身體周刊記者 許珈

       84歲的老人要動手術(shù)，曾經(jīng)心臟搭過橋、有房顫、七次腦?！@樣的手術(shù)做還是不做？對于缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者及其家屬，面對這樣的“生死抉擇”，如果能有一張檢查單，告訴他們手術(shù)的危險(xiǎn)性到底是60%還是10%，決策便有了依據(jù)，也有利于術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)開展和術(shù)后恢復(fù)。

       手術(shù)一向是腫瘤治療手段中的首選，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有40%的腫瘤患者因各種原因失去及時(shí)手術(shù)的機(jī)會。近日，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在全國率先嘗試開設(shè)“術(shù)前評估門診”，通過評估、調(diào)整、干預(yù)，部分原先不適合手術(shù)的病人經(jīng)身心狀況調(diào)整后轉(zhuǎn)變至適合手術(shù)的狀態(tài)，同時(shí)一些風(fēng)險(xiǎn)太高的病人可以選擇不做手術(shù)，省下了住院費(fèi)并及時(shí)獲得其他治療。

整個(gè)手術(shù)期的安全

       目前，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院“術(shù)前評估門診”由腫瘤醫(yī)院ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）主任朱彪教授領(lǐng)銜，每周二上午給術(shù)前那些被認(rèn)定為“高?！钡幕颊哌M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)值評估。

       “腫瘤醫(yī)院作為?？漆t(yī)院，在?？品矫娴奶剿鞅容^多，但內(nèi)科方面的實(shí)力還是不能和綜合性醫(yī)院比。為了確保手術(shù)病人安全以及防止一些由于內(nèi)科問題影響到病人的手術(shù)效果，導(dǎo)致矛盾、糾紛，我們試圖開設(shè)了術(shù)前評估這樣一個(gè)門診?！睆?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長郭小毛說。他希望這樣一個(gè)門診形式，為有高危高齡因素的手術(shù)以及大型手術(shù)（比如多科室合作的手術(shù)），提供一定的風(fēng)險(xiǎn)量化指標(biāo)，確保手術(shù)以及術(shù)后的安全。

       腫瘤醫(yī)院ICU主任朱彪解釋，術(shù)前評估這個(gè)概念在20多年前的美國就游走在多學(xué)科之間。作為一個(gè)新的學(xué)科，它不像醫(yī)學(xué)院的現(xiàn)有專業(yè)細(xì)分，不同于臨床醫(yī)學(xué)系、心內(nèi)科、心外科等單個(gè)學(xué)科，而是在各個(gè)學(xué)科中游走。它既有別于內(nèi)科，又有別于外科，相當(dāng)于在外科和內(nèi)科之間搭了個(gè)橋。

       “比如，一個(gè)病人有肺部感染，是不是可以晚幾天做。外科醫(yī)生關(guān)注的是，病人開刀采取什么措施，什么方法。至于這個(gè)手術(shù)前的一些病是否會影響手術(shù)結(jié)果，他可能不知道或者不夠重視。”朱彪說，術(shù)前評估的目的就是讓患有內(nèi)科疾病的病人更好地接受外科手術(shù)。

       為何由ICU的醫(yī)生來做術(shù)前評估？郭小毛解釋，要準(zhǔn)確評估患者做手術(shù)時(shí)有多少風(fēng)險(xiǎn)，需要綜合性的內(nèi)科知識、麻醉科知識，ICU的醫(yī)生會比較適合。

       通常，大部分ICU醫(yī)生都是麻醉科出身，因?yàn)镮CU需要插管等操作性動作，麻醉醫(yī)生相對比較在行。同時(shí)，因?yàn)槁樽硇枰紤]到全身的情況，所以麻醉科醫(yī)生的知識面會更廣。心內(nèi)科、消化內(nèi)科等內(nèi)科醫(yī)生一般更關(guān)注自身領(lǐng)域內(nèi)的知識，對操作型的東西了解不多，因此也很少會做ICU。

       “有膽量開術(shù)前評估門診的醫(yī)生，必須有豐富的經(jīng)驗(yàn)，這是要擔(dān)責(zé)任的。”郭小毛說。

       當(dāng)術(shù)前評估門診常規(guī)化之后，患者可能會增多，到時(shí)候，僅靠ICU醫(yī)生可能力不從心。郭小毛表示，之后麻醉科醫(yī)生也會逐漸參與術(shù)前的評估工作。未來，術(shù)前評估門診與別的學(xué)科合作，將是發(fā)展必不可少的一步。

