心臟性猝死（sudden cardiac death, SCD）是指患者在心臟疾病癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)突然死亡。在歐美國(guó)家，有超過20%的死因源于SCD，歐洲每年死于SCD的患者達(dá)25萬(wàn)例，美國(guó)2016年全年死于SCD的患者超過34萬(wàn)例。中國(guó)每年發(fā)生的SCD估測(cè)為54.4萬(wàn)例，且男性高于女性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)注冊(cè)研究對(duì)1 018例急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）合并心力衰竭患者進(jìn)行平均2.8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)SCD發(fā)生率為5%，年發(fā)生率約1.8%。由此可見，SCD的預(yù)防任重而道遠(yuǎn)。

1.1  冠心病血運(yùn)重建的作用

      冠心病是成年人發(fā)生SCD的主要原因，其根本機(jī)制在于心肌梗死后瘢痕的形成導(dǎo)致心肌局部電傳導(dǎo)紊亂，從而引起室性心律失常（包括持續(xù)性室速、心室顫動(dòng)等）。對(duì)于院外出現(xiàn)過心臟停搏的患者，一旦排除非心源性因素，就可及早進(jìn)行血運(yùn)重建，從而顯著提高患者生存率，使冠狀動(dòng)脈血栓栓塞性疾病引起的SCD發(fā)生率降低。2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）管理指南中明確提出，對(duì)于院外出現(xiàn)心臟停搏的STEMI患者，推薦及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建。

1.2  血運(yùn)重建后心臟性猝死的發(fā)生

      單純的血運(yùn)重建并不能完全預(yù)防SCD的發(fā)生。AMI合并心力衰竭患者2年死亡率平均為30%，其中室速為主要死亡原因。冠脈血運(yùn)重建減少了心肌缺血的發(fā)生，從而減少了室性心律失常的發(fā)生，降低了SCD的發(fā)生率。但除心肌缺血因素外，心力衰竭、兒茶酚胺分泌過多、電解質(zhì)紊亂及心肌瘢痕組織周圍異常電活動(dòng)等因素亦可引起冠心病患者SCD的發(fā)生。2014年的一項(xiàng)研究觀察了2 804例STEMI患者血運(yùn)重建后的長(zhǎng)期預(yù)后，發(fā)現(xiàn)一個(gè)月內(nèi)死亡的主要原因?yàn)樾脑葱孕菘撕托呐K驟停導(dǎo)致的缺氧性腦損傷；遠(yuǎn)期死亡原因中，SCD繼心源性休克和腫瘤之后位居第三位。因此，對(duì)于冠心病患者尤其是心肌梗死患者，血運(yùn)重建后進(jìn)行SCD的預(yù)防尤為重要。

1.3  心肌梗死合并心力衰竭患者心臟性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

      心肌梗死合并心力衰竭患者發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單純心肌梗死患者。一項(xiàng)平均隨訪3.2年的研究顯示，LVEF≤35%的心肌梗死患者經(jīng)血運(yùn)重建后死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，且早期死亡率遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)期，其原因在于直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（primary percutaneous coronary intervention, PPCI）并不能很好地逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)（reverse left ventricular remodeling, r-LVR），而r-LVR被認(rèn)為是AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好的重要預(yù)測(cè)因素之一。一項(xiàng)多中心研究觀察了PPCI對(duì)AMI患者r-LVR的作用，研究者對(duì)接受PPCI的110例AMI患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，將“左室收縮末容積下降＞10%”作為r-LVR的標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行平均2年的臨床隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有39%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)r-LVR，這部分患者2年內(nèi)的SCD發(fā)生率為2.7%。

      目前已證實(shí)，SCD高風(fēng)險(xiǎn)患者植入植入式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）可有效提高生存率，利用QT/QRS比值可預(yù)測(cè)植入ICD

作為SCD一級(jí)預(yù)防的有效性。近期一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)ICD植入患者的長(zhǎng)期預(yù)后觀察研究指出，缺血性心肌病患者ICD放電或超速抑制的發(fā)生率更高。然而，如何識(shí)別SCD高風(fēng)險(xiǎn)患者是目前臨床中亟待解決的問題。

2.1  心臟性猝死高風(fēng)險(xiǎn)因素

      SCD的高風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括冠心病、LVEF≤40%、無(wú)癥狀性非持續(xù)性室速及可誘發(fā)的持續(xù)性室速或心室顫動(dòng)。2017年AHA/ACC/HRS指南明確指出，對(duì)于有心肌梗死病史患者，若同時(shí)合并有LVEF＜35%且NYHAⅡ—Ⅲ級(jí)，或LVEF＜30%且NYHA Ⅰ級(jí)，則推薦在心肌梗死后40 d或冠脈血運(yùn)重建后90 d給予ICD植入治療作為一級(jí)預(yù)防（ⅠA類推薦），暫時(shí)不適宜接受ICD植入者可采用可穿戴式心臟除顫器（wearable cardioverter defibrillator, WCD）進(jìn)行橋接治療，利用WCD自動(dòng)程序和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)干預(yù)可確保WCD的療效和安全性。ICD適用于二級(jí)預(yù)防的人群包括存在SCD或室性心律失常病史且排除了可逆性因素的患者（ⅠA類推薦）；有心肌梗死病史、存在非持續(xù)性室性心律失常且LVEF＜40%、電生理檢查可誘發(fā)室性心律失常的患者（ⅠB類推薦）。目前，我國(guó)電生理與起搏專家共同提出了1.5級(jí)預(yù)防的概念，即在國(guó)際公認(rèn)的一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，增加四大危險(xiǎn)因素之一（如EF＜30%、頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性室速、暈厥及暈厥前兆等高風(fēng)險(xiǎn)因素），有利于科學(xué)識(shí)別心臟性猝死高危人群，并加強(qiáng)防治。

