定期測量血壓是早發(fā)現(xiàn)高血壓的最有效、最簡便的方法。高血壓一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早治療，以避免或最大限度減少對心、腦、腎等器官的損害。

    第一節(jié)體檢

    一、初次體檢項目

    高血壓體檢的初次體檢應(yīng)盡可能包括以下內(nèi)容：

    （1）血壓。兩側(cè)血壓對比核實，取較高側(cè)的數(shù)值。如果兩側(cè)血壓的差值大于20毫米汞柱，較低的一側(cè)有可能是肱動脈以上的大血管特別是鎖骨下動脈發(fā)生了狹窄，狹窄的原因最常見的是動脈粥樣硬化、阻塞等。

    （2）身高、體重及腰圍。肥胖（尤其是向心性肥胖）是高血壓病的重要危險因素。

    （3）用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動脈的變化可以反映高血壓外周小動脈的病變程度，外周小動脈硬化程度越重、心臟的負荷越重。

    （4）有無頸部血管雜音、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大、腹部血管雜音及腫塊、周圍動脈搏動等，以排除繼發(fā)性高血壓。

    （5）心肺檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，了解有無高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥。

    二、常規(guī)體檢項目

    高血壓患者在就診時，往往被要求做一些常規(guī)檢查，目的是鑒別高血壓類型、明確高血壓病情嚴重程度、明確是否存在并發(fā)癥。高血壓常規(guī)檢查項目有：

    （1）血液檢查

    主要是化驗血常規(guī)、血脂、血糖等。若血檢發(fā)現(xiàn)紅細胞、血紅蛋白增高、血粘度增加，則提示患者須采取對策，以減少血栓形成的危險性；檢測血糖和糖耐量試驗，若發(fā)現(xiàn)血糖持續(xù)升高，就應(yīng)警惕是否有并發(fā)糖尿病的可能；查血脂時若發(fā)現(xiàn)血膽固醇及甘油三酯異常增高，則可能與冠心病有關(guān)。

    （2）尿液檢查

    進行尿常規(guī)檢查，主要檢查尿液中是否出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細胞、管型等，通過尿液檢測早發(fā)現(xiàn)腎功能有無異常，以便及時治療。

    （3）腎功能檢查

    一般輕、中度高血壓病早期不出現(xiàn)腎損害，如果長期得不到控制，會出現(xiàn)腎小動脈硬化，繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)腎功能不全。所以，高血壓病人要定期檢查尿素氮、肌酐、尿酸等情況，了解腎功能受損程度。

    （4）心電圖檢查

    高血壓病人如果血壓得不到控制并持續(xù)升高，會進一步影響心臟功能，如冠狀動脈狹窄、心肌缺血等，但這些心臟病變化早期自覺癥狀并不明顯，所以要定期做心電圖檢查。

    （5）超聲動態(tài)血壓監(jiān)測

    該檢查能24小時連續(xù)記錄病人的血壓變化情況及降壓藥的峰值效應(yīng)等動態(tài)數(shù)據(jù)，及時了解高血壓對心臟的影響，以便做出正確的診斷。

    （6）眼底檢查

    早期患者做眼底檢查，一般多發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管小動脈有痙攣性收縮，重者可見到血管反光增強及動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，血管硬化可呈銀絲狀。病程長者眼底血管會有出血滲出及視*水腫等表現(xiàn)。

    三、心電圖與超聲波體檢

    前面已經(jīng)說過，高血壓患者應(yīng)定期做心電圖與超聲波體檢，以下分別作詳細介紹：

    （1）心電圖

    高血壓患者定期做心電圖，可以很好地了解自己心臟的情況，而且心電圖又是一項快、準、便、廉的檢查手段。

    如果高血壓患者的血壓長期得不到控制，就會使心臟負荷增加，久而久之，心肌就會肥大，耗氧量會隨之增多，從而產(chǎn)生心肌勞損，尤其是當(dāng)左心室壁肥厚而心室腔尚未擴張時，通過體格檢查及線檢查不易確診時，心電圖卻會出現(xiàn)種種異常圖形，反映出這種變化，因此通過心電圖的改變，便能診斷出心臟病的性質(zhì)和程度，而心臟的異常改變，又可折射出患者血壓的狀況，對診斷與治療提供有利的依據(jù)。

    （2）超聲波

    目前認為，和*線檢查、心電圖比較，超聲心動圖是診斷左心室肥厚最敏感、可靠的手段。

    可在二維超聲定位基礎(chǔ)上記錄型超聲曲線或直接從二維圖進行測量，室間隔和（或）心室后壁厚度＞13mm者為左室肥厚。

    患高血壓病時，左心室肥大多是對稱性的，但有1/3左右以室間隔肥厚為主，室間隔肥厚常上端先出現(xiàn)，提示高血壓時最先影響左室流出道。

    超聲心動圖尚可觀察其他心臟腔室、瓣膜和主動脈根部的情況并可作心功能檢測。

    左室肥厚早期雖然心臟的整體功能如心排血量、左室射血分數(shù)仍屬正常，但已有左室收縮期和舒張期順應(yīng)性的減退，如心肌收縮最大速率下降，等容舒張期延長、二尖瓣開放延遲等。在出現(xiàn)左心衰竭后，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)左室、左房心腔擴大，左室壁收縮活動減弱。

