當(dāng)歸四逆湯

【原文】

手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。《傷寒論》（351）

【組成與用法】

當(dāng)歸三兩  桂枝三兩，去皮  芍藥三兩  細(xì)辛三兩  甘草二兩，炙  通草二兩  大棗二十五枚，擘，（一法二十枚）

上七味，以水八升，煮取 三升，去滓，溫服一升，日三服。

【功效】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

【醫(yī)案】

1．痛經(jīng)

初診：2005年1月6日。董某，24歲，未婚，11歲初潮，素有痛經(jīng)病史，發(fā)病時(shí)手足逆冷。月經(jīng)周期定，經(jīng)量較多，3～4天凈。2004年11月21日因下腹劇痛住院治療后緩解。1月4日B超檢查發(fā)現(xiàn)：多發(fā)性子宮肌瘤（8mm×4mm、12mm×8mm、9mm×6mm），子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)（19mm），宮腔內(nèi)異?；芈曅再|(zhì)待查（26mm×24mm）。末次月經(jīng)12月27日來(lái)潮。西醫(yī)建議刮宮治療，但患者拒絕。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：溫經(jīng)通脈，活血止痛。          

方劑：當(dāng)歸四逆湯加味。

當(dāng)歸9g  炒白芍9g  桂枝6g  通草4g  炙甘草6g  細(xì)辛5g  大棗6個(gè)  益母草20g  蒲黃10g  血竭4g  玄胡索10g  九香蟲10g，7劑。

二診：2005年1月13日。服藥后無(wú)不適，舌脈如上。

當(dāng)歸9g  炒白芍9g  桂枝6g  通草4g  炙甘草6g  細(xì)辛5g  大棗6個(gè)  蒲黃10g  五靈脂10g  血竭4g  玄胡索10g  川楝子10g  九香蟲10g，7劑。

三診：2005年1月25日。月經(jīng)1月19日來(lái)潮，無(wú)痛經(jīng)，今已凈，舌脈如上。

治法：活血化瘀，清熱消癥。          

方劑：消癥湯（經(jīng)驗(yàn)方）。

半枝蓮15g  白花蛇舌草15g  制乳香4g  制沒(méi)藥4g  皂角刺15g  石見穿15g  荔枝核12g  橘核12g  牡蠣（先入）20g  海藻20g  三棱10g  莪術(shù)10g，14劑。

四診：2005年2月8日。經(jīng)期將近，無(wú)不適，舌脈如上。

中藥守1月13日方加益母草20g，14劑。

五診：2005年2月24日。月經(jīng)2月19日來(lái)潮，無(wú)痛經(jīng)，量中等，4天凈。

以后連續(xù)治療觀察一年，痛經(jīng)未再?gòu)?fù)發(fā)。

2．痛經(jīng)

初診：2005年6月14日。葉某，女，16歲，未婚，自12歲初潮至今痛經(jīng)4年未愈。平時(shí)月經(jīng)26天一潮，經(jīng)期5天，經(jīng)色暗，有血塊，行經(jīng)第1～2天下腹持續(xù)性疼痛難忍，下腹喜溫，痛經(jīng)時(shí)常難以堅(jiān)持上課，曾服中藥治療，癥狀僅為改善，胃納欠佳，平時(shí)每日早起腹瀉。末次月經(jīng)5月21日來(lái)潮。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。

治法：溫經(jīng)散寒止痛。

方劑：當(dāng)歸四逆湯合金鈴子散（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）、失笑散（《和劑局方》）加味。

當(dāng)歸9g  炒白芍10g  桂枝6g  通草5g  細(xì)辛5g  炙甘草6g  大棗6個(gè)  延胡索10g  川楝子10g  蒲黃10g  五靈脂10g  九香蟲10g  益母草20g，7劑。

二診：2005年7月11日。末次月經(jīng)6月16日來(lái)潮，痛經(jīng)較前明顯減輕，今小腹隱痛，仍有腹瀉。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：溫經(jīng)健脾，散寒止痛。

方劑：當(dāng)歸四逆湯合赤丸、理中湯。

當(dāng)歸9g  桂枝6g  白芍10g  細(xì)辛5g  通草5g  茯苓10g  制川烏5g  黨參15g  白術(shù)10g  干姜3g  炙甘草6g  半夏10g，5劑。

三診：2005年7月16日。月經(jīng)7月13日來(lái)潮，痛經(jīng)消失，大便改善，成形，納欠。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：溫中散寒，健脾助運(yùn)。

