在正常情況下，漿膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用（胸膜液：＜30ml； 腹膜液：＜100ml；心包膜液：20-50ml）。若有多量液體貯留，形成積液，即為病理變化。這些積液因部位不同而分別稱為胸膜積液(胸水)、腹膜積液(腹水)、心包積液等。臨床上分為漏出液和滲出液兩類，漏出液為非炎癥所致，滲出液為炎癥、腫瘤所致。

一、胸腔積液--滲出液與漏出液的鑒別：

1.外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016——1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重＞1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。

2.細(xì)胞

正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時，胸液中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×109/L時應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤診為腫瘤細(xì)胞。非結(jié)核性胸液中間細(xì)胞超過5％，結(jié)核性胸液中常低于1％。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上，且易找到狼瘡細(xì)胞。

3.pH

結(jié)核性胸液pH常＜7.30；pH＜7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＜7.30；若pH＜7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。

4.病原體

胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

5.蛋白質(zhì)

滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（＜30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。

癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值＞15——15μg/L或胸液/血清CEA＞1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。

6.類脂

乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（＞4.52mmol/L），呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時。“乳糜樣”或膽固醇性胸液（膽固醇＞2.59mmol/L），與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。

7.萄糖

正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。

8.酶

胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH＞?00U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。

胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。

9.免疫學(xué)檢查

隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展，胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及今后開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。

結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90％，且以T4（CD+4）為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。

10.胸膜活檢

經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。

11. 超聲檢查

可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

二、鑒別要點(diǎn)

      1.滲出液:①蛋白含bai量高;②細(xì)胞成分多du;③渾濁,易凝zhi固;④密dao度高;⑤見于炎癥。

      2.漏出液:①蛋zhuan白含量低;②細(xì)胞shu成分少;③清亮透明,不易凝固;④密度低;⑤見于血液循環(huán)障礙。

       漏出液病因比較單純，多見于慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭以及肝硬化等，根據(jù)病史一般能確定胸液的病因。而滲出液的病因較為復(fù)雜，結(jié)核感染、細(xì)菌感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞、寄生蟲感染等都可導(dǎo)致，鑒別診斷比較復(fù)雜，但是各種疾病引起的胸腔積液也有各自的特征，下述的檢查有助于明確診斷。

三、漿膜腔液顏色<正常參考值> 淡黃色或草綠色，出現(xiàn)下列性狀改變與對應(yīng)的可能原因：

1.紅色血性：常見于急性結(jié)核性胸、腹膜炎，出血性疾病，惡性腫瘤，穿刺損傷等。

2.黃色膿性或膿血性：常見于化膿性細(xì)菌感染如葡萄球菌性肺炎合并膿胸時。

3.乳白色：常見于絲蟲病、淋巴結(jié)結(jié)核及腫瘤、腎病變、肝硬化、腹膜癌等。

4.綠色：見于銅綠假單胞菌感染。

5.黑色：提示胸膜曲霉菌感染。

6.粘稠樣積液：提示惡性間皮瘤。

7.含"碎屑"樣積液：常見類風(fēng)濕性病變。

8.混濁性積液：見于結(jié)核性胸、腹膜炎，闌尾炎穿孔，腸梗阻等引起的腹膜炎等。

3、漿膜腔液透明度<臨床意義> 漏出液清晰或微混，滲出液多混濁。

4、漿膜腔液比重<臨床意義> 小于1.018為漏出液；大于1.018為滲出液。

5、槳膜腔液pH測定<臨床意義> 漿膜腔積液pH測定有助于鑒別良性積液或惡性積液。惡性積液pH多＞7.4，而化膿性積液則多＜7.2。

6、漿膜腔液細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類<臨床意義>

     A.漏出液細(xì)胞較少，常＜0.1×109/L，以淋巴細(xì)胞為主，并有少量間皮細(xì)胞。

     B.滲出液細(xì)胞較多，常＞0.5×109/L，各種細(xì)胞增高見于：

(1)中性分葉核粒細(xì)胞增多：常見于化膿性滲出液，結(jié)核性漿膜炎早期亦可見中性粒細(xì)胞增多。

(2)淋巴細(xì)胞增多：主要提示慢性疾病，如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤等滲出液。慢性淋巴細(xì)胞性白血病如乳糜性積液時，也可見淋巴細(xì)胞增多。

(3)嗜酸性粒細(xì)胞增多：常見于變態(tài)反應(yīng)和寄生蟲病所致的滲出液。多次穿刺刺激、人工氣胸、膿胸、手術(shù)后積液、肺梗塞、充血性心力衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、何杰金病、間皮瘤等，均可見嗜酸性粒細(xì)胞在積液中增多。

(4)組織細(xì)胞增多：在炎癥情況下，除可出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞外，常伴有組織細(xì)胞。

(5)間皮細(xì)胞增多：表示漿膜刺激或受損，在腫瘤性積液時常見明顯增多。

7、漿膜腔液細(xì)胞學(xué)檢查<臨床意義> 在胸腹水中檢查腫瘤細(xì)胞，對診斷胸、腹腔腫瘤十分必要，其敏感度和特異性均達(dá)90%。肺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌以及原發(fā)性間皮細(xì)胞瘤、間皮細(xì)胞肉瘤等發(fā)生轉(zhuǎn)移時，均可在漿膜腔積液中找到其有關(guān)的腫瘤細(xì)胞。

8、漿膜腔液蛋白質(zhì)測定<臨床意義>

      A.漏出液蛋白定性(李凡它試驗(yàn))陰性，定量＜25g/L，常由心功能不全、腎病、肝硬化腹水引起。

      B.滲出液蛋白定性陽性，定量＞40g/L，常見于化膿性、結(jié)核性疾患，惡性腫瘤，肝靜脈血栓形成綜合征等。

9、漿膜腔液葡萄糖測定<臨床意義> 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似，而滲出液中葡萄糖含量低于血糖。如積液中葡萄糖含量低于3.63mmol/L，或積液中含量同血中含量的比值＜0.5，常見于風(fēng)濕性積液、積膿、惡性腫瘤性積液、結(jié)核性積液、狼瘡性積液或食管破裂等。

10、漿膜腔液乳酸脫氫酶(LDH)活性測定<臨床意義>

     A.LDH檢測主要用于滲出液和漏出液的鑒別。當(dāng)漿膜腔積液中LDH與血清LDH之比值≥0.6時，多為滲出液；反之則為漏出液。

     B.當(dāng)胸水或腹水中LDH與血清LDH比值＞1時，對胸、腹膜惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌的診斷有一定意義。

11、漿膜腔液腺苷酸脫氨酶(ADA)活性測定< 臨床意義> ADA活性測定對結(jié)核性積液與惡性腫瘤性積液的區(qū)別有重要參考價值。在結(jié)核性漿膜腔積液、風(fēng)濕性積液或積膿時，ADA活性明顯增高(常＞50U/L)；在惡性腫瘤性積液、狼瘡性積液。以及由肝炎、肝硬化所致的積液時，其ADA活性僅輕度增高(常＜50U/L＝或正常。

12、漿膜腔液溶菌酶檢測<臨床意義>結(jié)核性胸水患者胸水溶菌酶的含量同血清溶菌酶含量的比值常＞1.0，而惡性胸水患者此比值皆＜1.0，故對二者的鑒別診斷有一定意義。

13、漿膜腔液鐵蛋白(IBP)測定<臨床意義>胸腔積液中IBP可作為腫瘤性積液與結(jié)核性胸膜炎性積液的鑒別診斷指標(biāo)，若胸水中IBP＞1500ng/ml，則為腫瘤性積液的可能性較大。