    四、基因檢測法與眼底檢測法

    基因檢測法與眼底檢測法，是檢查及診斷高血壓的兩種非常簡便的方法：

    （1）基因檢測法

    一般來說，大約有50%的早期高血壓病人可以完全沒有任何癥狀，因此具有危險性。而且一個人一旦確診為高血壓病就要終生堅持治療，控制血壓，避免發(fā)生中風(fēng)、心肌梗塞等嚴重并發(fā)癥。這給患者造成很大痛苦，給其家庭造成一定的負擔(dān)。而大量臨床資料顯示，高血壓與遺傳密切相關(guān)，通過對高血壓病風(fēng)險基因的檢測，可以幫檢測者了解自己患高血壓病的風(fēng)險，提前做好預(yù)防，并輔助積極的措施以避免患?。粠椭呀?jīng)患高血壓病的人，確定發(fā)病原因是否由基因異常引起，并能幫助后代預(yù)測患病風(fēng)險而加以預(yù)防。

    專家認為，以下人群尤其要作基因檢測：

    ①有高血壓癥狀（或病史）的人；

    ②有高血壓病家族史的人；

    ③30歲以上，有高鹽飲食習(xí)慣者；

    ④工作壓力大，情緒易波動者；

    ⑤有血脂異常或糖尿病病史或家族史者。

    （2）眼底檢測法

    對高血壓病人，內(nèi)科醫(yī)生除了做些必要的檢查和用藥外，還叮囑他定期到眼科醫(yī)生那兒去做眼底檢查。這是因為眼底血管硬化的程度能對高血壓病的診斷、治療、預(yù)后提供有力的依據(jù)。高血壓病變可直接引起腦、心、腎及眼底血管改變。眼底血管和腦、心、腎的血管是同等級的，任何使血管硬化的損害，都可能出現(xiàn)在視網(wǎng)膜血管上，因此，眼底血管的變化基本上可以反映腦、心、腎血管系統(tǒng)的改變。

    目前，國內(nèi)根據(jù)眼底血管改變把高血壓病動脈硬化分為Ⅳ級。

    Ⅰ級：又稱視網(wǎng)膜動脈痙攣期。眼底可見部分小動脈分枝或動脈段痙攣，動靜比例（正常2：3）可成1：2或1：3。經(jīng)休息或治療后，血壓下降，血管痙攣可緩解或消失。

    Ⅱ級：又稱視網(wǎng)膜動脈硬化期。可見動脈中央光反射增強、增寬，甚至可發(fā)展到銅絲狀，血管壁旁有白鞘。動靜脈交叉處出現(xiàn)壓跡現(xiàn)象，表現(xiàn)在交叉兩旁的靜脈隱蔽、偏位、變細、變尖，幾乎中斷等改變。

    Ⅲ級：又稱視網(wǎng)膜病變期。除Ⅱ組的改變外，還可見視網(wǎng)膜出血、滲出，視力明顯下降。

    Ⅳ級：又稱視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變期。除Ⅲ級病變外，還出現(xiàn)視*水腫，提示病情嚴重，預(yù)后不良。

    五、動態(tài)血壓檢測法

    平時測量血壓時，使用的是水銀柱式血壓計或電子血壓計，但只能測出某時某刻的血壓，醫(yī)學(xué)上稱之為偶測血壓。以數(shù)字方式儲存信號或數(shù)據(jù)的袖帶式血壓儀，連續(xù)監(jiān)測24小時的血壓，醫(yī)學(xué)上稱為動態(tài)血壓。

    動態(tài)血壓是檢測一個人在24小時內(nèi)，每間隔一定時間的血壓值。動態(tài)血壓包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率以及它們的最高值和最低值，國內(nèi)一般采用大于140/90mmHg為高血壓診斷標(biāo)準。

    臨床研究表明，高血壓患者的收縮壓（高壓）在凌晨1～3時達到一天中的最低值，早晨6～8時出現(xiàn)一天中的第一個高值，舒張壓（低壓）的變化與收縮壓相同。多數(shù)高血壓患者上午和下午血壓較高，而午睡及夜晚睡眠時血壓較低，即白晝血壓較高，夜晚血壓較低。

