急性心肌梗死(AMI)心律失常是院前死亡主要原因。在4月14日的第15屆中國南方心血管病學會議上,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院周淑嫻教授介紹了急性心肌梗死室性心律失常的藥物治療方法。 室性早搏在AMI早期常見,各種復雜的室性早搏(多形性、連發(fā)、R—on—T)預測室性心動過速或心室顫動(VT\VF)的敏感性、特異性都不強,預防性治療室性早搏也已放棄,多采取觀察措施。其治療可用β受體阻滯劑(頻發(fā)多源性室性早搏),補鉀和鎂,不推薦使用其他抗心律失常藥物。 加速性室性自主節(jié)律可見于10—40%的患者,特別多見于早期再灌注,多數不惡化為VT\VF。原則上不治療,除非血液動力學不穩(wěn)定,可應用阿托品或臨時心房起搏。 非持續(xù)性室性心動過速以單行性為主,急性缺血12小時以內Holter檢出率可達60%以上,預后意義取決于梗死面積、心功能狀態(tài)和非持續(xù)性室速(NSVT)出現時間。有研究發(fā)現,非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者急性期出現NSVT意義為非持續(xù)性VT增加心臟性猝死(SCD)的風險,該作用不依賴于基礎的狀態(tài)及心功能;而發(fā)生在48小時以內的NSVT與1年時SCD發(fā)生率無關。 持續(xù)性單行性室速常由折返引起,發(fā)生率在3—4%,常伴心衰、心源性休克和VF,標志著大面積心肌梗死,伴持續(xù)性室速合并室顫者,住院死亡率>18%,持續(xù)性室速合并室顫者,住院死亡率>40,存活30天,出院死亡率>7%,無持續(xù)性室速者,出院1年內死亡率3%左右。 AMI后心室顫動(VF)發(fā)生率約為3—5%,相關危險因素主要為急性心肌缺血、左束支傳導阻滯、低鉀血癥及有近期吸煙史;VF可增加住院死亡率,終止VF仍以緊急電除顫為主,β受體阻滯劑可能減少AMI后VF的發(fā)作。 AMI室性心律失常處理原則:①治療心律失?;A疾病,開通罪犯血管(PCI或溶栓);②經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后重新出現心律失??赡転榧毙匝ɑ騺喖毙匝ㄐ纬?;③不推薦使用任何預防性抗心律失常藥物,因有研究結果顯示并不改善患者預后;④補鉀和鎂,使血鉀維持在4.1—4.5mmol/L,血鎂維持在>2.0 mmol/L;⑤強調β受體阻滯劑的應用,可降低25%AMI患者的死亡率和再梗死,早期應用可降低VF;⑥發(fā)生VF和血流動力學不穩(wěn)定的VT應緊急行心臟電復律,之后預防性應用胺碘酮和β受體阻滯劑;⑦預防性應用利多卡因可減少VF發(fā)生率,但增加死亡率,可能原因包括心動過緩和停搏的發(fā)生率增加。 AMI惡性室性心律失常電風暴(反復發(fā)生VF或導致血流動力學不穩(wěn)定的VT≥2次/24 h,需電除顫或復律的癥候群)的治療:①血運重建是治療的關鍵所在,對于PCI術后反復發(fā)作的要高度警惕急性或亞急性血栓形成或冠脈無復流;②明確去除誘因,如電解質紊亂、酸堿平衡失調、藥物、低血壓和低氧血癥等;③已證實β受體阻滯劑對多形性室速有明確的療效;④除外長QT綜合征,胺碘酮及其與β受體阻滯劑合用有一定療效;⑤超速抑制對于無休止的室速和頻繁發(fā)作的患者可能由意想不到的效果;⑥主動脈球囊反搏可能有一定療效,必要時鎮(zhèn)靜,還可選擇導管射頻消融治療。 |
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