苓桂術(shù)甘湯首見于 《傷寒論》 67 第 條 ,原文為 “傷寒 ,若吐 、 : 若下后 ,心下逆滿 ,氣上沖胸 ,起即頭 眩 ,脈沉緊 ,發(fā)汗則動經(jīng) ,身為陣陣搖者 ,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 主之 。關(guān)于本方的作用及臨床應(yīng)用 ,眾口一詞 ,皆認為是治療 ” 脾虛兼水飲的主治方劑 。如 《方劑學(xué)》 把本方歸入祛濕劑之溫 化水濕類 。認為其功能是溫化痰飲 , 健脾利濕 。 《傷寒論講 義》 認為本方所治之證是脾陽虛兼水氣上沖 ,治當(dāng)溫陽健脾 , 利水降沖 。 《金匱要略講義》 “夫短氣有微飲 ,當(dāng)從小便去 根據(jù) 之 ,苓桂術(shù)甘湯主之 ,腎氣丸亦主之” 的論述 ,把本方作為治療 痰飲 “溫藥和之” 的代表方劑 。 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 則用本方治療痰 飲之脾陽虛型和嘔吐之痰飲犯胃型 。而劉渡舟教授則緊緊抓 住 “水氣上沖” 這一基本病機 ,用本方治療多種疾病 ,尤其是用 本方治療心臟病 ,獨辟蹊徑 ,臨床療效卓絕 ,并加減出一系列 方劑 ,實為中醫(yī)治療心臟病的又一奇葩 。
1、治療心臟疾病
劉渡舟教授曾經(jīng)感嘆 ,近世醫(yī)者 ,只知 “心主血脈 ,” “諸 脈系于心”臨床一見心臟病 ,每以大劑活血 ,欲通心血管之 , 瘀塞 。不知心為陽中之太陽 ,其生理特點 ,是以陽氣為先 ,而 并非以血脈為先 。心主血脈 、 主神志 ,必須建立在心陽督守 之下來完成 ,心臟的陽氣旺盛 ,搏動有力 ,方能保證其他作用 的順利實現(xiàn) 。陽氣一虛 ,則陰霾籠罩 ,君主不能用事 ,正如朝 中奸臣當(dāng)?shù)?,國安能太平 ? 治病之法 ,與治國同理 ,必須去小 人 ,樹正氣 ,方能國泰民安 。治國須先君主明 ,治病須先陽氣 通 ,陽氣者 ,心臟之功能也 ,心臟功能正常 ,瘀血焉能產(chǎn)生 ,氣 行則血行也 。據(jù)臨床所見 ,多種心臟病均由陽氣虛損 , 水氣 上沖所致 。心臟病而由水氣上沖所致者 , 劉渡舟教授謂之 “水心病”總由心 、 、 , 脾 腎陽虛 ,水不化氣而內(nèi)停 , 成痰成飲 , 上凌無制為患 。心陽虛衰 ,君主失位 ,坐鎮(zhèn)無權(quán) ,水氣因之上 沖 ,則見胸痛 、 心悸 、 胸悶短氣等證候 。臨床辨識此病 , 當(dāng)注 意 色、 、 、 舌 脈 證的變化 , 面色多見黎黑 , 此為 “水 色” 或皮 , 里肉外出現(xiàn)類似 “色素沉著” 之黑斑 ,名為水斑 。舌質(zhì)淡嫩 , 苔水滑欲滴 。脈或弦 、 或沉 、 或沉弦并見 ,病重時見脈結(jié)代或 沉伏不起 。 心臟病既然其病機為陽虛水氣上沖 ,治療當(dāng)然應(yīng)予溫陽 利水降沖之法 。劉渡舟教授根據(jù) 《傷寒論》 論述 , 認為 67 條 “心下逆滿 ,氣上沖胸 ,起即頭眩 ,脈沉緊” 乃水氣上沖的典型 癥狀 ,與 “水心病” 的臨床表現(xiàn)不謀而合 。