張建明：我治疑難雜癥及對中醫(yī)的幾點淺識

醫(yī)話話醫(yī)

所謂疑難雜癥，是指各種診斷不明或診斷雖明確但目前仍無理想治法和藥物及一身多病、一病多證、癥情兼夾復雜而難以處理的一類疾病，對此中醫(yī)具有較大潛力。茲將筆者躬耕杏林 30余載，治療海內(nèi)外無數(shù)高難度疑難雜癥及對中醫(yī)理解的粗疏心得擇其要者請教大家以求進步。

　　一、識病辯證要知常達變守宗創(chuàng)新

　　對于中醫(yī)的“辨證”這一概念雖屬學術(shù)問題，但我仍想于此簡單表達三點意見：

　　第一，至少從醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》開始，即可確證中醫(yī)歷來就是病證并重、辨證與辨病相結(jié)合的。兩者的區(qū)別在于：病是呈規(guī)律性、普遍性和共性的表現(xiàn)；而證是就隨機性、特殊性和個性而言的。

　　第二，中醫(yī)所謂的“辨證”遠不是我們今天所認同的僅僅是辨別教科書上所羅列規(guī)定的證的類型的理解和做法。書上的證是固定的，而臨床的證則每以隨機和兼雜為特征，故醫(yī)生辨析它的最高法則應該是“隨機辨證”?！半S機”即是“當下（此刻）”，而治法的選擇自然也就應“隨機”而定。簡單地說，你病怎么生我就怎么辨和怎么治，這就是醫(yī)生看病的最高境界。

　　第三、中醫(yī)所謂的辨證遠非只是技術(shù)上的辨別證型，而是在辨證法思想指導下的辨析證型。

　　我在臨床上的辨治法式是：能辨病的則以辨病為主，再輔以針對病家個性的辨證，不能或難以辨病者則以辨證為主。故醫(yī)生不僅必須諳熟傳統(tǒng)中醫(yī)的疾病辨治系統(tǒng)，還須具備辨證治療的豐富學驗，更須通達中國哲學思想并將辨治的思維活動統(tǒng)歸其中。對傳統(tǒng)中醫(yī)精華的繼承一定要堅定、扎實和全面，但又要在此基礎上勇于更要善于創(chuàng)新發(fā)展。

　　如至今難治的哮喘和肺氣腫，我就汲取經(jīng)典理論中腎虛和寒勝的正確觀點，但又摒棄了痰是病根的舊識，再結(jié)合全球“厄爾尼諾”氣候變暖的氣象特點及食譜多葷之變化情況，在國內(nèi)率先提出了“天變?nèi)俗儾∽兌畏ǚ剿幰惨儭钡谋嬷涡滤枷胍詰獣r代變化。對咳嗽哮喘采取溫陽祛寒再兼清熱解毒之法，形成了統(tǒng)治此病的固定用方，再結(jié)合針對具體病家不同個性的辨證用藥，取得了可喜療效。

　　再如我在研治口腔潰瘍、慢性肝腎頑病、風濕關節(jié)病、男女生殖系統(tǒng)頑固性炎癥、癌癥、皮膚頑疾及性功能障礙等病的過程中，發(fā)現(xiàn)此類病因中普遍存在著外界各種毒邪侵入機體的重要因素，并結(jié)合糖尿病、高血脂、慢性胃炎、癌癥、痛風及西藥毒副作用所致諸病我提出了糖毒、癌毒和藥毒等新概念，并總結(jié)形成了“食毒蓄積”的嶄新理論，用解毒消食再與傳統(tǒng)治法結(jié)合治療頑疾都取得了進步，拓展和豐富了中醫(yī)的毒病理論和技術(shù)。

　　二、辨治思路要圓機活法借西用中

　　人類文明數(shù)千載，但至今仍未攻克而遺留及新生的痼疾仍多，至于疑難怪異之病更是難以計數(shù)。對文獻中無章可循的疑難雜癥，醫(yī)生要憑借十分厚實的學術(shù)基本功，展開發(fā)散、逆向和聯(lián)想等靈活思維，不囿成見戒律，在謹慎安全的前提下勇于和善于嘗試創(chuàng)新和突破。

　　如婦科的痛經(jīng)、乳腺病、痤瘡、卵巢囊腫、頭痛、失眠、褐斑、甲狀腺病等，我依據(jù)女性病理上肝氣不僅易郁、更提出了心肝更易火旺的觀點并據(jù)此而結(jié)合應用疏解清泄法后療效倍增。

