隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和人們生活水平的不斷提高, 許多生物及理化因素所致的疾病已得到有效的預(yù)防和控制, 而與生活壓力、工作緊張、社會競爭、環(huán)境污染、噪聲等社會心理因素密切相關(guān)的疾病日益受到重視, 功能性胃腸病也因此受到廣泛關(guān)注。

1 西醫(yī)診斷認(rèn)識

功能性胃腸病( FGIDs) 是指患者主訴各類胃腸道癥狀, 但臨床檢查包括影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查均無發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的器質(zhì)性病變者, 以往稱為胃腸神經(jīng)官能癥、胃腸功能紊亂、胃腸運(yùn)動障礙等。根據(jù)癥狀發(fā)生的部位可分為功能性食管病、功能性胃十二指腸病、功能性腸病、功能性腹痛、功能性膽囊和膽總管括約肌疾病、功能性肛門直腸疾病六大類。西醫(yī)認(rèn)為FGIDs 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚, 除遺傳因素外, 其癥狀的產(chǎn)生與多種生理、病理生理改變有關(guān), 如胃腸動力、內(nèi)臟敏感性、腦腸軸、腦腸肽、社會心理因素、應(yīng)激等[1] 。近年對FGIDs 的基因易感性研究發(fā)現(xiàn), 腎上腺素受體、阿片受體、5-羥色胺受體和G蛋白-3 亞單位的基因多態(tài)性可引起免疫調(diào)控和神經(jīng)調(diào)控的改變, 多種細(xì)胞因子( 如白介素4、腫瘤壞死因子等) 在發(fā)病中起重要作用[ 2] 。臨床最常見的FGIDs 是功能性消化不良( FD) 和腸易激綜合征( IBS) , 兩者可同時(shí)存在胃腸動力障礙、內(nèi)臟敏感性增加、胃腸黏膜輕微炎癥以及心理障礙( 精神應(yīng)激、焦慮、抑郁等) [ 3] 。新近由專家小組修訂的FGIDs 羅馬! 標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)問世,根據(jù)調(diào)查, FGIDs 患者主訴較多、癥狀常重疊, 要嚴(yán)格分類非常困難, 不同醫(yī)師的診斷差別也很大, 故有學(xué)者認(rèn)為FGIDs 實(shí)際上是一類病, 過細(xì)劃分并無必要, 診斷和治療的關(guān)鍵是針對主要癥狀。目前的主流意見是羅馬標(biāo)準(zhǔn)僅適用于科研工作, 而臨床診治應(yīng)簡化程序, 對有慢性胃腸道癥狀又未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性疾病者, 應(yīng)盡快針對主要癥狀進(jìn)行診斷和治療。

2 中醫(yī)辨病辨證

謝老臨證首先根據(jù)患者的主要癥狀進(jìn)行中醫(yī)辨病, 然后通過對患者的整體體質(zhì)和局部病癥進(jìn)行綜合分析得出中醫(yī)辨證結(jié)論。謝老認(rèn)為, FGIDs 的病因總不外乎中醫(yī)所說的內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三種。內(nèi)因即患者的體質(zhì)因素, 以先天稟賦為主,受后天調(diào)攝和疾病的影響; 外因是指氣候、環(huán)境、病原微生物等因素; 不內(nèi)外因則是飲食起居失宜、情志過度、勞逸不均等社會、心理因素。外因和不內(nèi)外因常協(xié)同作用于內(nèi)因而導(dǎo)致發(fā)病。其病機(jī)總屬肝膽疏泄功能失常和”或脾胃運(yùn)化功能失常。如先天不足、脾胃虛弱, 或后天失調(diào)、損傷脾胃, 可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常而發(fā)病; 起居不慎、冷暖失宜, 風(fēng)寒暑濕等外邪乘襲, 寒( 暑) 濕困脾, 也可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常而發(fā)病; 飲食無節(jié)、濫用藥物, 損傷脾胃, 或嗜食辛辣刺激、生冷肥甘, 可導(dǎo)致痰熱濕濁內(nèi)蘊(yùn), 脾胃運(yùn)化失常而發(fā)病; 情志過度, 肝氣郁結(jié), 肝膽疏泄失常,木不疏土, 可致脾胃運(yùn)化失常而發(fā)病; 勞累過度、損傷脾胃或過分安逸、氣機(jī)壅滯, 均會導(dǎo)致肝膽疏泄和脾胃運(yùn)化失常而發(fā)病。FGIDs 的病位主要在食管、胃、膽、腸、魄門, 與心、肺、肝、脾、腎諸臟均有聯(lián)系。心藏神, 為” 五臟六腑之大主”, 與小腸相表里。心神功能失常則精神思維活動錯(cuò)亂, 全身各臟腑竅官功能均可發(fā)生紊亂, 小腸受盛化物和泌別清濁的功能易受影響; 反之, 各臟腑竅官的功能紊亂, 特別是小腸功能失常也可引起心神失常。肺主氣、主治節(jié), 有調(diào)節(jié)全身精氣敷布、水液代謝和臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的作用, 與大腸相表里, 肺的功能與大腸傳化糟粕和主津的功能可相互影響。肝主疏泄, 有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志、促進(jìn)消化吸收、調(diào)節(jié)血液運(yùn)行和水液代謝等作用, 與膽相表里。肝失疏泄, 可影響全身臟腑氣血調(diào)暢, 影響膽汁的貯藏排泄和膽主決斷功能, 導(dǎo)致情志、消化吸收等功能失常。脾主運(yùn)化, 具有對飲食物進(jìn)行消化, 吸收其精微和水液, 轉(zhuǎn)輸至心肺而輸布全身的功能, 與胃相表里, 脾的運(yùn)化功能與胃的受納腐熟功能可相互影響。腎為” 先天之本” , 開竅于二陰, 腎的陰陽失衡可影響全身陰陽平衡和臟腑功能, 影響魄門的排糞功能。

