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組成用法] 木防己10～15g、石膏30～50g、桂枝6～10g、人參10～15g。水煎，分二次溫服。 [方證） 1．顏面黧黑、或紫暗、或兩顴暗紅。 2．喘息、動悸，呼吸急促，心下痞堅，氣短乏力或口舌干燥，多飲，腹?jié)M，甚則面目肢體浮腫，小便不利，咳逆倚息，短氣不得臥。 3．舌質(zhì)紅，苔少乏津，脈沉緊。 [現(xiàn)代應(yīng)用） 1．本方主要用于肺源性心臟病、心臟瓣膜?。ㄈ顼L(fēng)濕性心臟病），滲出性心包炎等出現(xiàn)的慢性心功能不全（尤其是右心功能不全）。 2．血栓性靜脈炎、肋軟骨炎、滲出性胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、尿毒癥等也可見到本方證。 [經(jīng)驗參考] 本方所主為“膈間支飲”，何謂“支飲”?仲景所稱的支飲多指咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，多為肺水腫、肺瘀血、心功能不全等較嚴(yán)重的心肺疾病。“膈間”點㈩了病位。再結(jié)合經(jīng)文的描述，更能清晰地看出方證的大概輪廓?！捌淙舜瓭M”，可為肺水腫造成的呼吸困難；“心下痞堅”，當(dāng)為心源性肝硬化（瘀血性肝腫大）；“面色黧黑”，慢性缺氧表現(xiàn)；“其脈沉緊”，提示充血性心衰；“得之?dāng)?shù)十日”，說明病程長，呈慢性化；“醫(yī)吐下之不愈”，病不在胃腸，亦非宿食粘痰，故吐下不愈。山西名醫(yī)朱進忠以本方加味治療一例38歲女性，患風(fēng)心病、心力衰竭，心源性肝硬化，前醫(yī)以真武湯，實脾飲加味治之不效。當(dāng)時表現(xiàn)為口渴，全身浮腫，腹脹如鼓，有青筋暴露，紫紺、呼吸困難，不能平臥，舌紫暗，脈虛大緊數(shù)而促或間結(jié)澀。本方加茯苓、杏仁、蒼術(shù)、川牛膝，服藥4劑，腹脹，浮腫，氣短均改善，食納增加。繼服30劑，腹水消失．浮腫，紫紺，氣短等癥狀亦大減，乃按上方繼服一月，諸癥大部分消失（山西中醫(yī)，1989；4：24）。矢數(shù)道明治63歲男子，體重70kg，胖人，腹部鼓脹突出。乍見，面色紫而瘀血，鼓槌指，下肢中等度浮腫，且有腹水。主訴呼吸困難，步行時尤為嚴(yán)重。不能橫臥，有腹水，四肢浮腫，腹圍為1．5米，肝臟大，觸之如半個覆盆狀而堅硬，有壓痛苦悶感。心律不齊，尿蛋白中等，血壓115／85毫米汞柱，心、肝、腎均已惡化，已入院4個月。此患者癥狀，完全如條文所述：“其人喘滿”心下痞堅，面色黧黑，脈沉緊?！蓖杜c分消湯無效，再與木防己湯加茯苓，服用10日，呼吸困難、胸內(nèi)苦悶消失。初診時扶家人肩來院。再次米院，行路平穩(wěn)，途中已不休息。尿量增加，腹水、浮腫均已消失，心下已軟，能橫臥，亦能做輕工作（漢方臨床，3卷4號）。以上兩案的描述，與經(jīng)文是一致的，他們的治驗是對仲景記載的再次重復(fù)。但并不是每個人都能做到準(zhǔn)確識證的，倘若是沒有仔細研究經(jīng)方的醫(yī)生，遇到此等紫紺、心下痞堅和水腫．難免不墜人活血化瘀、軟堅消癥、溫陽利水的俗套，最終的療效也是不言自明的。 以上兩則驗案都與心功能不全相關(guān)，但并不是說本方就不能用于其他疾病。馮世綸用該方制成膠囊治療腦梗塞，服用1個月，不僅癥狀好轉(zhuǎn)，而且還可看到血栓縮小或消失。甚至多年的患者服藥后也能明顯好轉(zhuǎn)。對治療腦梗塞確有良效（中國中醫(yī)藥報，1995年3月20日第三版）。趙守真的這則醫(yī)案很難說就是心臟病。