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慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是膽囊的慢性遷延性炎癥，是臨床最常見的膽囊疾病，可與膽石病同時存在，亦可因膽汁郁積而致。但就國內(nèi)所見，非結(jié)石的慢性膽囊炎相當常見。本病有時為急性膽囊炎的后遺癥，但多數(shù)病例并無急性發(fā)做史，而就醫(yī)時即為慢性。臨床上以右脅下不適或持續(xù)鈍痛為主要表現(xiàn)，具有反復發(fā)做的臨床特點。本病發(fā)病年齡以20-50歲多見，女性多于男性，男女比例為1：1.5。
本病屬中醫(yī)學脅痛、膽實熱、少陽病、膽氣痛、黃疸等病范疇。古人認為膽附于肝，與肝互為表里，同居脅下，故《證治匯補》云：“脅者，肝膽之區(qū)也?！薄鹅`樞．脹論》謂：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！薄肚Ы鸱健贩Q：“病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干，頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名為膽實熱也。”《傷寒論》將其列為少陽病內(nèi)：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱?！薄蹲C治匯補》還對其發(fā)病機制進行了描述：“肝為盡陰，喜條達而惡凝滯；膽無別竅，喜升華而惡抑郁。故凡木郁不舒而氣無所泄，火無所越，脹甚懼按，致木愈郁而痛愈甚也。”以上對慢性膽囊炎的臨床特點和病因病機有了明確的闡述，為我們的診斷治療提供了理論依據(jù)。
慢性膽囊炎屬于臨床常見的難治性疾病，目前主要采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥治療有一定優(yōu)勢。為了進一步提高療效，今后要加強有效方藥的篩選、系列方藥的固定化運用，以及與多種其他療法和西醫(yī)療法的有機配合。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學認為
中醫(yī)學認為，引發(fā)本病的原因有七情所傷、寒溫不適、飲食失節(jié)及結(jié)石和蛔蟲內(nèi)擾等。其病因病機特點如下。
1．肝郁氣滯 情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，或暴怒傷肝，疏泄失利，氣阻絡痹，而發(fā)為本病。
2．肝膽濕熱 外濕內(nèi)侵，或恣食肥甘厚膩、暴飲暴食，致脾失健運，痰濕中阻，氣郁化熱；或飲酒過度，濕熱內(nèi)蘊，使肝膽失其流泄條達，而發(fā)為本病。
3．瘀血停著 氣郁日久，血流不暢。瘀血停積，或濕熱內(nèi)阻，熱灼血瘀，致膽汁瘀滯，脅絡痹阻而發(fā)為本病。 、
4。脾腎兩虛 久病或勞欲過度，或素體脾腎陽虛，脅絡失于濕煦濡養(yǎng)而發(fā)為本病。
此外，常有因砂石、蟲體阻滯膽道，導致氣機郁結(jié)而發(fā)病者，病一開始即見肝郁或濕熱癥狀。一般認為，本病是情志郁結(jié)、寒溫不適、暴飲暴食、感染、蛔蟲及結(jié)石所致；病機特點是肝膽郁結(jié)、胃失和降。胡建華認為久病后肝經(jīng)虧虛，應重點柔肝。李濟仁提出本病重點為膽汁瘀滯，可因熱而瘀，因濕而瘀或因氣滯而瘀。朱鴻鉻認為肝胃同病，因膽病之后失卻通行下降之功，胃氣壅滯，食積胃脘，濕熱蘊結(jié)加劇。何國堅認為本病在脾、肝、腎，初期為肝氣郁結(jié)、脾失健運，后期致脾腎陽虛。
(二)西醫(yī)學認為
1．病因 西醫(yī)學認為，引起慢性膽囊炎的病因有結(jié)石刺激膽囊壁、細菌或病毒感染、寄生蟲刺激、膽鹽過度濃縮或胃液消化酶返流進入膽囊及由急性膽囊炎遷延而來等。
