側(cè)胸腔積液或大量胸腔積液。 約有 1 / 3 的類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎患者同時(shí)有肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)病變。 這類(lèi)患者胸腔積液多為滲出性,典型者 LDH 升高多大于 1000IU / L,70% 病例胸水中葡萄糖含量 < 40mg / dL,40% 以上病例葡萄糖< 10mg / dL,甚至等于 0,pH < 7. 2,胸水中 ADA 可升高,需要與結(jié)核性胸膜炎鑒別。 胸水中類(lèi)風(fēng)濕因子≥1:320 或≥血清類(lèi)風(fēng)濕因子水平強(qiáng)烈提示類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷。 胸水中補(bǔ)體 C4 升高有助于診斷。 必要時(shí)可行胸腔鏡檢查。

② 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于女性,約有 5% 的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)胸膜炎性胸痛或胸腔積液。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可發(fā)生于任何年齡,5% - 10%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡以胸膜炎作為首發(fā)表現(xiàn),最常見(jiàn)的癥狀胸膜炎性胸痛,其次還有呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱,其胸膜炎多在關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛之后發(fā)生。 胸腔積液多為雙側(cè)、少量到中等量,極少數(shù)情況下為大量胸腔積液,甚至引起縱隔移位。 胸液為滲出液,LDH升高,但不超過(guò) 500 / L,細(xì)胞以多形核白細(xì)胞和單個(gè)核白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì),胸液 pH 多大于 7. 30,葡萄糖含量多 > 60mg / dL。 胸水中出現(xiàn)狼瘡細(xì)胞對(duì)診斷有幫助,此外,胸水中 ANA > 1 ∶ 160,或胸液 ANA / 血清ANA > 1． 0 也可作為診斷依據(jù)。

③此外,系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎 / 皮肌炎、干燥綜合征等也可發(fā)生胸腔積液。可以引起胸腔積液的疾病還有一些比較少見(jiàn),甚至是罕見(jiàn)的疾病,限于篇幅不可能一一介紹,大家可以查閱相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

最后將胸腔積液診斷流程概括為下圖:

文獻(xiàn)來(lái)自臨床肺科雜志 2017 年 8 月 第 22 卷第 8 期