劉翁茂名，年近古稀，酷嗜灑，體肥胖，精神突變，以為期頤之壽可至。意其長子在1946年秋因經(jīng)商折閱，憂郁以死，家境日轉(zhuǎn)惡化，胸襟以而不舒，發(fā)生咳嗽．每晨須吐痰數(shù)口，膈上始寬，們?nèi)允葹?，借資排遣。昨日飲于鄰居，以酒過量而大吐，遂病胸膈痞痛，時吐涎沫。醫(yī)用滌痰湯有時少安．旋又復(fù)作，漸至面色黧黑，喘滿不寧，飭價邀治。翁于吾為近戚．義不可卻，買舟同往。至則魚更三躍矣。翁見唏噓泣下，娓娓談往事不休。診脈沉弦無力，自言膈間脹痛，吐痰略松，已數(shù)日末飲酒，食亦不思．夜間干燥，心煩難寐，如之何而可?吾再三審視，按其心下似痛非痛，隨行痰涎吐出；再從其脈沉弦與胸脹痛而論，實為痰飲彌漫胸胃之間而作痛。又從病理分析，其人嗜酒則濕多，濕停于胃而不化，水沖于肺則發(fā)喘，陰不降則陽不升，水勢泛濫故面黧，濕以久郁而不化熱，津不輸布故口渴。統(tǒng)而言之，乃脾濕不運，上郁于肺所致。若言治理，如用小陷胸湯清熱化痰，則鮮健脾利水之功；如用苓桂術(shù)甘湯溫陽燥濕，則乏清熱之力；欲求其化痰利水清熱諸作用俱備，莫若《金匱》之木防己湯。方中防己轉(zhuǎn)運胸中之水以下行，喘氣可平；濕久熱郁，則有石膏以清之；又恐胃氣之傷、陽氣之弱，故配人參益氣，桂枝溫陽，以補救石膏、防己之偏寒而助成其用，乃一攻補兼施之良法，極切合于本證者。方是：防己、黨參各12 8，石膏18g，桂枝6g，另加茯苓15g，增強燥脾利水功能而大其效。3劑喘平，夜能成寐，舌現(xiàn)和潤，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。復(fù)于前方中去石膏增佛手、砂仁、內(nèi)金調(diào)氣開胃。又4劑各證遞減，食亦知味，精神轉(zhuǎn)佳，惟膈間略有不適而已。吾以事不能久留，書給《外臺》茯苓飲調(diào)理而歸（《治驗回憶錄》1962，22）。本案的用方依據(jù)主要是漸“面色黧黑，喘滿不寧”，“口干燥”，”口渴”，“膈間脹痛”也是重要參考。而“每晨須吐痰數(shù)口”，“時吐涎沫”，“醫(yī)用滌痰湯有時少安，旋又復(fù)作”，這些描述可以理解為經(jīng)文所言的“醫(yī)吐下之不愈”。當(dāng)然，這僅僅是編者的看法。不過，采用“我注仲景，仲景注我”這種經(jīng)案互注的方法，把病人的臨床表現(xiàn)和經(jīng)文緊密聯(lián)系起來，看是否相互吻合，對提高臨床的用方能力是大有幫助的。 本方證大多為器質(zhì)性疾病，且多為中晚期，使用本方只能消除或改善部分癥狀而難以根治，對此要有正確認識。此外，不是所有的心肺病中晚期均會出現(xiàn)本方證，只是一部分。不論何癇，只要出現(xiàn)本方證即可選用。仲景立方是針對特定的證，而不是針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某—個病。在方證上，患者多有浮腫，此時患者雖有浮腫水液滯留于體內(nèi)，但反覺口渴，飲水不解，小便不利，出現(xiàn)—種矛盾的狀況，這與通常多飲、多尿同見的情況相反。西醫(yī)認為是口渴調(diào)定點下移所至，這是一種特殊的病理狀態(tài)。原文中未言口渴，但按仲景用石膏、人參之慣例，當(dāng)有口渴舌干燥，口渴多飲?！斗綐O》言本方治心下痞硬，煩渴者。本方的腹證為心下痞硬而堅，按之少痛且悸，小便不利。凡病到面色黧黑的程度，則病情不僅嚴(yán)重，且為時久遠，臨床常見一些心肺疾病晚期出現(xiàn)這種面部特征，治療已很棘手。如今醫(yī)療條件遠比古時為好，患者未必到如此嚴(yán)重才來就診，故不當(dāng)拘于黧黑一證，凡面色紫暗或兩顴暗紅者即可及早選用本方治療。