2．病理 慢性膽囊炎的主要病理改變特點是：①膽囊纖維組織增生；②囊壁增厚；③膽囊因疤痕組織收縮而致囊腔變窄和萎縮；④膽囊與周圍組織粘連致并發(fā)幽門梗阻或腸梗阻等。若炎癥侵犯膽囊管造成梗阻，膽囊亦可脹大，并可使色壁變薄。鏡下所見：膽囊壁組織呈彌漫性過度增生，可見淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞浸潤。
膽固醇代謝障礙所引起的慢性膽囊炎，是因為膽固醇沉著在膽囊壁粘膜所致的炎癥，亦稱為膽囊膽固醇沉著癥。膽囊壁炎癥充血，粘膜和粘膜下的吞噬細胞吞噬大量膽固醇，其特征為膽囊粘膜表面逐漸形成突出的黃色小顆粒，其分布有2種類型：一是彌漫型，膽固醇沉著可侵犯整個膽囊，外觀如草莓，故稱為草莓樣膽囊；另一種為局限型，僅出現(xiàn)一部分粘膜，黃色顆粒數(shù)目較少，大小不一，小的如針尖，大的如豌豆，也有呈帶蒂的息肉樣贅生物突人膽囊腔。
[臨床表現(xiàn)]
1．癥狀 本病病程長，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解相交替的特點。緩解期，有時可無任何癥狀，有時可出現(xiàn)持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，惡心，噯氣，反酸，腹脹，胃都灼熱，右肩腫區(qū)疼痛，上述表現(xiàn)雖不嚴重，卻頑固不愈，在進食高脂或油膩食物后加重。腹痛多發(fā)生于右上腹或中上腹部，少數(shù)可發(fā)生于胸骨后或左上腹部，并向右側(cè)肩胛下區(qū)放射。腹痛常發(fā)生于晚上和飽餐后，常呈持續(xù)性疼痛。當膽囊管或膽總管發(fā)生膽石嵌頓時，則可產(chǎn)生膽絞痛。疼痛一般經(jīng)過1—6小時可自行緩解?？砂橛蟹瓷湫詯盒摹I吐等癥狀，但發(fā)熱、黃疸不常見。在慢性膽囊炎急性發(fā)作，或膽囊內(nèi)濃縮粘液或結(jié)石進入膽囊管或膽總管而引起梗阻時，可呈急性膽囊炎或膽絞痛的典型癥狀。
2．體征 部分病人可出現(xiàn)右上腹輕度壓痛和叩擊痛，但無反跳；膽汁瘀積病例可捫到腫大的膽囊，急性發(fā)做時可有肌緊張，體溫正?；蛴械蜔?，偶可出現(xiàn)黃疽。病毒性膽囊炎時可有肝脾腫大。大多數(shù)病人無典型體征，下列陽性壓痛點對診斷本病有一定的參考價值。
(1)膽囊壓痛點 在右腹直肌外緣與肋弓的交點。
(2)胸推壓痛點 在8—10胸椎旁。
(3)右隔神經(jīng)壓病點 在頸部右側(cè)胸鎖乳突肌兩下腳之間。
[并發(fā)癥]
慢性膽囊炎在急性發(fā)做時，其臨床表現(xiàn)同急性膽囊炎，可出現(xiàn)下列并發(fā)癥。
1．膽囊穿孔 多發(fā)生在急性膽囊炎起病72小時以內(nèi)，多見于初次或發(fā)做次數(shù)較少的患者，如病程中腹痛加重、膽囊顯著增大、高熱和血白細胞計數(shù)明顯增高，高度提示穿孔。急性膽囊炎穿孔可有以下幾種形式：①急性穿孔至游離腹腔，引起彌漫性膽汁性腹膜炎約占25％，常發(fā)生于疾病發(fā)做前3天內(nèi)，死亡率高；②膽囊已與鄰近組織形成粘連，穿孔后為周圍組織所包裹，形成膽囊周圍膿腫，約占50％的患者，多見于疾病發(fā)做的第2周，右上腹可捫及炎性包塊，應手術(shù)治療；③膽囊結(jié)石的壓迫，逐漸破潰，穿透至鄰近空腔臟器，常見的是形成膽囊一十二脂腸瘺、膽囊一結(jié)腸瘺或膽囊一膽管瘺；④向肝臟膽囊床穿破，可發(fā)生肝膿腫；⑤膽囊周圍膿腫向腹壁穿破，若經(jīng)手術(shù)切除，可形成膽汁瘺或分泌粘液的慢性竇道。急性膽囊炎并發(fā)穿孔后，常使病情變得復雜，死亡率明顯增加。
2．膽囊內(nèi)瘺 最常見的為膽囊一十二指腸瘺，較少見的有膽囊．橫結(jié)腸、胃、小腸等內(nèi)瘺。在急性膽囊炎過程中，膽囊與鄰近臟器發(fā)生炎癥粘連，膽囊壁發(fā)生壞疽、穿透，并使其與粘著的腸壁發(fā)生血管栓塞而破潰，導致膽囊與腸腔相通，形成內(nèi)瘺。
3，其他 慢性膽囊炎急性發(fā)做尚引起急性胰腺炎、膈下膿腫、肝膿腫、化膿性門靜脈炎、膽囊壞疽、膽管炎、腹腔積血及敗血癥等。