所以 ,選擇苓桂術(shù) 甘湯作為主治方劑 ,經(jīng)過數(shù)十年的臨床驗證 ,療效顯著 ,充分 體現(xiàn)了劉渡舟教授對經(jīng)方的深刻理解和臨床功底之深厚 。 劉老認為 : 方中茯苓作用有四 ,一是甘淡利小便以消水陰而 治療痰飲咳逆 ; 二是養(yǎng)心安神 ; 三是助肺治節(jié)之令 ; 四是補脾 厚土 ,為本方之主藥 。桂枝作用有三 ,一是溫復(fù)心陽 ; 二是下 氣降沖 ; 三是通陽消陰 , 也為本方主藥 。茯苓桂枝相配 , 則 溫陽之中以制水陰 , 利水之中以復(fù)心陽 。正如葉天士所說 “通陽不在溫 ,而在利小便 。白術(shù)助茯苓健脾制水 ,甘草助桂 ” 枝以溫補心陽 。諸藥相配 ,則溫陽利水降沖而治 “水心病” , 療效驚人 ,此為劉老獨創(chuàng) ,可謂獨樹一幟 ! 治療心臟病而用利小便的方法 , 是為中西醫(yī)相通的理 論 ,而時醫(yī)不解 ,一見心臟病 ,就用大劑活血化瘀之方治療 , 通其血脈 ,血管已經(jīng)硬化狹窄 ,徒侍藥石 ,能再通乎 ? 溫陽之 法 ,實乃恢復(fù)心臟功能 ,改善臨床癥狀 ,減輕病人痛苦 , 提高 病人生命質(zhì)量 。二法合用 ,稍兼活血之品 ,其臨床療效勝過 單純活血化瘀百倍 。
2、視網(wǎng)膜炎
視網(wǎng)膜炎 ,臨床主要表現(xiàn)為視力下降 ,或者視野缺陷 ,眼 前出現(xiàn)黑色物體遮蓋不散 ,中醫(yī)治療 ,多從活血化瘀 、 滋補肝 腎等方面著手 ,臨床有一定療效 。遇其不效者 , 則無應(yīng)對之 策 。劉老曾治本病一例 ,初亦以常法治療無效 ,思之良久 ,觀 其人面色黧黑 ,舌苔水滑欲滴 ,脈來弦緊 ,方恍然大悟 , 此非 水氣上沖之病乎 ? 用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉 , 30 余劑而病愈 。 足見劉老思路之活 ,辨證之精 。大家治病 ,常規(guī)之外 ,尤有奇 思妙想 ,此常醫(yī)不及之處 。
3、慢性咽炎
慢性咽炎 ,臨床主要表現(xiàn)為咽中如物梗阻 ,吞之不下 ,吐 之不出 ,亦即中醫(yī)之 “梅核氣” 。對于本病的治療 , 中醫(yī)皆 也 以疏肝理氣化痰之法 ,而用半夏厚樸湯為主治之方臨床效與 不效參半 。不知 “水氣上沖”堵塞咽喉之通道 ,也能出現(xiàn)以 , 上癥狀 。此時再用半夏厚樸湯理氣化痰 ,焉能見效 ? 而用苓 桂術(shù)甘湯通陽利水降沖 ,水寒之氣平復(fù) ,則諸證自愈 。用苓 桂術(shù)甘湯治療本病 ,必須抓住 “水氣上沖” 的典型色 、 舌、 脈、 證 ,方能效如桴鼓 。若辨證不精 ,臨床一見梅核氣 ,就用本方 治療 ,不惟失中醫(yī)辨證論治之靈魂 ,亦枉費劉老跳出半夏厚 樸湯通治慢性咽炎巢臼之苦心 。
4、美尼爾氏綜合癥