方劑：理中湯合桂枝附子湯加味。

黨參10g  炮姜5g  炒白術(shù)10g  炙甘草6g  淡附片6g  桂枝6g  大棗6個(gè)  赤石脂15g  炒谷芽10g  炒麥芽10g，3劑。

3．月經(jīng)后期

初診：2006年3月25日。葉某，32歲，2005年12月放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)后月經(jīng)周期失調(diào)，末次月經(jīng)1月20日來(lái)潮，至今65天未潮，發(fā)現(xiàn)赤帶半月，色晦暗，小腹與腰部隱痛，陰癢，納可，寐安，二便正常，無(wú)乳房脹痛，尿妊娠試驗(yàn)陰性。平素月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量正常，經(jīng)色鮮紅，夾血塊，5天凈，無(wú)痛經(jīng)。生育史：1-0-2-1。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）月經(jīng)稀發(fā)。（2）兩側(cè)附件炎。

治法：溫經(jīng)活血行經(jīng)。

方劑：當(dāng)歸四逆湯加減。

當(dāng)歸12g  桂枝6g  赤芍10g  細(xì)辛5g  通草5g  大棗6個(gè)  炙甘草6g  丹參15g  益母草20g  澤蘭10g  王不留行12g，5劑。

二診：2006年4月4日。自行將中藥用量減為2天服用一劑，3月29日起陰道少量出血，舌脈如上。

中藥守上方加地鱉蟲10g，7劑。

三診：2006年4月13日。赤帶，腰酸痛，乳房脹痛，舌脈如上。

當(dāng)歸9g  桂枝6g  赤芍10g  細(xì)辛5g  通草5g  炙甘草6g  丹參30g  益母草30g  地鱉蟲10g  川牛膝30g，7劑。

四診：2006年4月27日。月經(jīng)4月25日來(lái)潮，經(jīng)量較多，經(jīng)色鮮紅，無(wú)血塊，小腹隱痛，舌脈如上。

治法：和血調(diào)經(jīng)。

方劑：四物湯（《仙授理傷續(xù)斷秘方》）加味。

熟地12g  當(dāng)歸6g  炒白芍10g  川芎5g  益母草12g  阿膠（烊沖）10g  海螵蛸20g  荊芥炭10g，5劑。

4．閉經(jīng)

初診：2006年11月15日。余某，43歲，末次月經(jīng)8月15日轉(zhuǎn)，至今未汛，偶感倦怠，平素月經(jīng)周期基本規(guī)則，經(jīng)量正常，經(jīng)色鮮紅，5天凈。經(jīng)前乳房脹痛，帶下不多，納可，寐安，夜間偶有潮熱，二便正常。經(jīng)β-絨毛膜促性腺激素檢測(cè)，已排除妊娠。今日B超檢查：子宮內(nèi)膜厚度4mm，宮體前壁見6mm×4mm×5mm大小肌瘤。生育史：1-0-2-1，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，宮體后位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）閉經(jīng)。（2）子宮肌瘤。（3）慢性子宮頸炎。（4）兩側(cè)附件炎。

治法：溫經(jīng)活血益腎。

方劑：當(dāng)歸四逆湯加味。

當(dāng)歸9g  桂枝6g  炒白芍10g  細(xì)辛5g  炙甘草6g  通草5g  大棗5個(gè)  益母草20g  丹參12g  香附10g  菟絲子12g  巴戟天12g，5劑。

二診：2006年11月29日。進(jìn)藥4劑，經(jīng)水即轉(zhuǎn)，經(jīng)量中等，5天凈，腰痛，舌脈如上。

治法：活血化瘀，軟堅(jiān)消癥。

方劑：桂枝茯苓丸加味。

桂枝6g  茯苓10g  白芍10g  丹皮10g  桃仁10g  三棱10g  莪術(shù)10g  皂角刺12g  石見穿15g  牡蠣30g  海藻15g，7劑。

5.閉經(jīng)

初診：2007年5月16日。林某，24歲，末次月經(jīng)2006年5月20日來(lái)潮，已經(jīng)閉經(jīng)1年。15歲初潮，月經(jīng)均延后，1～6個(gè)月一潮，經(jīng)量一般，經(jīng)前、經(jīng)期無(wú)不適，7天凈。帶下不多，胃中寒冷，納便正常。B超檢查：子宮內(nèi)膜厚度8mm，內(nèi)部回聲不均勻，可見多個(gè)無(wú)回聲小暗區(qū)，雙側(cè)卵巢一個(gè)切面可見大于10個(gè)小卵泡回聲。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。