       另外，腫瘤醫(yī)院的ICU和綜合醫(yī)院的相比有些不同，腫瘤醫(yī)院的內(nèi)科概念主要是做放療和化療或其他治療，這里的病人一般不會進(jìn)入ICU。而在ICU病房，主要是一些術(shù)后的病人在那邊度過術(shù)后危險(xiǎn)期，他們也是術(shù)前評估的對象。

       朱彪解釋，術(shù)前評估的范圍是很寬泛的，不只有手術(shù)前為病人評估風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的身體素質(zhì)，也包括手術(shù)后如何讓患者更好地恢復(fù)。

       “病人來到我們醫(yī)院，不單只是讓他們完成一個(gè)手術(shù)，圍手術(shù)期安全是我們所追求的目標(biāo)。所謂圍手術(shù)期，就是指手術(shù)患者從入院，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直至基本康復(fù)出院的全過程。而這個(gè)全過程，其實(shí)就包含在術(shù)前評估這個(gè)概念里?！敝毂胝f。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的單子

       “病人在未住院之前就可以進(jìn)行術(shù)前評估，比進(jìn)了醫(yī)院之后，才發(fā)現(xiàn)不能動手術(shù)來得好?！惫∶寡浴?/p>

       現(xiàn)在很多患者都是在住院之后，才發(fā)現(xiàn)不能動手術(shù)。這種情況，不僅占床位，耽誤其他病人的時(shí)間，同時(shí)也影響病人的心情，還多花住院費(fèi)。如果能在住院前就把評估做好，風(fēng)險(xiǎn)太高的病人可以選擇不做手術(shù)，或者有些病人可以設(shè)法提高身體素質(zhì)，及時(shí)為手術(shù)做好準(zhǔn)備，也能讓手術(shù)更好地展開。

       對于醫(yī)院而言，能夠在手術(shù)前就做好評估，也能加快手術(shù)室的周轉(zhuǎn)，充分利用資源。曾經(jīng)，腫瘤醫(yī)院還未建那么多樓的時(shí)候，每天也有100多臺手術(shù)，如今樓多了，手術(shù)室多了，但手術(shù)量依然維持在這個(gè)數(shù)字。之所以沒有增加手術(shù)，一部分原因也與術(shù)前評估做得不仔細(xì)有關(guān)。

       郭小毛直言，外科醫(yī)生開刀，就想著怎么把腫瘤切除，或者能不能切除，而對患者全身狀況不夠關(guān)注，這就導(dǎo)致手術(shù)可能因一些內(nèi)科方面的問題變得困難。如果能把術(shù)前評估做好，今后就可以推行手術(shù)預(yù)約制。患者可以先到術(shù)前評估門診，把該做的檢查做完，今天預(yù)約手術(shù)住進(jìn)醫(yī)院，明天就可以動手術(shù)。這么一來，患者術(shù)前等待的時(shí)間就縮短了，花錢也會相應(yīng)減少。

       目前，術(shù)前評估門診仍在起步階段，依舊存在一些困難和不足。首先需要跟進(jìn)設(shè)備，如果沒有系統(tǒng)的設(shè)備，醫(yī)生所有的評估都是“毛估估”，沒有一個(gè)很好的量化指標(biāo)。

       比如，對于患者的體能方面測試，醫(yī)生和患者的對話可能是這樣的：“你能爬幾樓啊？”“三樓?！薄耙菹幔俊薄安挥?。”據(jù)此判斷患者的體能沒有問題。但實(shí)際上這并不客觀，有些病人可能會擔(dān)心醫(yī)生不給自己開刀，即便不能爬樓梯也回答能爬，這就存在著人為的偏差。應(yīng)該有一張“檢查單”，單子上包括運(yùn)動功能，心肺功能等指標(biāo)，這些都是可以通過無氧實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動試驗(yàn)等手段來檢測的。

       危險(xiǎn)性到底是60%還是30%，抑或是10%？危險(xiǎn)程度不一樣，患者所做出的決定也是天差地別。同樣一個(gè)手術(shù)，如果危險(xiǎn)性有60%，患者可能考慮不做，如果只有10%，一般患者也不會拒絕。

       “如果要把術(shù)前評估作為一個(gè)分支學(xué)科來做的話，就需要制定原則，設(shè)立一個(gè)總的目標(biāo)，需要細(xì)化。這是一個(gè)漫長的過程，需要一步步來，不可能一蹴而就?！敝毂胩寡裕m然目前術(shù)前評估各方面的細(xì)化工作還沒有成形，但已在籌備。根據(jù)國外的術(shù)前評估指南結(jié)合國內(nèi)患者的特點(diǎn)，制定一個(gè)適合本地的檢查單，不僅對患者負(fù)責(zé)，同時(shí)也對醫(yī)生的工作負(fù)責(zé)。

讓身體適合手術(shù)