[輔助檢查]
1．十二指腸引流 如膽囊膽汁中粘液增多，白細胞成堆，細菌培養(yǎng)或寄生蟲檢查陽性，對診斷幫助很大：①膽汁中有大量白細胞(特別是被膽汁染黃的白細胞)，對診斷價值尤大，說明膽囊有炎癥存在，有時比細胞培養(yǎng)陽性還要重要，因為后者有感染可能；②多次引流膽汁做細菌培養(yǎng)，某種致病菌持續(xù)陽性即可肯定診斷；③如引流不能獲得膽囊膽汁，說明膽囊收縮功能不好，或膽囊管有梗阻，是慢陸膽囊炎的間接征象。
2．膽囊收縮素(CCK)試驗 口服膽囊造影劑，使膽囊顯影后。靜脈注射膽囊收縮素715單位，在15分鐘內(nèi)分次連續(xù)攝膽囊片，如膽囊收縮幅度小于5％，并出現(xiàn)膽絞痛，為陽性反應，表示有慢性膽囊炎。
3．腹部X光平片 如系慢性膽囊炎可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、脹大的膽囊、膽囊鈣化斑和膽囊乳狀不透明陰影等。
4．膽囊造影 可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊縮小或變形、膽囊濃縮及收縮功能不良、膽囊顯影淡薄等慢性膽囊炎影象。當膽囊不顯影時，如能除外系功能損害或肝臟色素代謝功能失常所致，則可能是慢性膽囊炎。
5．B超檢查 對本病診斷率可高達90％。是診斷本病的有效手段，是非侵入性檢查方法的首選方法，在超音波圖像上顯示：①膽囊縱徑或?qū)拸矫黠@縮小，或顯示不清難以探測，膽囊收縮功能消失而萎縮變小。②膽囊邊緣粗糙并明顯增厚至0。5cm以上，呈強回聲帶。③膽囊收縮功能差而呈積液性膿腫，可出現(xiàn)沉淀物，表現(xiàn)為半圓形回聲光點增多區(qū)，透聲性差，但無聲影，且隨體位改變而流動緩慢。④膽囊與肝臟粘連時境界消失。
6．纖維腹腔鏡檢查 直視下如發(fā)現(xiàn)肝臟和脹大的膽囊為綠色、綠褐色或綠黑色，則提示黃疸為肝外阻塞；如膽囊失去光滑、透明和天藍色的外觀，變?yōu)榛野咨?，并有膽囊縮小和明顯的粘連，以及膽囊變形等，則提示為慢性膽囊炎。
7．小剖腹檢查 是近年來新提倡的一種診斷疑難肝膽疾病及黃疸的方法。本法簡單易行，只在局部麻醉下于右上腹肝膽區(qū)做3cm切口，打開腹膜即可進行觀察，既能對慢性膽囊炎做出明確診斷，又能了解肝臟的表面情況，是一種對疑難肝膽疾病能迅速確診的好方法。
[診斷要點]
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(1)對脂肪不耐受、脹氣伴反復發(fā)做的餐后上腹部脹痛不適，B型超聲波顯示膽囊結(jié)石、囊壁增厚、膽囊萎縮者可確診為慢性膽囊炎。 ．
(2)右上腹急性疼痛，惡心嘔吐，發(fā)熱，右上腹壓痛及反跳痛，莫菲征陽性，白細胞總數(shù)增高，超聲波有膽囊壁水腫，如過去有膽絞痛病史，即可確診為本病。
[鑒別診斷]
慢陸膽囊炎缺少典型癥狀，若無急性發(fā)做，確診不易。餐后加劇消化不良癥狀為多數(shù)胃腸疾患的非特異性癥狀，并無診斷的價值。本病應與膽囊功能紊亂相鑒別，因為腹腔內(nèi)許多疾病可影響膽囊的功能，出現(xiàn)功能紊亂。本病尚應與消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性肝炎、食道裂孑乙疝、胃腸神經(jīng)官能癥、慢性胰腺炎、慢性結(jié)腸炎、早期妊娠、VN術(shù)后等相鑒別。本病急性發(fā)做期應與下列疾病相鑒別：
1．急性胃十二指腸潰瘍穿孔 發(fā)病突然，腹痛多位于中上腹或偏右，程度強烈，如刀割樣，腹膜刺激征明顯，腹肌強直呈板樣，肝濁音界縮小或消失，胸腹透視可見膈下游離氣體。若無典型的潰瘍病史，穿孑L小而局限，易與急性膽囊炎混淆。
2．急性胰腺炎 急性膽囊炎常伴發(fā)輕型胰腺炎，兩者不易鑒別，血清淀粉酶測定對診斷很有幫助。
另外，應仔細詢問和觀察病情的發(fā)展，重癥胰腺炎的病勢發(fā)展多較嚴重，早期可出現(xiàn)休克和呼吸功能不全。