美尼爾氏綜合征 ,又叫內(nèi)耳眩暈癥 ,臨床主要表現(xiàn)為頭暈 目眩 ,不能移動 ,動則眩暈加重 ,甚至嘔吐痰涎清水 。中醫(yī)治 療 ,多從眩暈辨證治療 ,其臨床療效不能滿意 。劉老根據(jù) “心 下逆滿 ,氣上沖胸 ,起即頭?！?的論述 ,認為本病主要為 “水氣 上沖”清陽不煦所致 ,尤其是 , “起即頭眩” 一證 ,與苓桂術(shù)甘湯 證頗為相似 ,遂用本方治療 ,通陽利水降沖 ,并加澤瀉 20g ,又 有 《金匱要略》 澤瀉湯治療痰飲眩暈之意 ,則效果尤著 。
苓桂類方
劉渡舟教授應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯得心應(yīng)手 ,只要符合 “水氣 上沖” 的病機 ,則不論何病 ,皆可使用 ,而以治療 “水心病” 最 具特色 。臨證之時 ,根據(jù)不同表現(xiàn) ,又有系列方羽翼之 。此 將劉老臨床加減變化方簡介如下 : 苓桂三參湯 : 此方由苓桂術(shù)甘湯加人參 、 沙參 、 丹參組 成 ,是劉渡舟教授臨床最常用的方劑 。方用苓桂術(shù)甘湯溫通 心陽 ,利水降沖 ,加人參大補心氣 ; 沙參益氣養(yǎng)陰 ; 丹參活血 養(yǎng)血 ,加強益氣養(yǎng)陰活血之功 ,適用于 “水心病” 氣虛較重者 , 也有養(yǎng)陰活血之功效 。 苓桂杏甘湯 :此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)加杏仁而成。用于 治療 “水心病” 水氣上沖 ,迫使肺氣不利 ,不能通調(diào)水道 ,而見小便不利 ,面目浮腫以及咳喘等證。水氣上沖 ,故去白術(shù)之壅 ,加 杏仁宣開肺氣 ,理水之上源。杏仁一藥 ,為宣肺去水之妙藥。 《溫病條辨》 的作者吳鞠通擅用杏仁宣肺去濕 ,可為佐證。 苓桂茜紅湯 : 該方由茯苓 、 桂枝 、 茜草 、 紅花組成 , 治療 “水心病” 血瘀重者 ,臨床表現(xiàn)為胸部憋悶疼痛 。此方用苓桂 通陽去水 ,用茜草 、 紅花活血通絡(luò) ,水去陽通 ,則血脈暢通 ,諸 證自愈 。 苓桂參附湯 : 即苓桂術(shù)甘湯合參附湯 。此方用于治療 “水心病” 而陽氣虛較重者 ,病人畏寒汗出 ,肢體發(fā)涼 ,甚至夏 季也著棉衣 ,心痛遇寒則發(fā) ,脈微細欲絕 。以苓桂術(shù)甘去水 通陽 ,加附子溫補一身之陽 ,人參大補元氣 ,藥理研究 , 兩藥 均有較強的強心作用 。臨床病重者 ,必須用紅參方能轉(zhuǎn)危為 安 ,病情平穩(wěn)之后 ,可改用黨參鞏固療效 。 苓桂杏苡湯 : 由茯苓 、 桂枝 、 薏苡仁 、 杏仁組成 , 治療 “水 心病” 兼挾濕濁之證 。臨床表現(xiàn)為心悸氣短 、 咳嗽多痰 、 頭重 如裹 、 胸滿似塞 、 周身酸楚 、 不欲飲食 、 小便不利 、 脈緩滑 、 舌 苔白厚而膩 。用苓桂通陽利水降沖 ,薏苡仁祛濕降濁 , 則水 濕同治 ,諸證得解 。以上諸方 ,在臨床應(yīng)用時 ,若病人血壓較 高 ,可加入淮牛膝引血下行 ,具有較好的降壓作用 。 以上只是劉渡舟教授臨床應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯之獨到之處 , 只要抓住 “水氣上沖” 的病機 ,應(yīng)用本方均能取得卓效 。