       “很多患者有個(gè)誤解，以為做了術(shù)前評估，手術(shù)就沒有風(fēng)險(xiǎn)。這不可能，任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，只是風(fēng)險(xiǎn)程度不同。術(shù)前評估就是給大家一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值，讓醫(yī)生和患者根據(jù)客觀量化的數(shù)據(jù)考慮應(yīng)不應(yīng)該做手術(shù)，應(yīng)不應(yīng)該推遲手術(shù)，應(yīng)不應(yīng)該提前準(zhǔn)備?！敝毂胝f。

       哪些病人需要做術(shù)前評估？朱彪認(rèn)為，首先必須是能夠做手術(shù)的病人。如果外科醫(yī)生認(rèn)為，此患者的腫瘤已經(jīng)到了沒辦法做手術(shù)的階段，那也就無需再做評估。但只要是需要，或者說盡可能應(yīng)該做手術(shù)的病人，由于擔(dān)心內(nèi)科因素導(dǎo)致手術(shù)效果不好或者死亡率提高，就可評估。這類患者常常會問醫(yī)生一個(gè)問題：能不能降低風(fēng)險(xiǎn)？朱彪直言，術(shù)前評估主要做的就是評估風(fēng)險(xiǎn)、量化風(fēng)險(xiǎn)，并非降低風(fēng)險(xiǎn)。

       降低風(fēng)險(xiǎn)的難度很大，當(dāng)然對于一些患者而言，可以通過一些手段控制對手術(shù)不利的因素，或者提高患者本身的身體素質(zhì)，使其承受手術(shù)。但如果患者盼著通過術(shù)前評估，把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)從70%降到30%，這顯然是不現(xiàn)實(shí)的。

       在朱彪的印象中，前不久一名60歲前列腺癌患者的術(shù)前評估令他印象深刻?；颊咭恢睆氖孪鹉z生產(chǎn)行業(yè)，患有嚴(yán)重的肺病。泌尿外科醫(yī)生考慮到手術(shù)過程中，患者的肺病可能會成為威脅生命的危險(xiǎn)因素，一直不敢動手術(shù)。當(dāng)時(shí)，術(shù)前評估門診即將開設(shè)，便請朱彪帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估。

       “過去的時(shí)候就知道這個(gè)病人有肺病，但看到他的時(shí)候發(fā)現(xiàn)他還有杵狀指，這也就意味著病人缺氧的時(shí)間比較長?！敝毂虢忉?，杵狀指見于多種情況，包括一些心血管系統(tǒng)疾病、許多肺部疾病。心血管疾病中，杵狀指常見于發(fā)紺型先天性心臟病等。在肺部疾病中，杵狀指最常見于慢性（感染性）疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張癥和肺膿腫）和慢性呼吸衰竭，肺內(nèi)分流（如動靜脈瘺）也可引起杵狀指。伴有杵狀指的腫瘤通常是惡性的，但也曾有報(bào)道肺或胸膜良性纖維瘤伴有杵狀指。

       對此情況，朱彪團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行檢查、排痰化痰、儀器支持運(yùn)動、肺功能指標(biāo)檢測等，同時(shí)為他制定了鍛煉處方提高肺功能。一周以后，患者再次接受評估時(shí)達(dá)到了手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。“圍手術(shù)期鍛煉，可以改善患者的情況，但不能改善根本原因。比如該患者的肺本來就不好，不可能在手術(shù)前把肺看好。但有一些可以提高的方法，比如跑步鍛煉，提高身體機(jī)能，痰少一點(diǎn)，肺功能鍛煉等等是可以做到的。這就是一種最優(yōu)化?！敝毂胝f，患者開刀后很順利，但恢復(fù)的時(shí)候并不順利，依舊存在痰咳不出來的情況。住進(jìn)ICU之后，由于咳痰也有很多方法，醫(yī)生根據(jù)他的實(shí)際情況給予指導(dǎo)，配合幾次之后，患者的情況得以好轉(zhuǎn)。

       另外有些病人，按以往的經(jīng)驗(yàn)，由于年齡大、合并癥多、心肺功能不全等高風(fēng)險(xiǎn)因素，沒有手術(shù)機(jī)會。比如高血壓、冠心病、心律不齊病人在圍手術(shù)期的心臟意外事件明顯高于普通病人；老慢支、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病病人在手術(shù)時(shí)也存在一定危險(xiǎn)性；而腎臟功能不全等臟器疾病的病人在手術(shù)室的死亡率要高于臟器健康的病人……但其實(shí)，這些病人中的相當(dāng)一部分人，通過術(shù)前評估、調(diào)整合并癥病情，控制在安全范圍之內(nèi)，就可以順利接受手術(shù)，得到救治。