3．急性闌尾炎 一般不難鑒別，遇有高位的闌尾或低位的膽囊，兩者的炎癥有時鑒別困難，因其疼痛和壓痛位置相似。急性闌尾炎有Rovsing征陽性，急性膽囊炎的疼痛可放射至右肩胛區(qū)，有時呈劇烈絞痛，或伴輕度黃疸，對診斷有參考價值。
4．急性病毒性肝炎 急性重癥黃疸型肝炎可有右上腹壓痛和肌衛(wèi)，發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高，但病毒性肝炎肝損害嚴重，檢查出急性病毒性肝炎標志，則鑒別并不困難。
5。腹腔外疾患 心絞痛與膽絞痛的位置有時很相似，要仔細分析。心電圖檢查可資鑒別。右側(cè)肺炎、胸膜炎、肝膿腫、右腎結(jié)石等有時也酷似急性膽囊炎，鑒別不難。誤診問題多發(fā)生在臨床主觀臆斷，不做全面檢查。
[防治方法]
一、一般措施
(1)常服利膽藥物，保持大便通暢。
(2)夜間經(jīng)常保持左側(cè)臥位，有利于膽汁排泄。
(3)注意勞逸結(jié)合、寒溫適宜及心情舒暢，因勞累、氣候突變及悲觀憂慮均可導致本病急性發(fā)做。
(4)本病若伴有結(jié)石，或經(jīng)常發(fā)做，可考慮手術(shù)治療。
二、飲食調(diào)養(yǎng)
1．調(diào)養(yǎng)原則 由于慢性膽囊炎臨床主要表現(xiàn)為消化不良癥狀，故飲食調(diào)養(yǎng)對本病至關(guān)重要，現(xiàn)將其飲食調(diào)養(yǎng)原則敘述如下。
(1)“擇食而進”， “胃喜為補” 葉天士首先提倡“胃喜為補”的飲食原則，指出飲食應該順其“胃喜”擇食而進，強調(diào)喜食之物，即是“補胃”之品。 ，．
(2)“寒溫適中”，以溫為宜 慢性膽囊炎患者，消化功能減退，屬虛屬寒者居多，飲食最忌“滄滄寒物”，宜“寒溫適中”，以溫為宜。
(3)“不用重肉”，偏素為佳 因重肉食物可加重消化不良癥狀，甚至可致急性發(fā)做。
(4)“食次欲數(shù)”，“不欲頓多” 少吃多餐，量少利于攝納，次多易于運化。
(5)“食勿令飽”，“多則不消” 進食五成、六成或七成，使進食量適中，不會加重胃腸負擔。
(6)“常宜輕清”，“質(zhì)重難化” 質(zhì)濁味重的飲食，往往長時間停留胃腸之中，使胃腸蠕動遲滯緩慢，影響消化液分泌，加重消化道負擔，而誘發(fā)、加重慢性膽囊炎癥狀。
(7)“滅強厚味”，“務尚淡薄” 滋味濃烈稠厚的飲食，對消化道有強烈而持久的刺激作用，可造成臟腑功能偏激，陰陽偏盛，加重臨床癥狀。
(8)“食余有時”，“暮無飲食” 脾胃功能有張有弛，順應它們對食時與食量的要求，則消化諸病自會同愈。
2．食療方
(1)核桃仁 核桃仁5—6枚，冰糖及香油適量，日服1次。適于本病濕熱及膽郁者。
(2)消炎利膽茶 玉米須、蒲公英、茵陳各30g，加水1000ml，煎后去渣加白糖適量，溫服，每次250ml，對本病疼痛期有顯著療效，但飲量宜大。
(3)雞膽汁黃瓜藤飯 黃瓜藤lOOg,洗凈煎水lOOml，新鮮雞蛋1個，取汁人內(nèi)沖服。用于本病屬熱者。
(4)山楂飲 山楂適量煎水，加少量白糖飲用，做為一般正餐間加餐，有稀釋膽汁和降脂之功。
(5)金錢敗醬茵陳茶 金錢草、敗醬草、茵陳各30g，煎汁1000ml，加白糖適量溫服代茶。
(6)雞骨草紅棗湯 雞骨草60g，紅棗10枚．加清水3碗，煎至l碗，去渣飲用。每日1次。功能清熱解毒，利膽排石。
(7)蟾蜍燒雞蛋 取蟾蜍1只，雞蛋1個。把雞蛋從蟾蜍嘴放入腹中(若放不進去，用刀切大咽喉部)。用麥秸火燒，待估計雞蛋燒熟為止。取蛋，去皮食用。每日2—3次，每次食雞蛋l(fā)一2個。
三、辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
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1．肝郁氣滯
主癥：善怒，脅痛或上腹竄痛，脘脹噯氣，舌淡苔白或膩，脈弦細或緊。
治則：舒肝解郁，佐以活血化瘀。
方藥：柴胡疏肝湯加減。柴胡、枳殼、杭白芍、川芎、香附各lOg，甘草6g。方中柴胡、枳殼、川芎、香附疏肝理氣，兼以活血，杭白芍、甘草緩急止痛。臨床上，可根據(jù)兼證不同，加減應用。