    因此，動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)是唯一能夠提供患者24小時血壓變化的檢測方法。特別是夜晚血壓增高，是高血壓病人發(fā)生心腦血管意外的危險因素，通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，能夠及時發(fā)現(xiàn)血壓異常變化并能及時得到治療?？蓞^(qū)分繼發(fā)性高血壓或特殊類型高血壓，血壓正常者和原發(fā)性高血壓患者均有睡眠中血壓下降的規(guī)律，而部分繼發(fā)性高血壓患者或特殊類型高血壓患者無睡眠中血壓下降的規(guī)律。所以，對臨床懷疑有繼發(fā)高血壓患者可做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，或夜間血壓下降不明顯者應(yīng)想到與繼發(fā)性高血壓相聯(lián)系。

    動態(tài)血壓記錄儀分袖帶式和指套式兩類。

    袖帶式動態(tài)血壓記錄儀由換能器、微型記錄盒、回收系統(tǒng)組成。可定時給袖帶充氣，測量肱動脈血壓，并自動存儲數(shù)據(jù)，一天最多可存儲200多個血壓值，然后在全機回收系統(tǒng)分析打印出血壓值。這類儀器的主要缺點是袖帶頻繁地充氣和放氣，晚間影響病人休息。此外，肢體活動可能干擾測量，使測量結(jié)果不準。

    第二類是指套式動態(tài)血壓記錄儀。有的在指套上安裝一個壓力傳感器，測量左手指的動脈血壓。用這種血壓儀測量時，雖然不影響休息與也可以在立位時測量血壓，但是手指活動較多，可能會使血壓有較多誤差。另一種指套式動態(tài)血壓儀是測量脈搏傳導(dǎo)時間，輸入電腦計算出收縮壓、舒張壓和平均壓，它不受體位和肢體活動的影響，測量時病人無感覺，因此也不影響病人休息，每天可測量2000次以上，所以，這種血壓計測得的一系列血壓，可以真正反映病人日常活動時的血壓變化情況。

    第二節(jié)臨床診斷

    一、高血壓的診斷原則

    《世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）高血壓治療指南》將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

    血壓是一種臨床表現(xiàn)，受著環(huán)境、情緒、藥物、體位等多方面因素影響而上下波動，因此確定血壓增高，應(yīng)當(dāng)盡量減輕或排除上述因素的干擾，非同日3次靜息血壓（靜坐5～15分鐘）測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg則可診斷為高血壓。血壓的測量對高血壓病診斷非常重要。

    此外，高血壓的診斷還應(yīng)包括以下內(nèi)容：

    （1）確診高血壓，即是否血壓確實高于正常；

    （2）除外癥狀性高血壓；

    （3）高血壓分期、分級；

    （4）重要臟器心、腦、腎功能估計；

    （5）有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。

    二、診斷標(biāo)準與分級

    世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）高血壓治療指南中制訂了18歲以上者高血壓診斷標(biāo)準和分級。

    血壓水平的定義和分類

    類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

    理想血壓＜120＜80

    正常血壓＜*＜85

    正常高值*～13985～*

    1級高血壓（輕度）140～15990～99

    2級高血壓（中度）160～～109

    3級高血壓（重度）≥180≥110

    單純收縮性高血壓≥140＜90

    三、高血壓臨床評估項目

    一旦確診為高血壓患者，首先必須進行臨床評估，因為并不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險都相同，按照危險分層決定治療方案的思想是高血壓治療的最新觀點和核心思想之一。繼發(fā)性高血壓必須針對原發(fā)疾病進行有效治療，才能收到滿意的降壓效果。此外，不同的抗高血壓藥物有不同的禁忌證和適應(yīng)證。高血壓的臨床評估就是要為確定高血壓的病因、潛在的危險及適宜的治療措施等采集資料并做出決定。

    概括而言，高血壓臨床評估項目有：

    （1）確定血壓水平及其他心血管病危險因素；

    （2）判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）；

    （3）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。

    高血壓臨床評估的目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。所需信息來自患者的家族史、病史、體格檢查及實驗室檢查。

    此外，要對高血壓患者進行危險分層：

    其他心血管疾病危險因素和相關(guān)疾病高血壓級別

    1級2級3級

    I低危中危高危

    II中危中危很高危

    III高危高危很高危

    IV很高危很高危很高危

    I：無其他心血管疾病危險因素。

    II：1～2個心血管疾病危險因素。

    III：≥3個心血管疾病危險因素或靶器官損害。

    IV：并存相關(guān)疾?。òㄌ悄虿。?。

    根據(jù)以上評估和危險分層，確定處理方案。

    低度危險組：1級高血壓，無心血管疾病危險因素者，治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。

    中度危險組：1級高血壓伴1～2個危險因素，或2級高血壓不伴或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，應(yīng)給予藥物治療。

    高度危險組：1～2級高血壓伴至少3個危險因素者，必須進行藥物治療。

    極高危險組：3級高血壓或1～2級高血壓伴靶器官損害及相關(guān)臨床疾?。òㄌ悄虿。┱?，必須盡快強化治療。