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醫(yī)案辯證用藥之便秘20121016講課綱要

 lc1231 2012-10-17
 
摘要: 便  秘   便秘因熱結(jié)者,用大承氣湯加味;氣滯便秘,宜疏肝理氣,行滯通便;氣虛便秘,宜益肺補氣潤腸,或加升、柴提之;血虛便秘,宜當(dāng)歸潤腸丸,此方甚適于老年便秘及偏枯便結(jié)之人。又虛人臟冷,血脈枯澀者, ...
便  秘
  便秘因熱結(jié)者,用大承氣湯加味;氣滯便秘,宜疏肝理氣,行滯通便;氣虛便秘,宜益肺補氣潤腸,或加升、柴提之;血虛便秘,宜當(dāng)歸潤腸丸,此方甚適于老年便秘及偏枯便結(jié)之人。又虛人臟冷,血脈枯澀者,或老年臟寒氣澀,陰寒內(nèi)生,宜溫陽散寒,開結(jié)通便。至于傷寒、溫病,及一切熱病之后,津液被灼,水谷少進而不大便者,只需扶養(yǎng)胃氣,健脾和中,大便自能正常。
  陽明熱結(jié)通腑泄熱患者邢某,男,38歲,干部。
  嗜食辛辣,素常大便干結(jié),服藥(不詳)后稍得緩解,近日又貪炙焯之品,遂致便結(jié)難解,服“果導(dǎo)”不應(yīng)。且見唇干口臭,面赤身熱,煩躁,腹脹滿,小便短赤,舌紅,苔黃燥,脈實滑數(shù)。證屬陽明熱結(jié)之便秘。治以通腑泄熱,潤腸通便。
  處方: ?。ù簏S10克枳實10克川I樸10克玄明粉8克另包,研細末分2次沖服) 麥冬8克火麻仁18克梨汁30克(分2次兌服邪熱積久則傷津,津傷則便結(jié),津傷過甚,邪火愈熾,又不得從大便出,如此,必致邪熱攻心而神昏譫語矣。仿增液承氣湯意,急撤熱邪于下,佐以生津養(yǎng)液之品,以增水行舟。熱淫于內(nèi),治以咸寒,故以芒硝咸寒瀉熱,用以潤燥軟堅;大黃苦寒,泄邪火,下燥結(jié);積滯不去,腑氣不通,故以枳實、厚樸之苦降,下氣除滿,經(jīng)所謂“土郁奪之”也;邪熱傷津,燥結(jié)內(nèi)停,故以麥冬、梨汁生津養(yǎng)液,潤肺通便肺與大腸互為表里,肺氣下行,腑氣則通);火麻仁潤腸利六腑之燥堅。
  二診:藥進2劑,即下燥屎若干,腹脹減,煩躁稍可,大便尚干。增益原方,更加番瀉葉6克,天冬12克,郁李仁12克,當(dāng)歸12克,以潤腸通便。
  三診:服上方3劑,大便得通,腹中暢快,精神好轉(zhuǎn),脈沉稍數(shù),黃燥苔已退,余癥均可。.便秘雖已,余邪未除,津液一時難復(fù),囑其勿食辛辣之物,恐火之余燼時而復(fù)燃也。更為滋陰養(yǎng)液、清熱生津之劑善后。
  處方:
  生地10克天花粉12克天冬12克麥冬12克玄參10克知母lO克甘草5克四診:服藥3劑,病已向愈矣。隨訪3年,未見復(fù)發(fā)。
  陰虛津枯 養(yǎng)陰生津患者高某,男,73歲,教員。
  大便秘結(jié),數(shù)日不行,每赴廁所努責(zé)難下,久之方得少許燥屎,苦不堪言,伴口干,小便短赤,舌紅,脈細澀。證屬陰虛津枯之便秘。治以養(yǎng)陰生津,、潤腸通便。
  處方:
  當(dāng)歸15克火麻仁15克麥冬25克升麻5克炒蘇子9克清寧片∞6克郁李仁12克①清寧片為當(dāng)時習(xí)用之成藥,主要成分為大黃。