2.2  心臟性猝死危險(xiǎn)因素分層的作用

      2020年日本的一項(xiàng)真實(shí)世界研究入選1 409例LVEF≤35%的急性失代償性心力衰竭患者，選擇年齡更小[（69.3±12.9）/（74.2±13.6）歲]、LVEF更低（25.4%±7.4% / 29.5%±6.9%）、有室性心律失常病史的患者接受ICD治療；對(duì)這部分患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，ICD治療可顯著降低SCD及心律失常相關(guān)死亡的發(fā)生率，但全因死亡率無(wú)明顯改善。而有相當(dāng)一部分SCD患者的LVEF沒有明顯降低，因此單純使用LVEF進(jìn)行患者篩選可能會(huì)導(dǎo)致一部分患者錯(cuò)過最佳預(yù)防性治療時(shí)機(jī)。由此可見，根據(jù)SCD危險(xiǎn)因素分層，特別是“1.5級(jí)預(yù)防”概念的引入，能夠更加合理地為SCD高風(fēng)險(xiǎn)患者提供最佳治療方案。

2.3  老年患者植入心臟復(fù)律除顫器的探討

      國(guó)際上對(duì)老年患者（尤其是≥75歲）行預(yù)防性ICD治療能否獲益仍存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為，≥65歲且LVEF≤35%的心肌梗死患者在接受血運(yùn)重建后行預(yù)防性ICD治療可顯著降低死亡率；也有研究者指出，一般狀況差的老年患者并不能從預(yù)防性的ICD治療中獲益。雖然目前指南中并未明確行ICD 治療患者的年齡限制，但 2017年AHA指南中強(qiáng)調(diào)，對(duì)于老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估ICD相關(guān)并發(fā)癥和綜合考慮其生存時(shí)間?！?020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》也特別強(qiáng)調(diào)了要考慮預(yù)期生存時(shí)間>1年這個(gè)因素，對(duì)于符合冠脈血運(yùn)重建后SCD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者，若同時(shí)滿足預(yù)期生存時(shí)間>1年，則推薦ICD治療。由此可見，對(duì)于高齡患者應(yīng)綜合評(píng)估其整體健康情況，并對(duì)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥以及中遠(yuǎn)期預(yù)后做出客觀細(xì)致的評(píng)價(jià)。

      我國(guó)2017年的一項(xiàng)20家醫(yī)院的注冊(cè)研究分析了ICD在我國(guó)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，接受ICD治療的患者中，冠心病患者占28.6%，且一級(jí)預(yù)防（40.9%）遠(yuǎn)低于二級(jí)預(yù)防（59.1%）。而2013年歐洲全年植入ICD 85 289例，平均植入比為176例/百萬(wàn)人口。相較之下，我國(guó)ICD的植入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，尤其是對(duì)冠心病患者和一級(jí)預(yù)防人群。

      SCD作為心血管疾病的第一大殺手，往往讓人猝不及防。有相當(dāng)一部分冠心病患者在接受血運(yùn)重建后仍需要接受ICD治療，以預(yù)防SCD的發(fā)生。在臨床工作中，我們必須正確識(shí)別SCD高?；颊?。對(duì)于血運(yùn)重建后合并有以下至少一項(xiàng)的患者應(yīng)視為高危：① 有心臟驟停史；② 心肌梗死≥40 d且LVEF≤35%；有心肌梗死病史、LVEF＜40%，且電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速；③ 缺血性心肌病、NYHAⅡ—Ⅲ級(jí)、LVEF＜35%。如果符合上述危險(xiǎn)因素且合并以下任一情況者，強(qiáng)烈建議植入ICD或心臟再同步化治療除顫器（cardiac resynchronization therapy with a defibrillator, CRT-D）：① 有暈厥前兆或暈厥史；② 發(fā)生非持續(xù)性室速或頻發(fā)室性早搏，尤其是多形性室性早搏；③ 更低的LVEF值（LVEF＜25%~30%）?？傊?，對(duì)冠心病患者行血運(yùn)重建治療后，應(yīng)充分評(píng)估SCD風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此采取相應(yīng)的治療措施：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議實(shí)施ICD或CRT-D治療以挽救生命；對(duì)于高齡患者，則需要從臨床癥狀、并發(fā)癥、預(yù)期生存時(shí)間等多方面綜合評(píng)估，以制定合理的治療方案。