綜上所述, FGIDs 的發(fā)病總由脾胃虛弱、外邪乘襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸不均等致病因素, 導(dǎo)致肝膽疏泄和”或脾胃運(yùn)化失常所致, 情志失調(diào)在致病因素中占有一定比例。病位主要在食管、胃、膽、腸、魄門, 與心、肝、脾、肺、腎諸臟均有聯(lián)系。

3 辨識郁病郁證

《丹溪心法》六郁? 云: “ 氣血沖和, 萬病不生, 一有怫郁, 諸病生焉, 故人身諸病多生于郁”, 又云: “ 凡郁皆在中焦” ?，F(xiàn)代研究證實(shí), FGIDs 和消化系統(tǒng)的許多器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎一樣, 與精神心理因素和情緒障礙有著密切的關(guān)系。其心理異常包括兩種情況: % 精神心理異常為主因, 胃腸癥狀只是其軀體癥狀的一部分, 稱為” 原發(fā)性心理異?！?; & 胃腸病癥狀為主導(dǎo), 經(jīng)久不愈引起心理情緒的異常,稱為” 繼發(fā)性心理異?！?。正如《景岳全書》郁證? 指出: “ 凡五氣之郁, 則諸病皆有, 此因病而郁也。至若情志之郁, 則總由乎心, 此因郁而病也” 。若精神心理因素為發(fā)病的主要原因, 中樞高級神經(jīng)精神活動障礙引起胃腸自主神經(jīng)功能紊亂, 胃腸分泌、感知、運(yùn)動功能失常及其他臟腑功能失調(diào), 即” 因郁而病” ,屬于中醫(yī)學(xué)” 郁病” 的范疇。若由于FGIDs 久治不愈或嚴(yán)重影響日常生活和工作, 引起心理情緒的變化, 屬” 因病而郁” , 通常仍以胃腸病癥為主病診治, “ 郁” 僅作為一個(gè)病理產(chǎn)物或證候,即” 郁證”; 重者則當(dāng)以” 郁” 為主證甚至主病診治。如FD 是以上腹部不適、脹、痛、噯氣等為主要癥狀, 進(jìn)食后加重, 中醫(yī)診斷為” 胃脹”、” 胃痛” 、” 傷食”等。但若有明顯的情志致病證據(jù), 或伴有明顯的精神情緒癥狀, 中醫(yī)可診斷為” 食郁” , 如《丹溪心法? 所云: “ 食郁者, 噯酸, 腹脹不能飲食” 。IBS 是以腹痛或腹部不適伴排便頻率、糞便性狀改變?yōu)橹饕Y狀, 通常中醫(yī)診斷為” 氣腹痛” 、” 久瀉” 、” 脾約” 等。但若有明顯情志因素導(dǎo)致發(fā)病證據(jù), 或伴有明顯的精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 則中醫(yī)診斷為” 腸郁” 。正如《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》疾病部分》脾系病類? 中定義, 腸郁是因情志不舒、氣機(jī)郁滯、使腸道運(yùn)化失常, 以腹痛、腹瀉或便秘為常見表現(xiàn)的郁病類疾病[4] 。