2．肝膽濕熱
主癥：腹痛拒按，口苦咽干，噯腐，便結(jié)，尿赤，舌紅，苔黃或膩，脈弦滑或數(shù)。
治則：清利肝膽濕熱。
方藥：大柴胡湯合薏苡仁湯加減。柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實各lOg，生姜3片，大棗5枚，大黃、梔子各12g，薏苡仁、全瓜蔞各30g，丹皮15g。柴胡、黃芩、丹皮、白芍清肝瀉火，薏苡仁、半夏、生姜、大棗健脾益氣，大黃、梔子、枳實、全瓜蔞清利濕熱。
3．氣血郁阻
主癥：脅肋刺痛，病有定處，入夜更甚，脅下或見痞塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。
治法：祛瘀通絡止痛。
方藥：隔下逐瘀湯加減。當歸、川芎、桃仁、赤芍、丹皮、延胡索、香附、枳殼各lOg，紅花、五靈脂、烏藥、甘草各6g。當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹皮活血化瘀，延胡索、五靈脂、烏藥通絡止痛，香附、枳殼疏肝理氣，甘草調(diào)和諸藥。
4。脾腎兩虛
主癥：腹痛綿綿，喜按喜熱，食少便溏，心悸眩暈，虛煩少眠，月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔白或少苔，脈弦細或虛無力。
治則：健脾補腎。 ．
方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、茯苓、白術(shù)、枸杞子、黃精各10—15g，甘草6g。黨參、茯苓、白術(shù)、黃精健脾益氣，枸杞子滋養(yǎng)腎陰，甘草調(diào)和諸藥。
以上各證兼有砂石內(nèi)阻者，可隨癥加入疏肝利膽排石之品，如金錢草、海金砂、石葦、冬葵子等；如兼蟲體內(nèi)阻者，則需與驅(qū)蟲藥并用，可在辨證施治的基礎(chǔ)上加入苦棟根皮、使君子、檳榔、鶴虱等。以上均日1劑，水煎服。
關(guān)于慢性膽囊炎的治法應以消法為主，即著重于疏肝利膽、理氣解郁，夾濕夾熱者宜清熱利濕，夾痰者宜活血化瘀，夾食者宜兼用健脾和胃等。虛證患者宜著重補法的應用，如李濟仁、胡建華主張養(yǎng)血柔肝，因久病傷陰，柔肝后肝體柔和，膽氣方能通暢。何國堅、鄭易理對久病患者出現(xiàn)脾陽不運、脾腎陽虛、心脾氣虛者采用健脾調(diào)肝、溫補脾腎、溫運中陽、健脾補腎及益氣健脾等法。
四、專病專方
1．利膽丸 茵陳、龍膽草各12g，郁金、木香、枳殼各9g，共研細末，加豬膽汁或牛、羊膽汁1斤(先將膽汁熬濃到半斤)拌人藥面中加適量蜂蜜為丸，每丸9g，早晚各1丸。適用于氣滯者。
2．烏黃合劑 烏梅5g，片姜黃、制川芎、雞內(nèi)金、佛手、枳實各9g，茵陳15g，焦山梔lOg，滑石30g，甘草3g。每日1劑，水煎分2次服，用于慢性膽囊炎。
3．龍膽良姜方 龍膽草、甘草各5g，良姜3g，白芍lOg，蒲公英12g，香附8g。視病癥加減，日 1 劑，水煎服。適用于慢性膽囊炎。
4．化瘀舒膽湯 制乳香、制沒藥、當歸、枳殼各10—15g，丹參30g，郁金lO~20g，烏梅40g，金錢草30~60g，視病癥加減，每日1劑，水煎分2次服，適用于慢性膽囊炎急性發(fā)做。
5．毒膽湯 北沙參、生地、赤芍、當歸、炙雞內(nèi)金各10g，丹參、山楂、蒲公英各30g，桃仁15g，甘草5g，日1劑水煎服，適用于慢性萎縮性膽囊炎肝膽陰虛者。
6．疏肝散加減 柴胡、白芍、郁金、蒲公英各15g，香附、木香各9g，青陳皮各10g，金錢草30g。每日1劑，水煎分服，適用于氣滯者。
7．柴胡梔子郁金湯 柴胡、郁金、木香、枳殼、延胡索各12g，梔子10g。每日1劑，水煎服，用于氣滯者。 ．。
8．加味瓜蔞薤白半夏湯 瓜蔞60g，薤白、枳殼、大腹皮、雞內(nèi)金各15g，葛根、丹參各30g，半夏10g，陳皮12g，桂枝3g。日1劑，水煎服，適用于脾虛濕滯的慢性膽囊炎病例。
9．利膽解郁湯 柴胡、茵陳、馬齒莧、金銀花、川楝子、延胡索各15g，水煎服，日1劑，分3次服，適用于膽郁氣滯。
