臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能》第三章　病例分析——腦血管疾病

　　腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。最常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化。
　　高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要是因供應(yīng)此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有血管病的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后易致血管破裂。
　　
　　臨床表現(xiàn)
　　常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史。常在活動中或情緒激動時突然起病，患者一般無前驅(qū)癥狀，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等。
　　1.基底節(jié)區(qū)出血其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位。
　　基底節(jié)
　　
　　
　?。?）殼核出血：出血量較小時僅表現(xiàn)為純運動或純感覺障礙。中等和大量出血可因?qū)е聝?nèi)囊完全損害引起三偏征：對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲?？捎须p眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢半球受累可有失語，出血量大時很快出現(xiàn)昏迷。
　　
　　（2）丘腦出血：可因壓迫內(nèi)囊引起三偏征，感覺障礙較重，深感覺障礙明顯，可伴偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。丘腦出血可出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、視幻覺及情緒低落等，還可出現(xiàn)丘腦語言和丘腦癡呆。
　?。?）尾狀核頭出血：較少見。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對側(cè)中樞性面舌癱。也可僅表現(xiàn)為腦膜刺激征。
　　2.腦葉出血：一般以頂葉最多見，其次為顳葉，枕葉及額葉。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作相對多見，昏迷少見。額葉出血可有偏癱、Broca失語，尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強握反射等。頂葉出血可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢半球受累有體像障礙。顳葉出血表現(xiàn)為Wernicke失語，精神癥狀等。枕葉出血表現(xiàn)為視野缺損。
　　
　　3.腦橋出血：臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血時，患者很快進入昏迷，雙瞳孔針尖樣，呼吸困難，去大腦強直，中樞性高熱，常迅速死亡。
　　4.小腦出血：發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。
　　5.腦室出血：原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、頸強，Kernig征陽性，一般意識清楚。大量出血時，多很快進入昏迷，預(yù)后差，常迅速死亡。
　　輔助檢查
　　1.頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。
　　
　　A：丘腦出血；B：殼核出血；C：腦橋出血；D：小腦出血
　　2.頭顱MRI

　　腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆行損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。按照發(fā)病機制可分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺腦梗死等。
　　本節(jié)主要介紹動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，本病為腦梗死中最常見的類型。最常見的病因是動脈粥樣硬化，其次為高血壓、糖尿病和血脂異常等。
　　臨床表現(xiàn)
　　中老年患者多見，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，可有前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)TIA發(fā)作。
　　
　　1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死 　　
　　
　　1）頸內(nèi)動脈血栓形成
　　如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可全無癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動脈和/或大腦前動脈缺血癥狀。可有同側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。眼動脈受累時，可有單眼一過性失明。頸內(nèi)動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。
　　2）大腦中動脈血栓形成