  津枯便秘,治當(dāng)虛者補之,燥者潤之。故以當(dāng)歸、麥冬養(yǎng)陰生津,潤腸通便;肺與大腸相表里,肺氣下行,腑氣得通,故以蘇子潤肺下氣;火麻仁、郁李仁相配,潤腸通便;清寧片經(jīng)九制瀉下之力減緩,而潤腸之力增強;稍加升麻以提之,以升為降。
  兼用灌腸法:
  香油30克蜂蜜50克豬苦膽1個醋30克將豬苦膽剪開取汁,與香油、醋、蜂蜜人砂鍋內(nèi)同煎,待溫,通過灌腸器注入腸內(nèi),俟半小時后即便。此法用于急救,只能取效一時,未可久任也。故仍以煎服之,進兩劑便通如故。
  按程鐘齡日:“經(jīng)云北方黑色,人通于腎,開竅于二陰,是知腎司二便,津液干涸則大便閉矣。然有虛閉、實閉、熱閉、冷閉之不同?!庇嘁嘁詾槿?。至于景岳陰結(jié)陽結(jié)之見,亦頗簡捷,余間有參之者,勿庸贅言。夫腎主五液,津液滋潤則大便如常,若年高臟衰者,陰液必不足,則大便易結(jié)。若饑飽失常,勞役過度,或嗜食辛辣動火之物而助火邪,則易耗傷真陰,津液虧少而致大便燥結(jié)。治燥結(jié)之法,亦須本“虛則補之,實則瀉之”、“結(jié)者散之,燥者潤之”的原則。
  例1病者素體陽盛,且嗜食辛辣動火之物,又復(fù)啖食炙,終致邪火內(nèi)發(fā),邪火熾盛,內(nèi)燔于六腑,傷津耗液?;鹗⒂谙聞t大便干結(jié),小便短赤;火盛于上則見唇干El臭,舌紅苔燥;邪火盛于內(nèi),形于外,故見面赤身熱;邪火盛于中,腑氣不通,故見腹脹而滿;邪熱內(nèi)擾神明,故見煩躁不寧;脈實滑數(shù)者,熱蘊三焦成壯火內(nèi)燔之象。此證明顯已成熱蘊三焦、壯火內(nèi)熾、盤根錯節(jié)之勢,因此非刀斧利刃不可動之,故用大承氣湯竣下之,所以為此設(shè)也。然舟之將行也,必得水濟之,今溝壑將涸,雖力撐舟而無益,必濟之以水,舟方得運,所謂“增水行舟”也,此所以用麥冬、梨汁之意。藥后如水投石而立應(yīng),繼以滋水生津、養(yǎng)陰清熱之劑善后。
  例2系高年津枯液乏而致大便難解。人年四十而陰氣自半,況乎年逾古稀之老叟,精血衰耗。下焦陰虛則精血枯燥,精血枯燥則津液不潤,而腸腑枯槁,此陰虛之陰結(jié)也,故其見癥便秘津枯難下;陰虛津液不能上承,故見口干;陰虛生熱,熱移膀胱而見小便短赤;舌質(zhì)紅,脈細澀,均系陰虧血少之征。此乃陰虛之陰結(jié)也,但壯其水,大便自通。因癥情較急,故先以蜜煎導(dǎo)法救其急,繼服養(yǎng)陰生津、潤腸通便之劑而病瘥。凡治便秘,體質(zhì)壯盛者,當(dāng)下之時,宜急下之,下后津液不復(fù),再予滋潤之劑。高年血枯、新產(chǎn)血枯、病后亡津亡血之便秘,日久不更衣,腹無所苦,別無他癥者,俱不可下,凡此種種,但應(yīng)以滋潤為主,或兼治其氣,或兼治其血,雖有大法在前,又皆各有所主。如此治病,自能得心應(yīng)手矣。
  老年便秘,多因血虛腸燥、津血枯涸、氣虛失運、命火衰微等形成,多屬虛證。年高之人,正氣已衰,臟腑脆弱,多不任攻伐,治療必審其證而后用藥,切不可魯莽從事,濫用峻藥。余臨證數(shù)十年,治療本病略有心得。屬血虛腸燥者,其癥見大便努責(zé)難下,腹部按之不痛,面白少華,時感心悸頭暈,脈細弦等,治宜滋陰養(yǎng)血潤燥。