       在朱彪的設(shè)想中，術(shù)前評估門診要做的事情就是把部分原本因內(nèi)科疾病等因素不能動手術(shù)的病人變成可以動手術(shù)。實(shí)際上，醫(yī)院里每兩天就能遇到一兩例這樣的病人，一年也有幾百例。如果能讓這些病人中的60%動手術(shù)，且成功率在70%，那就成功了。

       “這是性命攸關(guān)的事情，在力所能及的情況下，如果能夠改善病人的身體條件，讓他達(dá)到手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，也就是給了他生的希望?！敝毂胝f。

要不要手術(shù)？

       被認(rèn)定為“高風(fēng)險(xiǎn)”的患者一般需要進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)值評估，那么何為“高風(fēng)險(xiǎn)患者”？

       根據(jù)“指南”，“高風(fēng)險(xiǎn)”主要指成人患者的心臟并發(fā)癥以及兒科患者的氣道并發(fā)癥。對于某些特定患者來說，還要考慮其他身體因素，比如凝血功能障礙、嚴(yán)重的貧血癥狀、妊娠和麻醉反應(yīng)等。

  身體周刊記者 許珈

       哪些患者要進(jìn)行術(shù)前評估，又需要進(jìn)行哪些評估項(xiàng)目？術(shù)前評估門診在國內(nèi)仍屬于起步階段，多數(shù)患者對此疑問重重。

       腫瘤醫(yī)院ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）主任朱彪表示，目前術(shù)前評估各方面的細(xì)化工作已在籌備中，將根據(jù)國外的術(shù)前評估指南結(jié)合國內(nèi)患者的特點(diǎn)，制定一個(gè)適合本地的檢查單，他也對一些術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)做出了解答。

  何為高風(fēng)險(xiǎn)患者？

       那些被認(rèn)定為“高風(fēng)險(xiǎn)”的患者一般需要進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)值評估，那么何為“高風(fēng)險(xiǎn)患者”？

       根據(jù)《2010年6月第九版醫(yī)療保?。盒g(shù)前評估指南》，“高風(fēng)險(xiǎn)”主要指成人患者的心臟并發(fā)癥以及兒科患者的氣道并發(fā)癥。但是，對于某些特定患者來說，其他身體狀況也很重要，比如成人患者除心臟以外的其他身體狀況、兒科患者的心臟狀況以及其他身體因素（比如凝血功能障礙、嚴(yán)重的貧血癥狀、妊娠和麻醉反應(yīng)等）都是需要考慮的。

       這些身體狀況都需要在術(shù)前基本健康評估中進(jìn)行篩查。有關(guān)特定的非心臟疾病患者的其他風(fēng)險(xiǎn)的具體評估不在這一指南的指導(dǎo)范圍。

       通過對患者的術(shù)前基本健康評估進(jìn)行審查和分析，并結(jié)合其他顯示有手術(shù)或者麻醉風(fēng)險(xiǎn)的輔助評估后，才能最終確定為高風(fēng)險(xiǎn)患者。

       雖然是否確定一個(gè)病人為高風(fēng)險(xiǎn)患者，具體參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有最終確定權(quán)，但是，普遍認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)患者有以下幾類：

       心血管方面，包括：不穩(wěn)定冠脈綜合征，包括近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或者嚴(yán)重心絞痛，這里的“近期”是指確定為低風(fēng)險(xiǎn)的患者心肌梗死后心臟危險(xiǎn)分層完成的30天之內(nèi)，或者危險(xiǎn)分層未完成者的三到六個(gè)月之內(nèi)；

       失代償性充血性心力衰竭；

       嚴(yán)重心律失常，包括高度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟病伴有室性心律失常以及室上性心律失常伴有室上性心動過速；

       嚴(yán)重心臟瓣膜病；

       嚴(yán)重高血壓，比如舒張壓大于110毫米汞柱，收縮壓大于180毫米汞柱；

       先天性心臟異常。

       在非心血管方面，包括：嚴(yán)重肺病或者有肺病癥狀（如慢性阻塞性肺病、需要吸氧、休息時(shí)呼吸窘迫、哮喘、囊性纖維化）；糖尿病癥狀控制不佳（伴有低血容量癥）；貧血癥狀。

       做過冠狀動脈支架置入術(shù)和正在進(jìn)行抗血小板治療的患者適合手術(shù)嗎？

       有確鑿證據(jù)表明，應(yīng)該盡早停止雙重抗血小板治療，這是因?yàn)楣跔顒用}支架置入術(shù)后，阿司匹林與氯吡格雷、普拉格雷或者噻氯匹定聯(lián)合用藥會顯著增加患者心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