　　對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴不同程度意識障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，肢體、面、舌受累均等。
　　3）大腦前動脈血栓形成
　　對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，主側(cè)半球病變可有Broca失語。深穿支閉塞，出現(xiàn)對側(cè)面、舌癱和上肢輕癱。雙側(cè)閉塞可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀。
　　2.椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死
　　1）大腦后動脈血栓形成
　　臨床癥狀變異很大。主干閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球受累伴有失讀。皮質(zhì)支閉塞出現(xiàn)雙眼對側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏身感覺障礙，共濟失調(diào)等。可有丘腦綜合征，紅核丘腦綜合征等。
　　2）椎動脈血栓形成
　　若兩側(cè)椎動脈粗細差別不大，一側(cè)閉塞，可通過對側(cè)代償，可無明顯臨床癥狀。如一側(cè)細小，供血側(cè)動脈閉塞則可導(dǎo)致明顯臨床癥狀。
　　可表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受損）；聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受損）；小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核和對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）；同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）。
　　3.基底動脈血栓形成
　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等。病情迅速進展出現(xiàn)球麻痹、四肢癱、昏迷，并導(dǎo)致死亡。
　　輔助檢查
　　1.一般檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血糖，血脂，心電圖等。
　　2.頭顱CT：發(fā)病后24h內(nèi)，一般無影像學(xué)改變（超早期階段，發(fā)病6小時內(nèi)，可有一些輕微改變）。24h以后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水腫減輕，吞噬細胞浸潤）與周圍正常組織等密度，難以分辨。（稱為模糊效應(yīng)）
　　
　　3.MRI：梗死后數(shù)小時，即可顯示T1低信號，T2高信號的病變區(qū)域。可發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死和小灶梗死。DWI（彌散加權(quán)成像）和PWI（灌注加權(quán)成像）可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)檢測到缺血性改變。
　　4.血管造影：DSA、CTA、MRA可顯示腦部大動脈的閉塞、狹窄及其他血管病變。
　　5.彩色多普勒超聲（TCD）：可評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)建立的程度。
　　6.SPECT和PET：可在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流變化。
　　7.CSF檢查：一般正常。目前已不再廣泛應(yīng)用于診斷一般的腦卒中。
　　診斷
　　中、老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態(tài)下活動中起病，病前可有反復(fù)發(fā)作的TIA，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶的神經(jīng)功能缺損。（梗死的范圍與某一動脈的供應(yīng)區(qū)域相一致）頭部CT在早期多正常，24-48小時內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。腦脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期診斷，DSA、CTA、MRA可發(fā)現(xiàn)血管異常。
　　鑒別診斷
　　1.與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞鑒別（見上表）。
　　2.硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，頭顱CT有助于鑒別。
　　3.顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫等也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損。但腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史，頭部CT及MRI有助于鑒別。
　　治療原則
　　1.急性期治療
　　1）一般治療
　?、倥P床休息，加強護理。
　　②調(diào)控血壓：收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜110mmHg，不需降壓治療；收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg以上，給予緩慢降壓治療。