本方所主，以實證為多，因此，矢數(shù)道明認為此方不能用于嚴(yán)重身體衰弱和脈浮弱有結(jié)代者。在具體應(yīng)用方面，凡治心功能不全者，宜選用藥力較強的東北人參，且用量要大，黨參力微，恐難勝任；若胸悶喘息，心胸壅塞者可合葶藶大棗瀉肺湯；心煩、咳吐黃粘痰．可合小陷胸湯；肺心病桶狀胸可合苓桂術(shù)甘湯；心下痞堅甚者可加枳實、白術(shù)；若實邪較甚，用本方不效者可去石膏，加茯苓、芒硝。 關(guān)于石膏的用量，原文為“雞子大十二枚”，按“雞子大”一枚為40g（《傷寒論研究》廣東高等教育出版社，1988，414）計算，當(dāng)為480g，其量的確令人咋舌?！锻馀_》作三枚，《心典》、《淺注》等作二枚，臨證當(dāng)以病情需要為依據(jù)，不必拘執(zhí)。此外仲景藥量看起來很大，若細觀其用法，便覺穩(wěn)妥，如大青龍湯麻黃雖有六兩之多，但煮取三升，初只溫服一升，得汗即止后服。如此看來，所服麻黃只有二兩。關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確且中病即止，如此用藥量雖大些，亦無甚妨礙。關(guān)?：本方的組方原理，也同樣令人費解，看上去顯得很雜，值得同道們深入研究。 [原文點睛] 膈間支飲，其人喘浦，心下痞堅，面色震黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈．木防己湯主之。（《金匱要略》第十二篇第二十四條） 木防己三兩、石膏十二枚（雞子大）、桂枝二兩，人參四兩。上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。 [注論精選] 古益東洞：治喘滿，心下痞堅者，腫滿心下硬滿者，短氣或逆滿而痛，或渴者，……（《方機》）。 尾臺榕堂：治水病喘滿，心下痞堅，上氣而渴者，兼用陷胸丸或蕤寶丸（《類聚方廣義》）。 吳謙：心下痞堅，飲結(jié)在小可知，故以木防己湯開三焦水結(jié)，通上中下之氣。方中用人參，以吐卜后傷正也。故水邪虛結(jié)者，服之即愈（《醫(yī)宗金鑒》）。 曹穎甫：寒濕久郁，則生里熱，胃熱合膽火上攏，因病喘逆，飲邪留積不去，則上滿而下痞堅。故宜苦寒之防己以泄下焦；甘寒體重之石膏以清胃熱；又以心陽之不達也，用桂枝以通之；以津液之傷于吐下也，用人參以益之，此仲師用木防己湯意也。但此證胃中無宿垢，但有胃熱上沖，阻水飲下行之路，而喘滿痞堅者為虛，故但于方劑中用石膏以清胃熱，中脘已無阻礙，蓋即陽明虛熱，用白虎湯之義也（《金匱發(fā)微》）。 莫枚士：色黑帶黃，脈緊且沉，是腎家有蘊熱矣。喘滿者，肺氣被水飲所抑而不宣也。桂枝、石膏以宣肺，防己以清腎中不結(jié)之熱，故曰虛者即愈。若結(jié)則用硝，故別之言實，上寒下熱則中壅，而用人參者，以經(jīng)吐下，故其痞堅者，正如甘草瀉心癥之心下痞，由于胃虛腎逆比也，喘以吐致，痞以下致?！侗窘?jīng)》防己辛平，治風(fēng)寒溫瘧，熱氣，諸癇，除邪，利大小便?！秳e錄》謂：其治水腫、風(fēng)腫，去膀胱氣。陶宏景云：防己是療風(fēng)水要藥。又《十劑》云：通可去滯，通草、防己之屬是也。泉謂：防己與木通性近，故《十劑》并稱之。李呆謂：防己治濕熱，宜于下焦，不宜于上焦者，當(dāng)是也。此方與防己茯苓湯，同為防己桂枝并用法，并肺腎兩治之用，彼癥水氣外著，則加黃芪；此癥水氣內(nèi)郁，則加石膏為異（《經(jīng)方例釋》）。 |
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