10．慢膽方 茵陳、延胡索、川棟子各15g，木香6g，柴胡、枳殼、生大黃各9g，硝礬丸2枚(吞)。適用于肝郁氣滯型。 、
11．肝胃百合湯 柴胡、百合、丹參、郁金各15g，黃芩、川楝子各lOg，烏藥13g，金錢草30g。適用于肝逆犯胃型。
12．萎膽湯 沙參、生地、赤芍、當歸、炙甘草、雞內(nèi)金各10g，丹參、山楂、蒲公英各30g，桃仁15g，水煎服，日1劑，．j令3次服，適用于慢性萎縮性膽囊炎。
13．化瘀舒膽方，制乳香、制沒藥、枳殼各10一15g，丹參30g，郁金10 20g，當歸10—12g，烏梅40g，金錢草6—12g。適用于慢性膽囊炎氣滯血瘀急性發(fā)做。
14．開陽益胃湯 柴胡、白術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉各12g，黨參、半夏、防風、炙甘草、生姜、大棗各10g，黃芪18g，黃連6g，白芍15g，羌活、獨活各8g。水煎服，日1劑，視證情加減。適用于本病脾胃虛弱者。 ．
15．柴錢黃金湯 柴胡12—15g，茵陳30 60g，金錢草30—90g，威靈仙、郁金各15g，山梔、枳實各12g，生山楂30g，生大黃lO~30g。水煎服，日1劑，視證情加減。適用于本病有濕熱者。
16．加減柴胡湯 柴胡、黃芩、丹參、延胡索、連翹各15g，半夏10g，白芍20g，甘草5g。日1 劑，水煎服，隨證加減。適用于本病肝郁脾虛者。
17．加味安膽湯 金錢草30~60g，生白芍15—20g，．大黃6—15g，柴胡15g，茵陳30g。日!劑，水煎服，隨證加減。適用于本病偏濕熱者。
]8．利膽湯 柴胡、虎杖各15g，大黃、郁金各12g，蒲公英、金錢草各30g。視病情加減，每日1劑，水煎分服。適用于膽囊炎患者。
19．膽豆湯 健豬膽(連膽汁)10個，綠豆250g，甘草50g。先將豬膽洗凈，再將綠豆分裝入膽中，用線縫緊，放人鍋內(nèi)蒸約2小時，取出搗爛，再用甘草煎汁，取汁與之混合為丸，烤干備用。每次lOg，每日3次，lo天為1療程。．有消炎利膽之功。
20．金鈴瀉肝湯 川棟子15g，三棱、莪術(shù)各9g，乳香、沒藥、龍膽草各12g，甘草3g，大黃lOg。發(fā)熱加柴胡、黃芩各lOg，黃疸加茵陳30g，嘔吐加半夏lOg，膽結(jié)石加金錢草30g。日1劑，水煎服，適用于慢性膽系感染。
21．牛膽散 鮮黑牛膽l枚，黑豆lOOg，郁金、法半夏、枳殼、木香、白術(shù)各30g。將諸藥裝入于膽內(nèi)封口，待膽汁將藥浸透后，焙干研末，裝入膠囊。每次服2粒。每日3次。1料藥為1療程。癥狀消失后可繼續(xù)服1料。適用于慢性膽囊炎患者。
22．利膽沖劑 大葉金錢草、虎杖、玉米須、生大黃各適量。制成散劑，每日3次，每次!一2包，開水沖服。適用于慢性膽囊炎、膽結(jié)石患者。
23。自擬柴胡疏肝散 柴胡、白芍、青皮、陳皮各20g，枳殼、川芎、香附、甘草、郁金、延胡索各lOg，厚樸6g，金錢草40g，茵陳30g。每日1劑，水煎300ml，分2次服，15天為1療程。適用于膽囊炎。
24．金錢開郁散 金錢草30g，柴胡、枳實、白芍、郁金、烏賊骨、浙貝母、炙甘草各9g。水煎服。每日1劑，分3次服，適用于肝郁氣滯型慢性膽囊炎。
25．活血利膽湯 郁金、川芎、金錢草各30g，丹參、雞內(nèi)金各20g，桃仁、紅花、川棟子、木香各log，大黃6g，隨癥加減，每日1劑，水煎服。適用于慢性膽囊炎。
26．膽黃散 取健豬膽2(]個，切開頸部，將鮮綠豆500g，分別裝入苦膽中，用線縫緊，懸吊于干燥通風處，待膽汁浸透綠豆后，洗凈膽外污物，連同大黃50g，甘草20g，放人溫箱中烤干研末，每次lOg，每日3次，15日為l療程。用于慢性膽囊炎。
27．利膽調(diào)中湯 金錢草30g，炙杷葉12g，竹茹、香附、香櫞、佛手各lOg，炒白芍15g，并隨證加減，2—3個月為1療程。結(jié)果66例中，痊愈36例，有效22例，無效8例，總有效率88％。