  處方:
  當(dāng)歸15克川芎8克白芍10克熟地10克炒桃仁8克炒蘇子5克升麻3克清寧片6克津血干枯,燥屎難下者,治用當(dāng)歸15~20克,肉蓯蓉克,火麻仁30克,郁李仁12克。煎湯常服,多獲良效。
  命門火衰,脾腎陽虛,寒從內(nèi)生,大便艱澀者,癥見唇淡口和,四肢不溫,小便清長,腹脹或疼痛,脈沉遲或弦緊無力者,常用炮附子6~9克,肉桂6克,干姜6克,肉蓯蓉30克,火麻仁30克,以溫陽散寒,俾離照當(dāng)空,陰霾自散,大便遂通。
  屬脾肺氣虛者,余恒用補中益氣湯治之,脾肺之氣得充,則能升清而降濁,便秘自解。
  心肺陰津虧虛,癥見心神不寧,頭暈失眠,干咳少痰,舌赤口干,尿澀便秘者,常用麥冬100克煎水頻服,大便自能解下。余以此法授人j亦多獲奇效。
  此外,治療老年便秘尚可用食物療法。余常用大秋梨?zhèn)€切片,加麥冬15克,天冬12克,用水500毫升,微火燉,去渣取汁,約300毫升,加蜂蜜25克,1日服2~次。此法對大便燥結(jié)者見效亦佳。
  若大便下近魄門,數(shù)至圊而不下,古有蜜煎導(dǎo)法可用,亦可用皂莢煎湯,待溫灌入肛門,因其有滑腸的作用,故可取效一時。余還仿古法,自制灌腸劑,方用香油、蜂蜜、陳醋各30克,大豬膽1個取汁,攪勻后稍稍加溫,注入豬尿泡或灌腸器中灌腸。此方治療腸燥津枯之大便于結(jié)不下具有特效。其中香油、蜂蜜、膽汁清熱潤腸通便自不待言,陳醋一味,則能夠使糞便易于排出,可免除患者痛苦,醫(yī)者不妨一試。




大便秘結(jié)
    便秘,以大便秘結(jié)不通,或排便時間延長,或經(jīng)常有便意,但排出困難為其主要臨床特點。便秘的形成,多由大腸傳導(dǎo)失職,津血不足,燥屎在腸內(nèi)停留過久所致。
  1.燥熱便秘
    (1)大承氣湯證 癥見大便秘結(jié),腹部脹滿,終日不減,按之疼痛,食則脹甚,苔黃,脈實等。
  《素問·靈蘭秘典論篇》說:“大腸者,傳道之官,變化出焉?!痹餆醿?nèi)結(jié),大腸傳道失職,故見大便秘結(jié);燥屎內(nèi)停,腑氣不通,氣機阻滯,故見腹部脹滿,終日不減,按之疼痛;食后則滯增,故食則脹甚;燥熱實邪熏蒸,故見苔黃;脈實亦為實邪內(nèi)盛之象。此乃燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通所致;法當(dāng)峻下堅結(jié),行氣導(dǎo)滯;治宜大承氣湯:
  大黃10克厚樸10克炒枳實10克芒硝15克(烊化)上4味,以適量水先煎2味,然后下大黃微煎,去渣取汁,內(nèi)芒硝于藥汁中溶化,攪勻溫服,日2次。
  燥屎內(nèi)結(jié),大腸腑實,大承氣湯取大黃通腑攻下;芒硝軟堅瀉下;厚樸、枳實行氣散結(jié),消滯除滿。
  (2)大柴胡湯證 癥見大便燥結(jié),心下脹滿急痛,拒按,甚至痛連脅下,惡心,甚則嘔吐苦汁,苔黃膩,脈沉弦。
