麻黃加術(shù)湯證——水腫案

　　高X X，女，37歲。患浮腫八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無(wú)效?；颊呷砀∧[，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無(wú)汗，胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。

　　麻黃9克、桂枝6克、杏仁10克、炙甘草3克、蒼術(shù)10克。三劑。

　　每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后。

　　按

　　麻黃加術(shù)湯是張仲景用來(lái)治療“濕家，身煩疼”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒(méi)有提出麻黃加術(shù)湯這一治法，為什么在此卻用本方治療？

　　患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時(shí)提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來(lái)發(fā)汗以消腫。此其一。

　　本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無(wú)汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽(yáng)這一病機(jī)。此其二。

　　服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復(fù)肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。

　　所以，臨床審證施治，貴在證機(jī)相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。

　　大青龍湯證——溢飲案

　　某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺(jué)寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無(wú)力。診脈時(shí)頗覺(jué)費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來(lái)浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽(yáng)氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過(guò)多次治療，但始終沒(méi)有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。

　　麻黃10克、桂枝6克、生石膏6克、杏仁10克、 生姜10克、大棗10枚、炙甘草6克

　　服藥一劑，得汗出而解。

　　按

　　“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。

　　仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于用大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說(shuō)：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述的證狀特點(diǎn)來(lái)看，這也屬于溢飲的范疇。

　　但《金匱要略》偏重于內(nèi)因，指出溢飲病是由于“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽(yáng)，使氣機(jī)不行，津液凝澀所致。

　　二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽(yáng)郁，汗出陽(yáng)氣通利，津液流暢則愈。

　　越婢加術(shù)湯證——溢飲案

　　呂xx，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺(jué)費(fèi)力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無(wú)汗。舌質(zhì)紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。

　　麻黃12克、生姜9克、生石膏30克、蒼術(shù)12克、 大棗7枚、炙甘草6克。二劑。

　　服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。

　　按

　　本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽(yáng)氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽(yáng)得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。因此，用越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無(wú)汗是辨證的著眼點(diǎn)。