28．舒膽湯 柴胡15g，郁金、川棟子、赤芍、連翹、甘草各lOg，枳殼、厚樸各12g，金錢草50g，蒲公英20g。用藥2周，結(jié)果總有效率94．5％，與對照組77．1％比較，P<0．01。
五、針灸及其他措施
1．針刺療法 針刺對本病有止痛、止嘔、退熱、利膽的作用。針刺可單獨運用，一般配合中藥應用。
(1)體針 選膽俞、中脘、足三里或膽囊穴、陽陵泉等穴位，絞痛者加合谷，黃疸者加至陽，可選用2—4穴，深刺，強刺激。持續(xù)捻針3—5分鐘，留針3()分鐘，每日1—2次。亦可參考下列穴位辨證選用：①日月、足三里、陽陵泉、太沖、膽俞，用平補平瀉法，適用于肝氣郁滯型；②肝俞、膽俞、膈俞、行間、陽陵泉、足三里，用瀉法，適用于氣滯血瘀型；③陽陵泉、太沖、合谷、曲池、外關(guān)、足三里，用瀉法，適用于肝膽濕熱型；④足三里、陽陵泉、太沖、氣海、中脘、脾俞、腎俞，用補法，適用于脾腎兩虛型。
(2)電針 采用右膽俞(接陰極)、膽囊穴或日月穴，或中院，或梁門，或太沖(接陽極)，進針得氣感后連接電療儀，刺激由弱漸強。至能耐受為度，每日2—3次，每次20—30分鐘。
(3)穴位注射療法 采用膽俞、足三里、中院、膽囊穴?？蛇x用]一2穴注射2％當歸液或2％紅花
液，每穴0．5mi；或用10％葡萄糖液lOml，或用注射用水阿是穴注射，每日1一2次。
2．耳壓療法 取耳穴肝膽角、消化道角、額角、耳連報點數(shù)穴；或取耳穴肝、膽、脾、胃、十二指腸、神門等，用王不留行籽膠布固定壓迫，3天換1次，6次為1療程，每日早、中、晚自行按壓20分鐘。
3．椎按運經(jīng)儀 患者空腹，按時服33％硫酸鎂30—50ml，5分鐘后服O。5％稀鹽酸30—40ml，食高脂餐，15分鐘后把推按運經(jīng)儀的電極對置于穴位上治療25—30分鐘，開始3次進行程序治療，取膽經(jīng)的肩井一期門或章門一陽陵泉。以后改用兩極板，在章門、日月、期門、肝俞、膽俞、脾俞行振蕩或手柄電極循經(jīng)推按。每周3次，10次為!療程。治療前后做“B超”檢查動態(tài)觀察膽囊炎的情況，在治療的同時可配合中藥內(nèi)服。合并冠心病、高血壓、糖尿病患者及孕婦禁用本法。
4．藥物外治
(l)中藥保留灌腸’大柴胡湯或穿心蓮、銀花藤，上藥任選1種，水煎取汁200ral，溫度以常人手指能耐受為宜。令病人取左側(cè)臥位，抬高床尾，應用小號導尿管插入至乙狀結(jié)腸為好(約30cm)高位保留灌腸。灌腸高度以離床60cm，每分鐘以5()滴為宜。每日1次，7一!o天為1療程。主治濕熱型膽囊炎。
(2)疏肝利膽散敷臍 穿山甲80g，莪術(shù)、皂刺各60g，川棟子、川芎、木香、冰片各30g。將上藥加工成細末，每次用0．8g填人患者的神闕穴內(nèi)，覆蓋15cm×15ctn薄棉團，然后外敷5cm×5cm膠布，勿使藥粉漏出即町。共治療膽囊炎感染、膽石癥120例，總有效率為9．5％。
(3)中藥離子導人 黃柏、白芍、金錢草、檳榔各60g，枳實、厚樸、郁金、木香、川楝子、延胡索、雞內(nèi)金、香附、乳香、沒藥、當歸、丹參各45g，水煎濃縮至150ml，裝瓶備用。用時先將患者選擇穴區(qū)皮膚用溫水洗凈擦干，陰、陽極鋁板藥墊要蘸適量藥液，并通過離子導人機把藥液準確導人病所，每曰1次，每次3()分鐘，12次為1療程，一般連續(xù)治療2—4個療程。共治療膽道感染64例，總有效率96．5％。
六、西醫(yī)藥治療
1．利膽藥 用于膽汁排泄障礙：50％硫酸鎂lOml，每日3次，口服；去氫膽酸片0，25g，每日3—4次口服；膽酸鈉片0．2g，每日3—4次，口服；利膽醇0．2g，每日3次口服。
2．驅(qū)蟲治療 用于膽道寄生蟲如蛔蟲、梨形鞭毛蟲、中華枝睪吸蟲等。
3．急性發(fā)做期治療 按急性膽囊炎處理，可給予解痙、止痛、鎮(zhèn)靜、抗菌等治療。
(1)因高燒、嘔吐不能進食而脫水者，應靜脈補充液體，糾正脫水與酸堿平衡失調(diào)。
(2)胃腸減壓在下列情況下運用 腹脹明顯，影響病人休息和治療者；診斷不明，疑有胃、 十二指腸潰瘍急性穿孔者；擬行手術(shù)治療者。
(3)病情嚴重，寒戰(zhàn)高熱者，為加速控制感染可加抗生素，療程至少2周，直至體溫正常、膽區(qū)無壓痛和白細胞計數(shù)正常．，