  膽胃腑實,腑氣不通,故見大便燥結(jié);氣機阻滯不暢,故見心下脹滿急痛,拒按,甚至痛連脅下;胃氣不降而反上逆,故見惡心;膽氣不降而反上逆,故見嘔吐苦汁;胃、膽之氣俱逆于上,故見舌苔黃膩;膽屬甲木,故脈見沉弦。此乃實熱之邪壅遏膽胃而然;法當(dāng)調(diào)膽和胃,降逆止嘔;治宜大柴胡湯:
  柴胡10克黃芩10克法半夏10克 白芍10克生姜8克炒枳實10克大棗3枚(擘) 大黃10克上8味,以適量水先煎7昧,湯將成,再加入大黃微煎,去渣取汁溫服,日2次。
  方取柴胡、黃芩和解少陽而清膽熱;取半夏、生姜降逆和胃;取大黃、枳實攻滯行氣;取白芍除血痹止腹痛;取大棗扶助正氣。共奏瀉下攻實,和解扶正之功效。
  2.寒積便秘
    (1)半硫丸證癥見大便秘結(jié),肢冷,小腹部不溫等。
  腎開竅于前后二陰,陰寒郁結(jié)于內(nèi),陽氣不通,失其溫潤,故見便秘,小腹部不溫;陽氣不能達于四肢,故見肢涼。此乃陰寒內(nèi)結(jié),腎陽阻滯所致;法當(dāng)逐寒通陽;治宜半硫丸:
  法半夏、倭硫黃等份 生姜汁適量上3味,先將半夏、硫黃共研為極細末,再加入適量生姜汁及涼開水調(diào)和,做成如綠豆大藥丸收貯備用。每用時取藥丸10克,溫開水送下。
  方中取硫黃大熱之性溫通腎陽以逐寒邪;《素問·臟氣法時論篇》說:“腎苦燥,急食辛以潤之?!惫嗜∩胂闹?,以殲結(jié)潤燥。
  (2)大黃附子湯證癥見大便秘結(jié),脅下偏痛,脈弦緊等。
  寒實內(nèi)結(jié)、陽氣不通,故見大便秘結(jié);寒氣滯著于一側(cè)脅下,故或見左脅下痛,或見右脅下痛;脈緊為寒象,弦脈為痛征。此乃寒實內(nèi)結(jié),氣滯不行所致。法當(dāng)溫里通下。治宜大黃附子湯:
  大黃10克細辛6克制附片10克上3味,以適量水煎藥,湯成去渣取汁,溫服,日次。
  (3)三物備急丸證癥見大便秘結(jié)不通,心腹脹痛,痛如錐刺,肢冷等。
  陰寒內(nèi)結(jié)于腸胃,腑氣不通,傳導(dǎo)失職,故見大便秘結(jié)不通;寒性收引,氣機阻滯,故見心腹脹痛,甚至痛如錐刺;陽氣不能外達于四末,故見肢冷。此乃寒實內(nèi)結(jié),腑氣不通所致;法當(dāng)攻逐冷結(jié);治宜三物備急丸:
  大黃、干姜、巴豆霜各等份上3昧,先將大黃、干姜共研為極細末,再加入巴豆霜搗研均勻,煉蜜為丸如黃豆大收貯備用。每用3~4丸溫開水送下,大便當(dāng)下,不下再與服,以下為度。
  方中取大辛大熱之巴豆峻逐冷結(jié);取干姜佐巴豆溫中散寒,且解巴豆之毒;取大黃通下。三味相合,共奏攻逐寒結(jié)之效。
  3.牌約便秘脾約便秘,癥見大便秘結(jié),小便數(shù)多,趺陽脈浮澀。
  胃中陽氣過盛,則趺陽脈??;脾臟津液不足,則趺陽脈澀;脾臟津液不足,失其運化之用,不能輸津于胃,胃中燥熱堅結(jié),水津不濡,則偏流膀胱,故見小便多;大腸滓液不足,故見大便秘結(jié)。北乃胃強脾弱,津少失潤所致;法當(dāng)潤腸通便;治宜麻子仁丸:
  麻仁50克 白芍30克炒枳實50克 大黃50克厚樸30克杏仁30克(去皮尖,炒,打)上6味,共研為極細末,煉蜜為丸如桐子大收貯備用。