       因此，對于符合上述描述的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前評估。審查評估出結(jié)果后，如果減少或者停止抗血小板治療，不但對手術(shù)本身有好處，也會降低手術(shù)中出血和引發(fā)心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。

       有關(guān)支架的考慮主要包括：冠脈支架已經(jīng)到位多久了，這個(gè)冠脈支架是藥物洗脫支架還是裸金屬支架？對這些患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，可能需要討論心臟病與外科手術(shù)。

       基本原則如下：置入裸金屬支架的患者，應(yīng)當(dāng)在支架置入后的四到六周內(nèi)避免施行外科手術(shù)；

       置入藥物洗脫支架的患者，應(yīng)當(dāng)在支架置入后的一年內(nèi)避免施行外科手術(shù)。

       如果在上述時(shí)間內(nèi)無法避免施行外科手術(shù)，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)雙重抗血小板治療，除非有顱內(nèi)手術(shù)等強(qiáng)烈禁忌?；颊呖梢赃x擇停止使用氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定，繼續(xù)使用阿司匹林，或者停止所有的抗血小板治療，這樣既能減少出血風(fēng)險(xiǎn)，又不會因?yàn)槁?lián)合用藥增加患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)。

       如果在手術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行抗血小板治療，則應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后盡快重新啟動抗血小板治療。

       低血糖或高血糖者術(shù)前應(yīng)注意什么？

       鑒于血糖控制的復(fù)雜性和控制方法的多樣性，必須在手術(shù)前對個(gè)別病人進(jìn)行評估和指導(dǎo)，以避免血糖水平極端異常。

       低血糖可導(dǎo)致很多有害后果，包括心臟節(jié)律的問題和認(rèn)知缺陷?；颊叻面?zhèn)靜劑時(shí)，出現(xiàn)低血糖癥狀是很難察覺的。

       高血糖可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡和酮癥酸中毒。血糖水平持續(xù)高于200mg/dl，可能會導(dǎo)致傷口愈合不良、增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可能會增加危重病人的死亡率。

       雖然最佳的血糖范圍還需要進(jìn)一步研究，但依舊存在一些基本原則：

       輕度高血糖比低血糖的危害??；

       在外科操作當(dāng)天，患者不宜服用口服降糖藥；

       在外科操作的當(dāng)天上午，病人不宜注射短效胰島素；

       長效或者中效胰島素可用于滿足基礎(chǔ)胰島素需求，劑量通常是常用劑量的50％~100％；

       胰島素泵應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用，但只能用于提供基礎(chǔ)胰島素；

       詳細(xì)的胰島素建議還需考慮患者對胰島素的敏感性、外科操作的時(shí)機(jī)、外科操作的持續(xù)時(shí)間，以及外科操作后患者需要禁食多長時(shí)間。

  阻塞性睡眠呼吸暫?；颊吣芊袷中g(shù)？

       除了糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暫停也會增加患者的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?；加凶枞运吆粑鼤和５牟∪送ǔ６加锌谇怀C治器或者持續(xù)氣道正壓通氣設(shè)備，應(yīng)該提醒患者在手術(shù)當(dāng)天將這些儀器或者設(shè)備帶來，以便在麻醉恢復(fù)后使用。

       通過多導(dǎo)睡眠圖研究，有些患者可能沒有被診斷出患有阻塞性睡眠呼吸暫停，但是，在查看病史和體格檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上可以推斷出其患有阻塞性睡眠呼吸暫停。

       多導(dǎo)睡眠圖研究的快速、廉價(jià)的替代品并不新奇，而且種類各異。在這些指標(biāo)上得分高的患者即使被正式確診為阻塞性睡眠呼吸暫?；颊?，也可能需要在圍手術(shù)期進(jìn)行治療。但是，應(yīng)當(dāng)在患者進(jìn)行全身麻醉、麻醉性監(jiān)護(hù)、清醒鎮(zhèn)靜或者給予麻醉藥品之前，將這些診斷信息告知醫(yī)生和麻醉師。

       值得注意的是，戒煙對于病人的整體健康狀況是很重要的干預(yù)手段，而且手術(shù)可能會為患者戒煙提供動力?；颊咴谑中g(shù)前的任何時(shí)間內(nèi)戒煙，都可以降低與戒煙相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。有確鑿的證據(jù)表明：應(yīng)當(dāng)建議患者在手術(shù)前戒煙，以取得更好的手術(shù)效果，促進(jìn)傷口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。