(4)解痙止痛可應用654—2、阿托品等。
(5)高熱不退者或合并有休克者，可用血管活性藥物、皮質(zhì)激素、、
4．手術(shù)治療 膽囊切除是本病的根治方法，其好處是可徹底消除病灶，并能避免并發(fā)癥的發(fā)生
(如癌變)。，故只要身體條件允許，可盡快做膽囊切除。進行膽囊切除術(shù)的同時，可以探查總膽管， 了解總膽管有無結(jié)石形成或癌變等并發(fā)癥，以便及時診斷和治療。
七、中西醫(yī)結(jié)合治療
(1)非結(jié)石性慢性膽囊炎以中醫(yī)藥為主的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療為宜，效果較好，叮以免除手術(shù)后的所有并發(fā)癥。
(2)對有癥狀的結(jié)石性慢性膽囊炎，亦應試驗一段時期(半年左右)的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療，特別是以感染為主而同時有細小膽紅素結(jié)石的慢性膽囊炎患者。
(3)在慢性膽囊炎急性發(fā)做期，可在應用通里攻下、疏肝理氣、清利濕熱、瀉火解毒等治療法則的同時，結(jié)合應用在膽汁中濃度高的有效抗生素。
(4)對重癥病人疼痛劇烈時，如果經(jīng)中醫(yī)藥治療而不能緩解時，可以結(jié)合針灸治療，還可臨時加用解痙鎮(zhèn)痛西藥，亦可加用麻醉鎮(zhèn)痛藥，必要時采取手術(shù)治療。
(5)對嘔吐劇烈、不能進食者，應予靜脈輸液補充營養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)平衡。
(6)如并發(fā)膽固醇結(jié)石者，可以中醫(yī)藥利膽排石，同時加用熊去氫膽酸等溶石藥物治療。
[研究述評]
(1)由于本病病程緩慢，病狀隱匿往往被誤診為其他消化系疾病，近年來采用B超及其他先進影像學診斷措施，大大地減少了對本病的誤診。既往有不少病例按“胃病”或胃痛治療，致病情遷延日久而失去早期治療的機會，在采用中醫(yī)專方加減或辨證論治及結(jié)合相應的治療措施如十二指腸引流加局部注入抗生素，及促進膽囊收縮藥物如硫酸鎂的應用，可大大地縮短治療時間，并防止復發(fā)及膽囊結(jié)石的形成。當已有膽囊結(jié)石時用中西醫(yī)結(jié)合治療亦可減少或防止本病的急性發(fā)做，尤其對體弱多病及老年不適宜手術(shù)治療的患者，不失為一個有效的治療方法，
(2)本病的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，特別是清熱利濕、疏肝利膽中草藥，對慢性膽囊炎患者有較好療效。對緩解臨床癥狀有一定作用。國內(nèi)各地有大組病例報道而且療效較滿意，如朱培庭以膽寧湯治療274例慢性膽系感染患者療效達86％左右；徐景藩按中醫(yī)辨證分型治療160例慢性膽系感染患者總有效率為100％，其中近期治愈29例(18。1％)，明顯好轉(zhuǎn)59例(36。9％)；溫高用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎357例，經(jīng)2個療程治療總有效率97．6％，治愈率(82．9％)。我們要在此基礎(chǔ)上更進一步加強對本病的研究，制定出一套較為完整、臨床切實可行的治療方案來，以阻止本病的急性發(fā)做，最終達到治愈目的。
(3)中藥治療本病有廣闊的前景，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療本病，療效更佳，尤其對體弱多病及老年不適宜手術(shù)治療的患者，不失為一種有效的治療方法。今后，應更進一步加強有效方藥的篩選、系列方藥的固定化運用，以及與多種其他療法和西醫(yī)療法的有機配合，將本病的療效提高到一個新水平。
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