　?、劭刂蒲牵杭毙宰渲懈哐强杉又啬X損害，如血糖超過11.1mmol/L，應(yīng)用胰島素降糖，將血糖控制在8.3mmol/L以下。
　?、芫S持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，處理相應(yīng)并發(fā)癥。
　　2）溶栓治療
　　臨床常用藥物有：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）。
　　主要適應(yīng)證：①年齡不超過75歲；②發(fā)病6小時之內(nèi)；③血壓低于180/110mmHg；④無意識障礙（椎基底動脈系統(tǒng)血栓預(yù)后較差，出現(xiàn)意識障礙也可考慮溶栓）；⑤頭部CT排除腦出血；⑦患者或家屬同意等。
　　主要禁忌證：①有出血傾向或出血素質(zhì)；②近3個月有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史；③血壓高于180/110mmHg；④有嚴重的心、肝、腎功能障礙等。
　　3）抗凝治療：主要藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。中至重度卒中患者不建議抗凝，主要并發(fā)癥為出血傾向和血小板減少。
　　4）降纖治療：（降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成）常用藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛酶等。
　　5）抗血小板聚集治療：常用藥物：阿司匹林，氯吡格雷。
　　6）腦保護治療。
　　2.恢復(fù)期治療
　　1）康復(fù)治療。
　　2）腦血管病的二級預(yù)防。
　　【例題】
　　病例摘要：
　　男，66歲。退休工人。右利手。突發(fā)右側(cè)肢體無力伴發(fā)麻2小時。
　　患者今晨起床時頭昏，壓抑感。在陽臺上打拳數(shù)分鐘后上廁所。因便秘用力屏氣后數(shù)次自覺一陣麻感自右側(cè)頭面部放射擴散至右半身和右側(cè)肢體。數(shù)分鐘后感受到頭昏加重，右手不靈活，無法折疊手紙。站起時右下肢無力，拖行，站立搖晃、行走踉蹌，扶墻走回床平臥。2小時后有頭痛、右上肢上舉困難，無法下床。急送入醫(yī)院。
　　既往近10年高血壓史，規(guī)律復(fù)方降壓片治療，血壓控制不佳，常有波動，最高155／90mmHg。否認糖尿病、關(guān)節(jié)病、慢性腹瀉、浮腫和心臟疾病史。無藥物過敏。
　　個人史：已婚。老伴健在。無冶游史。從未去過農(nóng)牧區(qū)。家族史：父死于高血壓腦出血。
　　查體：T 36.7℃，P 80次／分，R 18次／分，BP175／100mmHg，皮膚無瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清，心率80次／分，律齊，無雜音，肝脾肋下未觸及。
　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，對答切題。無偏盲，雙側(cè)瞳孔等大2mm，直接和間接光反應(yīng)靈敏。右鼻唇溝淺，伸舌向右，余腦神經(jīng)檢查無異常。右側(cè)上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均為3級。右下肢（髖、膝、踝、足部）肌力均為2級。右側(cè)肢體肌張力略高于左側(cè)。右側(cè)二頭肌、三頭肌、右側(cè)膝、踝反射均高于左側(cè)。右側(cè)Babinsni征陽性。右側(cè)偏身痛覺、溫覺、觸覺和振動覺較左側(cè)減弱。
　　輔助檢查：血白細胞7.0×10⁹／L、其中中性粒細胞68.2%、淋巴細胞20.4%、單核細胞3.6%、嗜酸性細胞4.1%、嗜堿性細胞3.7%，血小板230×10⁹／L。凝血功能無異常。血沉8mm／h；血糖5.5mmol／L，膽固醇8.9mmol／L（TC在5.20以下為合適范圍，5.23-5.69為邊緣性升高，5.72以上為升高），甘油三脂4.46mmol／L（0.56-1.7mmol/L）。肝和腎功能均在正常范圍。腦CT掃描示左側(cè)丘腦高密度影。
　　分析步驟：
　　1.初步診斷及診斷依據(jù)
　　初步診斷：
　　高血壓性腦出血（左丘腦出血）
　　原發(fā)性高血壓（2級，極高危）（腦出血，并存臨床情況）
　　高脂血癥
　　診斷依據(jù)：
　?。?）定位診斷：右側(cè)偏癱和偏身感覺障礙，無偏盲，考慮左側(cè)大腦半球深部病變，腦CT證明為左側(cè)丘腦。
　?。?）定性診斷：老年男性，長期高血壓病史，且控制不佳；活動中起病，起病急，血壓明顯升高，頭痛，偏癱，偏身感覺障礙，考慮高血壓性腦出血可能性大。腦CT掃描示左側(cè)丘腦高密度影，考慮支持腦出血診斷。
　　2.鑒別診斷
　?。?）腦梗死：老年人出現(xiàn)偏癱，偏身感覺障礙，應(yīng)考慮本病。但本病多有動脈粥樣硬化病史，TIA發(fā)作史，多于安靜時起病，起病較緩，腦CT示腦內(nèi)低密度灶。與本患者不符，考慮可基本除外。
　　（2）腦栓塞：多見于青壯年，常有器質(zhì)性心臟病，起病急驟，血壓多正常，腦CT示腦內(nèi)低密度影，與本病不符，考慮可基本除外。
　?。?）腦淀粉樣血管?。憾喟l(fā)生于55歲以上，最常見出血部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或腦葉等區(qū)域，大腦半球深部結(jié)構(gòu)一般不受累，考慮本例可能性很小。
　　3.進一步檢查
　?。?）血、尿常規(guī)，血糖，肝功，腎功，凝血功能，電解質(zhì)，ECG等。
　?。?）必要時MRI檢查。
　　4.治療原則
　?。?）臥床休息。
　　（2）降顱壓：20%甘露醇。暫時不使用降壓藥物。
　　（3）局部亞低溫治療。
　?。?）支持治療。維持水、電解質(zhì)平衡。防治并發(fā)癥。
　?。?）觀察病情變化：如出血量繼續(xù)增多、病情持續(xù)加重，符合手術(shù)指征者行手術(shù)治療。