  手術(shù)前哪些藥物可以繼續(xù)使用，哪些不可以？

       一般情況下，大多數(shù)的處方藥可以持續(xù)使用到手術(shù)時(shí)，并不會干擾任何麻醉計(jì)劃?？梢岳^續(xù)使用的藥物當(dāng)然也包括那些停藥后反而會增加患者風(fēng)險(xiǎn)的藥物?？古两鹕∷?、抗驚厥藥、抗高血壓藥、他汀類藥物、抗心律失常藥、止痛藥都屬于這一類。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可能不在上述之列，但是對這些藥物，停止用藥仍存有很大的爭議。

       需要停止使用的藥物包括糖尿病藥物和抗血栓形成藥。尼古丁應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)天的凌晨停止使用。而且，圍手術(shù)期可能為患者完全戒掉尼古丁提供了一個(gè)很好的時(shí)機(jī)。非處方藥、營養(yǎng)補(bǔ)充劑和維生素可以在手術(shù)當(dāng)天的上午停止使用。

  手術(shù)前需要禁食嗎？

       朱彪表示，在過去十年，術(shù)前禁食指南已經(jīng)被修訂和簡化了很多，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提前告知患者術(shù)前禁食要求，以保證患者有充分的空腹期。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會術(shù)前禁食工作組制定了以下實(shí)踐指南，該指南遵循“2、4、6、8小時(shí)”的規(guī)定，適用于所有年齡段：

       手術(shù)前的兩個(gè)小時(shí)或者更長時(shí)間禁飲，包括水、無果肉果汁、碳酸飲料、茶水和咖啡。

       手術(shù)前的四個(gè)小時(shí)或者更長時(shí)間禁母乳。

       手術(shù)前的六個(gè)小時(shí)或者更長時(shí)間禁止食用牛奶、面包和流體等便餐。

       手術(shù)前的八個(gè)小時(shí)或者更長時(shí)間禁止食用油炸食品以及高脂肪的食物或者肉類。因?yàn)檫@些食物可能會延長胃排空時(shí)間，應(yīng)當(dāng)根據(jù)食物的種類和量的不同，確定適當(dāng)?shù)目崭蛊凇?/p>

       除了禁食，醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)對如何降低患者手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。比如，剃除手術(shù)部位及其附近部位的毛發(fā)，并且要進(jìn)行皮膚清潔。

術(shù)前評估什么？

身體周刊記者 許珈

       術(shù)前評估究竟需要做些什么？醫(yī)生們遵循著這樣的醫(yī)學(xué)原則：“病史和體格檢查是最好的術(shù)前篩查方法，實(shí)驗(yàn)室檢查與通過病史和體格檢查獲得的信息相比……不會提供法醫(yī)上的保護(hù)，事實(shí)上可能會對病人有害?！币簿褪钦f，一些常規(guī)體檢項(xiàng)目對于術(shù)前評估而言或許沒有必要。

  基本健康評估

       對于術(shù)前基本健康狀況的評估，醫(yī)生可以根據(jù)病史、外科手術(shù)指征、對麻醉藥物過敏或者不耐受、已知的醫(yī)學(xué)問題、手術(shù)史、創(chuàng)傷、目前是否有服用特定藥物、手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)（吸煙、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、慢性皮膚?。┑确矫鎭碓u估風(fēng)險(xiǎn)。

       重點(diǎn)一般集中在與計(jì)劃麻醉和操作相關(guān)的問題，比如相關(guān)已知醫(yī)學(xué)問題中的目前狀態(tài)、心臟狀態(tài)、肺的狀態(tài)、功能狀態(tài)、凝血狀態(tài)（個(gè)人或者家族的不正常出血史），嚴(yán)重貧血的可能性，懷孕的可能性，個(gè)人或者家族中曾出現(xiàn)麻醉問題，吸煙史、飲酒史以及違禁藥品史。

       此外，體格檢查看似簡單，但也很重要。體重、身高、體重指數(shù)、血壓、脈搏（頻率、節(jié)律）、呼吸頻率、心臟、肺部以及其他相關(guān)系統(tǒng)的檢查對于評估也是必不可少的。

       術(shù)前基本健康評估一般在計(jì)劃手術(shù)前30天內(nèi)完成。 需要注意的是術(shù)前評估不能替代預(yù)防體檢，但是術(shù)前評估可以提供一種預(yù)防的措施。

  不必要的評估

       在基本健康評估以外，接下來便是手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步評估，可能只需要簡單地問幾個(gè)問題，或者進(jìn)一步的身體檢查，或者安排實(shí)驗(yàn)室檢查和放射學(xué)檢查。對于一些患者，可能還需要更深一步的評估，比如咨詢或者心臟應(yīng)激試驗(yàn)。

       這里指出的是，對于常規(guī)檢查而言，除非有特定跡象存在，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷檢查，包括心電圖都是不必要的。