　　另如進行性肌營養(yǎng)不良病、重癥肌無力等病，傳統(tǒng)一直應用補肝腎強筋骨的治法，但為何用了千余年仍沒有突破呢？這就證明此病的根本原因一定不全是虛損所致，我就帶著由此而產(chǎn)生的大量學術(shù)疑問而展開了艱難探索，最終找到了用發(fā)汗一法以祛毒通經(jīng)的全新思路，結(jié)果云霧漸開。

　　再如癌癥，醫(yī)生一直在用半枝蓮、蛇舌草、龍葵、蜈蚣這些連普通病家皆已熟知的中藥，可也為何用了至少幾十年依然未見成功呢？我堅信世間萬物一物降一物、有生必有克的自然法則，為此而朝思暮想幾十年，思路與用藥無數(shù)次的肯定與否定。在一次治其他病的成功中突然悟出新的思路，創(chuàng)造性地調(diào)遣新藥，在臨床實踐后療效也見進步。中醫(yī)學的博大精深是毋庸置疑的，但不斷創(chuàng)新發(fā)展則永遠是它自身的學術(shù)要求。傳統(tǒng)學驗固以繼承為先，但長期實踐不支持的必須堅決否定，這種否定其實正是發(fā)展的需要和內(nèi)容。

　　現(xiàn)代西醫(yī)的發(fā)展十分迅速，如何借鑒它的一些理論或觀點來彌補提高中醫(yī)在一些頑病治療上的薄弱低效，也是中醫(yī)創(chuàng)新發(fā)展的又一課題。譬如我觀察到西醫(yī)不論治療何種發(fā)熱皆離不開應用出汗的方法，其缺陷是容易反跳。我就依據(jù)此理結(jié)合現(xiàn)代人的感染性發(fā)熱多先受寒而又迅速化熱且寒熱夾雜的新特性，一反中醫(yī)傳統(tǒng)而將寒熱兩邪統(tǒng)治一方，且皆重用宣表清解藥，在臨床上取得了可在一至兩天內(nèi)迅速退熱且不易反復的理想結(jié)果。再如我治各類腫瘤，也借鑒了西醫(yī)病理解剖中一般瘤體內(nèi)都有積液腐渣蓄滯的現(xiàn)象，遂結(jié)合采用中醫(yī)的消水逐痰法，效果也較傳統(tǒng)治法顯著提高。中醫(yī)學之所以博大精深，不僅在于它自身的學術(shù)體系，也在于它對其他學科中的長處能自覺兼收并蓄的學術(shù)精神。故中醫(yī)不僅應該由衷尊重西醫(yī)，也應學習了解西醫(yī)知識，但無須精通，因其目的只是借他山之石以攻玉，絕非反受其縛而自亂。真正的中醫(yī)應把對中醫(yī)有用的西醫(yī)知識中醫(yī)化，而不是用西醫(yī)的理論來妄加驗證中醫(yī)的科學性。

　　三、用藥要寬猛相濟進退有序

　　傳統(tǒng)中醫(yī)學派紛呈，風格各異，因而在處方形式上早有大方小方等許多不同。但受清代開始過分推崇的處方用藥以簡約輕靈為上乘的風氣影響，漸將治病用藥少作為判定醫(yī)生辨證功力精深的唯一標準。假如用藥繁雜則被貶為辨證盲目抓不住要害，每為醫(yī)家所鄙棄。此積習久年而至今方為少數(shù)慧識之士開悟而肯定。我治病的原則是病情緊急時單抓主要矛盾而取單刀直入法，對平緩雜病則取相兼緩治法。矛盾不只是僅有簡單分明的主次兩面，較多的則更以多面、錯綜和彼此聯(lián)系影響的形式出現(xiàn)的。在處理對象允許的情況下，有所主次而全面兼顧與眉毛胡子一把抓在本質(zhì)上是截然不同的。其實不論大方小方，能治好病的就是良方。用藥能否取效雖然是以辨證（?。┖椭畏ǖ恼_為前提的，但這兩者都正確了是否就能達到療效的滿意？答案是不一定的。其道理是療效的產(chǎn)生和滿意還取決于劑量的得當，量效關系的是否準確有時甚至是決定性的。

　　在臨床中會經(jīng)常出現(xiàn)辨證和治法都正確無誤，但就是不見療效的情況，不少醫(yī)生會因此而否定正確另辟方路，結(jié)果是南轅北轍，越換越錯，其癥結(jié)實在于劑量的不當主要是不足所致。這里需要討論的有三個問題：一是現(xiàn)在國家《藥典》規(guī)定的劑量是否就一定是古代的常用劑量？二是現(xiàn)在奉行的古今度衡量換算標準是否正確？三是藥量的上限是以書本規(guī)定為法還是以病情的實際需要為據(jù)？

