老年高尿酸血癥的現(xiàn)代治療--證據(jù)與展望

專家論述腎臟病變  來(lái)源:國(guó)際糖尿病

內(nèi)容概要：尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。人體嘌呤來(lái)源有兩種，內(nèi)源性為自身合成或核酸降解(大約600 mg／d)，約占體內(nèi)總尿酸量的80％；外源性為攝入嘌呤飲食(大約100 mg／d)，約占體內(nèi)總尿酸量的20％。

作者: 李強(qiáng) 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科主任、糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)

　　尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。人體嘌呤來(lái)源有兩種，內(nèi)源性為自身合成或核酸降解(大約600 mg/d)，約占體內(nèi)總尿酸量的80％；外源性為攝入嘌呤飲食(大約100mg/d)，約占體內(nèi)總尿酸量的20％。正常狀態(tài)下，體內(nèi)尿酸池為1200 mg，每天產(chǎn)生尿酸約750 mg，排出約800～1 000mg，30％從腸道和膽道排泄，70％經(jīng)腎臟排泄。正常情況下，人體每天尿酸的產(chǎn)生和排泄基本上保持動(dòng)態(tài)平衡，凡是影響血尿酸生成和(或)排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加。

　　國(guó)際上將HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為男性血尿酸水平>420 u mol/L(7mg/dl)，女性>357 u mol/L(6mq/dl)，無(wú)痛風(fēng)發(fā)作的HUA稱為無(wú)癥狀HUA。老年人HUA的比例明顯高于非老年人，并隨年齡的增長(zhǎng)其比例逐漸上升。分型診斷有助于發(fā)現(xiàn)HUA的病因，通常讓HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平，計(jì)算尿酸排泄、尿酸清除率，可以用根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA進(jìn)行分型：>10％為尿酸生成過(guò)多型，<5％為尿酸排泄不良型，5％～10％之間為混合型。

　　無(wú)癥狀HUA的治療包括改善生活方式、積極控制與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物、堿化尿液，降低血尿酸的藥物包括增加尿酸排泄的藥物、抑制尿酸合成藥物、輔助降尿酸藥、中藥。老年人HUA常伴發(fā)代謝異常和腎功能不全等，在用藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)考慮。增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等，其中苯溴馬隆的作用機(jī)制是抑制近曲腎小管細(xì)胞頂側(cè)刷狀緣尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(U1)，即抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，從而降低血中尿酸濃度，因此苯溴馬隆是強(qiáng)效的促進(jìn)尿酸排泄藥。抑制尿酸合成藥物為別嘌呤醇。輔助降尿酸藥中氫沙坦用于高血壓伴有高尿酸血癥患者，非諾貝特用于高甘油三酯血癥伴有高尿酸血癥患者。新型降血尿酸藥物包括非布索坦、培戈洛酶、奧昔嘌醇、生物合成的尿酸氧化酶如重組黃曲霉菌尿酸氧化酶和聚乙二醇化重組尿酸氧化酶等。降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成，血尿酸應(yīng)<357u mol/L(6 mg/dl)。

　　老年糖尿病的胰島素治療

　　楊立勇 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)

　　老年糖尿病是一個(gè)特殊的群體，異質(zhì)性較大，且由于病程往往已經(jīng)遷延多年，部分患者β細(xì)胞功能衰退已進(jìn)入晚期或終末期，需要使用腠島素治療。老年糖尿病人應(yīng)用胰島素指征主要為：①飲食療法和口服降糖藥不能控制血糖或不宜應(yīng)用口服降糖藥者；②酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)者；③合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應(yīng)激情況者；④1型糖尿病人，其中包括老年LADA患者。

　　老年糖尿病人使用胰島素需要注意以下幾點(diǎn)：1)由于自我照護(hù)能力減退，依從性較差，需要加強(qiáng)教育與管理力度，避免濫用或遺漏注射胰島素，甚至隨意停用胰島素。2)胰島素使用最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為低血糖，這在老年糖尿病中尤為常見(jiàn)，此因老年人對(duì)低血糖耐受性差，同時(shí)病程較長(zhǎng)的老年糖尿病患者，自主神經(jīng)功能障礙加重，低血糖尤其是無(wú)癥狀低血糖的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)。3)糖尿病能加重老年人的認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而進(jìn)一步降低老年糖尿病患者的自我管理能力，需要積極進(jìn)行良眭干預(yù)，并在胰島素治療中加強(qiáng)照護(hù)。4)老年人可因生理性和病理性的因素，使機(jī)體對(duì)胰島素的代謝和處理能力減弱，如伴有腎功能減退者，因此老年人在使用中長(zhǎng)效胰島素時(shí)尤其要注意胰島素的降解障礙和蓄積問(wèn)題，避免誘發(fā)低血糖；5)老年糖尿病患者采用胰島素強(qiáng)化治療方案應(yīng)慎重，使用胰島素治療時(shí)的血糖控制目標(biāo)宜相對(duì)寬松，并應(yīng)注意個(gè)體化，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖及其相關(guān)的心血管事件和死亡。6)使用胰島素的老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)或外出時(shí)宜隨身攜帶救助卡，寫明疾病及必要的個(gè)人信息，以便在出現(xiàn)意外時(shí)盡快獲得相應(yīng)的救助。