       通常，術(shù)前心電圖的檢查結(jié)果是不確定的。只有在極少數(shù)情況下，心電圖才可以檢測到先前未確診的心肌梗死。

       一項(xiàng)研究顯示，對于沒有心血管病危險(xiǎn)因素的患者來講，常規(guī)的心電圖檢查對圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)測效果不佳。盡管流行病學(xué)研究揭示，隨著年齡的增長，心電圖異常的發(fā)病率增加，但目前并沒有關(guān)于心電圖檢查與患者治療效果是否有關(guān)聯(lián)的研究。

       “術(shù)前評估指南里建議年齡在65歲及以上的患者在手術(shù)前的一年內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查。但對于白內(nèi)障患者的診斷，無論年齡大小，心電圖都沒有提示作用?！敝毂胝f。

       此外，有證據(jù)表明，患者如果要接受其他風(fēng)險(xiǎn)很小的手術(shù)，也不建議進(jìn)行術(shù)前心電圖檢查。

       不僅是心電圖，其他大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷檢查，比如血紅蛋白、鉀、凝血功能檢查、胸部X-射線、心電圖等，也都是不必要的，除非有特定跡象表明需要進(jìn)行。

       需要評估的類型和程度應(yīng)當(dāng)在考慮患者的基本醫(yī)療條件和擬進(jìn)行的手術(shù)條件下，遵循標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，可能需要進(jìn)行特定的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他診斷試驗(yàn)。

       另外需要注意的是，對于妊娠，目前尚無強(qiáng)有力的證據(jù)來支持或反對術(shù)前妊娠檢查，大多數(shù)情況下是根據(jù)醫(yī)學(xué)專家的建議進(jìn)行?，F(xiàn)在使用的麻醉劑通常被認(rèn)為對胎兒的發(fā)育而言，是安全的。

       如果懷孕，患者很可能會因?yàn)榭紤]這一安全因素而決定是否進(jìn)行手術(shù)，尤其是可以擇期進(jìn)行的手術(shù)。

       目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于術(shù)前妊娠檢查的要求各不相同，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求所有育齡期的患者必須做妊娠檢查，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以讓患者自主選擇。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，“如果妊娠檢查為陽性，之后怎么做決定就是另外一個(gè)方向。應(yīng)該考慮手術(shù)是可以擇期的還是緊急的，手術(shù)的類型，是不是妊娠晚期以及其他因素?！?/p>

病例解讀

  病例1：女 60歲

  醫(yī)生：（看病例）腰椎也有問題？現(xiàn)在是婦科那邊轉(zhuǎn)過來的，對嗎？

  患者：是的。

  醫(yī)生：以前住過院嗎？

  患者家屬：沒有。在海門做了CT，因?yàn)槟沁叢荒茏鍪中g(shù)，讓我們到上海來。

  醫(yī)生：以前血壓高嗎？

  患者：不高。

  醫(yī)生：有哮喘病史嗎？

  患者家屬：沒有。去年體檢查出血糖偏高。

  醫(yī)生：腳什么時(shí)候開始痛的？

  患者家屬：大概三四個(gè)月。

  醫(yī)生：之前能走嗎？什么時(shí)候開始不能走的？

  患者家屬：過來十二天，之前還能走的，但這兩天開始慢慢不能走了，腳麻。當(dāng)時(shí)我們那邊的醫(yī)生說，腳麻可能中風(fēng)。但最終查出來是腫瘤，所以就來上海了。

  （翻看檢查報(bào)告）

  醫(yī)生：以前有過腦梗、中風(fēng)嗎？

  患者家屬：沒有。這次就是怕中風(fēng)去檢查，沒想到查出來是腫瘤。

       解說：這個(gè)病人是想開刀的，但外科醫(yī)生有顧慮，因?yàn)椴∪四壳暗那闆r看著比較嚴(yán)重，連路都不會走了。實(shí)際上，病人現(xiàn)在腳不能走就是盆腔的一個(gè)惡性腫瘤壓迫引起的。之所以這么說，是因?yàn)樵诩膊“l(fā)作前，病人的狀況都很穩(wěn)定，但近兩日就連路都不能走了。這就說明不是運(yùn)動功能的問題，而是疾病引起的問題。只要疾病消除之后，自然也就能恢復(fù)行走。