　　根據(jù)我的經(jīng)驗及一些學者所作的調(diào)查，證明除劇毒藥物尚需另當別論外前兩者的答案都是否定的。至于第三點我認為必須以患者病情的客觀需要為依據(jù)。現(xiàn)在常用的中藥劑量明顯偏小已是不爭事實。要更強調(diào)的是現(xiàn)今中醫(yī)所面對的人由于經(jīng)濟和衛(wèi)生條件的顯著提高早已不是古代的人：一是體質(zhì)普遍增強；二是大量受用西藥，其所產(chǎn)生的耐藥性不僅只對西藥而言，其實對中藥也會同時產(chǎn)生，這點尤為人們所缺識。再則所使用的中藥也早已不是古代的藥，它已由野生而改為人工栽培；藥材明顯不道地：不講究產(chǎn)地、生長周期、采摘季節(jié)、炮制不規(guī)范，導致藥力明顯遜于古代，這些因素再加上中藥用量偏小，那療效低下則自在情理之中了。我強調(diào)了現(xiàn)在中藥用量偏小，并不意味著治病概以峻猛大量為法。該大則大、應小則小；需增則進，宜減則退，皆以病情的必需和進退為前提。不少人說我治病膽子大，其實一切行為的膽大是以也必須以藝高作為基礎和前提的。沒有藝高的膽大是魯莽，而如此則必肇禍端。

　　四、提高學術(shù)要道高意遠以文養(yǎng)醫(yī)

　　中醫(yī)學源遠流長博大精深，要做位好中醫(yī)，除了必須猛下苦功將傳統(tǒng)精華的基本技能嫻熟掌握外，還必須高度重視對中國傳統(tǒng)中諸如哲學、思想、文學、藝術(shù)、軍事、氣象、時間、心理、養(yǎng)生、氣功、飲食等大文化的研摩和領悟?？茖W領域中的一門學科跟哲學和思想結(jié)合得如此渾然一體的大概除了中醫(yī)學外再無其他學科，綿遠歷史的中華文明幾乎悉涵其中。就大的層面而言，一部中醫(yī)史就是中華民族的文明史，這種評價我以為距離夸張不會太近。

　　我還以為，西醫(yī)與中醫(yī)學在臨床上的本質(zhì)區(qū)別在于：前者主要是通過知識而獲得的純技術(shù)來體現(xiàn)醫(yī)學力量的，而后者除技術(shù)外則更主要地借助智慧。我將傳統(tǒng)思想的精髓歸結(jié)為“中、和、圓、通、愛”五字，而中醫(yī)的最高境界則是由其道所體現(xiàn)的美和愛。故祖國傳統(tǒng)文化中的哲學思想是中醫(yī)學的靈魂，而文學則是它的羽翼，仁德則是它的雙腳。我十分強調(diào)“功夫在醫(yī)外”的重要性，對此期能引起業(yè)界的警醒和重視。

　　五、審證處方要全神貫注物我兩忘

　　醫(yī)生看病必須保持精力專注、情緒興奮的工作狀態(tài)，這是中醫(yī)診療特性所尤其必需的，可惜對此鮮見古今醫(yī)家有所重視和強調(diào)。因為中醫(yī)辨治極需思維的活躍，而情緒興奮則是它的催化劑。中醫(yī)注重靈感，講究悟性，許多創(chuàng)新思路的產(chǎn)生是醫(yī)生短時專注和長久思索的瞬間閃現(xiàn)。靈感是長期自覺思索后的不自覺結(jié)果。所謂天才其實是精力的一貫集中。因此作為醫(yī)生既要保證門診時的精力集中，還要保持工作之余對專業(yè)思索的職業(yè)習慣。我以為只有當一位醫(yī)生眼里只有病而已沒有了尊卑長幼男女美丑的人時，方才具備高宏境界了。也只有當一位醫(yī)生在他堅信世間萬物既有生而必有克的自然法則，并傾心舍力去尋覓每把必能打開每一頑病的鑰匙，而這都已不再與名利德相關時，他才具備了成就大醫(yī)的澎湃而不竭的真正動力。

　　最后很想強調(diào)的是：治療疑難雜癥也需要病家的耐心堅持和對醫(yī)家信任的堅定。因為病難而醫(yī)生無章可循，要理解醫(yī)生在治療過程中會有不斷摸索和修正的過程；因為病久根深，故療程上自然需要假以時日方能慢慢化解。可見病家的信心和耐心也是解除頑病不可或缺的必要條件。面對古代中醫(yī)奇?zhèn)ス妍惖娜珗D，我渺小如蟻而唯有凝息贊賞；面對當今中醫(yī)的整體式微，我憂心如焚而唯有克盡職守。中醫(yī)和病家賦予了我人生夢想的所有，而我回報以自己所有的人生應該也是必然的。