治法：溫經(jīng)活血行經(jīng)。

方劑：當(dāng)歸四逆湯加味。

當(dāng)歸15g  桂枝6g  炒白芍10g  細(xì)辛5g  炙甘草6g  通草5g  大棗5個(gè)  益母草30g  丹參30g  丹參30g，5劑。

二診：2007年5月22日。月經(jīng)5月20日來(lái)潮，經(jīng)量正常，無(wú)不適，舌脈如上。

治法：和血調(diào)經(jīng)。

熟地12g  當(dāng)歸6g  川芎5g  炒白芍10g  茺蔚子10g  小茴香3g  延胡索10g  菟絲子10g  香附10g，5劑。

6．癥瘕（卵巢腫瘤）

初診：2006年4月28日。蔡某，27歲，月經(jīng)史：14歲初潮，30～180天一潮，7天凈，經(jīng)量中等，經(jīng)色鮮紅，有經(jīng)行下腹冷痛史，近年來(lái)痛經(jīng)減輕，經(jīng)前乳房脹痛，小腹發(fā)脹。B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件見一35mm×18mm×26mm混合性包塊。納可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：溫經(jīng)散寒，活血散結(jié)。

方劑：當(dāng)歸四逆湯加味。

當(dāng)歸9g  桂枝6g  赤芍10g  細(xì)辛5g  通草5g  炙甘草6g  丹參20g  益母草20g  川牛膝30g  雞內(nèi)金9g  香附10g，7劑。

鱉甲煎丸每次3g，每日3次吞服。

二診：2006年5月8日。B超檢查：右側(cè)附件混合性包塊縮小為22mm×12mm×15mm。甲種胎兒球蛋白2.97ng/ml（為正常范圍）,糖類抗原CA125 261.53u/ml（0.0～35.0u/ml），舌脈如上。

中藥守上方加敗醬草30g、蒲公英15g，21劑。

鱉甲煎丸每次3g，每日3次吞服。

三診：2006年5月29日。大便溏薄，舌脈如上。

中藥守4月28日方加神曲10g，7劑。

鱉甲煎丸每次3g，每日3次吞服。

四診：2006年6月5日。B超復(fù)查，右側(cè)附件混合性包塊縮小為14mm×9mm×11mm。舌脈如上。

中藥守4月28日方益母草改為30g、丹參改為30g，加雞血藤30g,7劑。

月經(jīng)6月17日來(lái)潮，5天凈，6月28日B超復(fù)查，右側(cè)附件混合性包塊消失。

7．小腹寒冷

初診：2006年11月28日。李某，25歲，患者因婚后2年未孕，要求助孕就診，自訴小腹寒冷，隱痛發(fā)脹已經(jīng)2年，末次月經(jīng)11月9日來(lái)潮。B超檢查：子宮三徑之和10.4cm。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，偏小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）原發(fā)不孕。（2）子宮偏小。（3）慢性盆腔炎。

治法：溫經(jīng)散寒，活血散結(jié)。

方劑：當(dāng)歸四逆湯合白通湯。

當(dāng)歸9g  桂枝6g  炒白芍6g  細(xì)辛5g  炙甘草6g  通草5g  大棗6個(gè)  淡附片6g  干姜5g  蔥白4條，14劑。

二診：2006年12月14日。月經(jīng)12月12日來(lái)潮，今未凈，小腹寒冷減輕，腰腹隱痛，舌脈如上。

治法：溫經(jīng)散寒，活血散結(jié)。

方劑：當(dāng)歸四逆湯加味。

當(dāng)歸9g  桂枝6g  炒白芍6g  細(xì)辛5g  炙甘草6g  通草5g  大棗6個(gè)  益母草12g  香附10g  小茴香4g  延胡索10g，5劑。

三診：2006年12月19日。昨晚起腹瀉如水，腸鳴，舌脈如上。

治法：溫陽(yáng)滲濕，行氣助運(yùn)。

方劑：五苓散合平胃散（《和劑局方》）加味。

桂枝6g  茯苓12g  炒白術(shù)10g  豬苓10g  澤瀉10g  蒼術(shù)10g  厚樸10g  陳皮10g  炙甘草5g  神曲10g  炮姜10g  炒谷芽10g  炒麥芽10g  山楂10g，4劑。

四診：2006年12月23日。進(jìn)藥一劑，腹瀉即止，小腹稍暖，舌脈如上。

中藥守11月28日方加菟絲子15g、巴戟天12g，3劑。

五診：2006年12月26日。此后，中藥守11月28日方續(xù)進(jìn)9劑，下腹不復(fù)寒冷。