  病例2：男 77歲

  醫(yī)生：開什么刀？

  患者家屬：大腸。

  （看病例）

  醫(yī)生：以前有其他毛病嗎？哮喘，高血壓，糖尿?。?/p>

  患者家屬：都沒有。最近準(zhǔn)備手術(shù)了，開了很多補(bǔ)充能量的東西，要補(bǔ)充能量。

  醫(yī)生：以前有住過院嗎？

  患者家屬：今年3月摔了一跤，手傷了，綁了一次石膏。

  醫(yī)生：身上還有囊腫？

  患者家屬：對的，有一個(gè)。先天性只有一個(gè)腎，但生活沒什么問題。

  醫(yī)生：之前在家做什么事情嗎？拖地、買菜之類。

  患者家屬：沒有摔跤之前，大部分事情都可以自己做。走路什么都沒有問題。但摔跤之后，就只知道靜養(yǎng)了，慢慢發(fā)現(xiàn)胃脹，吃藥沒見效去檢查。之后發(fā)現(xiàn)有問題。吃飯?jiān)絹碓讲缓茫蜎]什么力氣，現(xiàn)在走路也困難了。

  （翻看檢查報(bào)告）

  醫(yī)生：晚上睡覺好嗎？睡幾個(gè)枕頭？

  患者：一個(gè)。

  醫(yī)生：以前體重多少？

  患者家屬：140斤，現(xiàn)在才100斤出頭一點(diǎn)。

  （翻看檢查報(bào)告）

  醫(yī)生：這兩天三餐正常嗎？

  患者家屬：3到5餐，但吃得不多。

  醫(yī)生：告訴你們，手術(shù)之前要多吃點(diǎn)有營養(yǎng)的東西，魚、牛奶等等。這是老先生最關(guān)鍵的問題，體能上去了，手術(shù)的安全性也會跟著提高。生病可能不太想吃，但也要強(qiáng)迫自己吃一點(diǎn)。

       解說：患者的各方面體能指標(biāo)最近都在下滑。因?yàn)槟昙o(jì)偏大，外科醫(yī)生會擔(dān)心老人的體力不夠支持手術(shù)。其實(shí)，術(shù)前狀況還不錯，心肺功能都可以。疾病侵襲時(shí)，營養(yǎng)不良很可怕。所以要添加營養(yǎng)劑，指導(dǎo)他們吃什么，吃多少。病人體重掉了將近20%，屬于重度營養(yǎng)不良，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯然會提高。相比營養(yǎng)劑，自己多吃點(diǎn)東西會更好。與之前那個(gè)病人相比，雖然（她）目前走路都困難，看著很病歪歪的樣子，但老先生的手術(shù)難度反而更大。

  病例3：女 84歲

  患者家屬：我媽強(qiáng)烈要求開刀。手上很多紅腫東西，都爛了，很痛，要吃止痛片。

  醫(yī)生：看著挺精神。以前有生過什么??？

  患者家屬：心臟搭過橋，十幾年了?，F(xiàn)在搭橋的地方還經(jīng)常痛。腦梗、高血壓都有。這個(gè)做手術(shù)，實(shí)在不太敢。

  醫(yī)生：在家里做事嗎？

  患者家屬：不做事，請了個(gè)保姆。

  醫(yī)生：手怎么回事？

  患者家屬：腦梗引起的。

  醫(yī)生：腦梗什么時(shí)候開始的？有過幾次？

  患者家屬：十幾年了。前前后后大概7次。

  醫(yī)生：除了腦梗，還因?yàn)閯e的病住過院嗎？比如糖尿病。

  患者家屬：沒有糖尿病。但腦梗和心臟手術(shù)都住過院。

  醫(yī)生：心臟搭橋之后，胸口還痛過嗎？

  患者家屬：會說刀疤這里痛，但到醫(yī)院檢查，都沒有問題。

  醫(yī)生：房顫，本人知道嗎？

  患者家屬：我媽自己不太清楚，但我們都知道。不舒服了就看，每次到醫(yī)院都是做心電圖，都是房顫。然后就掛水，每次都是。

  患者：醫(yī)生，你幫我想想辦法。不要緊的，我可以開刀。

  醫(yī)生：您年紀(jì)比較大，心臟也開過刀，也是大手術(shù)。（幫患者量血壓）

  醫(yī)生：把老太太先扶出去，我來和你們說。

       解說：老太太有幾個(gè)問題。首先就是腦梗，有第一次就有第二次，現(xiàn)在都七次了，手術(shù)期會很危險(xiǎn)。臨床研究，腦梗發(fā)第一次，一年內(nèi)會發(fā)第二次的比例是30%。還有很多高危因素，比如房顫。冠心病做過搭橋，十幾年了，如果現(xiàn)在還要動手術(shù)，在手術(shù)進(jìn)行時(shí)會不會發(fā)生梗塞都是不確定的。再加上年紀(jì)大，多重高危因素一起，風(fēng)險(xiǎn)很高。但最終是否要動手術(shù)，還是需要患者和患者家屬商量后決定。

  身體周刊記者 許珈