  每用時取藥丸10克,以溫開水送下。
  方中取麻子仁、杏仁體潤多脂潤燥滑腸;取白芍、大黃、厚樸、枳實,利氣行滯,泄熱通便;以蜜為丸,甘緩潤下。
  4.血虛燥結(jié)血虛燥結(jié),癥見便秘,口干,腹?jié)M拒按,面色咣白,唇淡,心悸等。
  血虛不潤,大腸傳導(dǎo)不行,故見大便秘結(jié);燥屎內(nèi)結(jié),故見腹?jié)M拒按;血虛津虧,故見口干;血不上榮,則見面色咣白,唇淡;血不養(yǎng)心,則心悸。此乃陰血不足,失于濡潤而然。法當(dāng)養(yǎng)血通便。治宜玉燭散:
  當(dāng)歸10克 白芍10克 炙甘草8克 生地10克 川芎8克大黃10克芒硝10克上7味,以水先煎前5味,湯將成加大黃微煎,去渣取汁,加芒硝于藥汁中烊化,攪勻溫服,日2次。
  方中生地、當(dāng)歸、川芎、白芍是謂四物湯,以之養(yǎng)血潤燥;取大黃蕩滌腸胃;芒硝軟堅潤燥以通泄大便;取甘草益氣扶正,調(diào)和諸藥。
  5.津枯腸燥津枯腸燥,癥見大便秘結(jié),欲解不能,痛苦難忍,口渴,汗出,小便自利等。
  津液虧虛,大腸傳導(dǎo)不行,故見大便秘結(jié),欲解不能;津液不能上承,故見口渴;津液外泄則汗出;津液偏流于膀胱則小便自利。此乃津枯煬燥,水干舟停,法當(dāng)潤腸導(dǎo)下,如蜜煎導(dǎo)法。
  食蜜50克上1味,放于銅勺中以微火煎熬,不斷攪拌,當(dāng)蜜快要凝聚時取出,乘熱作成條狀如指大,插入肛門內(nèi),以手捉定,欲大便時即取出。
  6.肺津不布肺燥津少,癥見大便秘結(jié),口鼻干燥,干咳無痰,或腹脹,腹痛等。
  肺燥津傷,津少失卻濡潤,故見口鼻干燥;肺氣上逆,則咳嗽,津液不足,則咳而無痰;肺與大腸相表里,肺燥津傷,肅降失常,則大腸失其傳導(dǎo)之職,故見大便秘結(jié);燥屎內(nèi)結(jié),氣機阻滯,故見腹脹,腹痛。此乃肺燥津枯,肅降失職而然;法當(dāng)清燥救肺,潤腸通便;治宜清燥救肺湯:
  冬桑葉10克石膏10克黨參10克炙枇杷葉10克麥門冬10克 胡麻仁10克 杏仁10克(去皮尖,炒,打) 甘草8克阿膠10克(烊化)上9味,以適量水先煎前8味,湯成去渣取汁,納阿膠于藥汁中烊化,攪勻溫服,日2次。
  方中取桑葉解肺郁,滋肺燥;取枇杷葉降肺氣以復(fù)肺之肅降功用;取石膏清肺中燥熱;取阿膠、麥門冬潤肺滋液;損其肺者益其氣,故取甘草、黨參益氣生津;取胡麻仁、杏仁體潤多脂而潤腸通便。
  案例
  患者某,男29歲,住湖北省棗陽市農(nóng)村,農(nóng)民。
  年10月就診。發(fā)病2天,大便秘結(jié)。時欲大便而不得,左少腹有塊狀物移動疼痛,時向左側(cè)月少腰部沖擊,癰苦萬狀,小便黃,口舌干燥,脈緩。此乃腸胃燥結(jié),傳導(dǎo)失職。治本“通則不痛”之理。擬大承氣湯方:
  炒厚樸12克 炒枳實10克 芒硝10克 大黃10克(酒洗)上4味,以適量水先煎前2味,待水減半加大黃微煎,去渣取汁,加芒硝于藥汁中烊化,攪勻溫服,日2次。
  第2天復(fù)診,服上方l劑,未見稍效,大便仍秘結(jié)不通,細審之則見其脈有澀象,改擬清燥救肺湯:
  黑芝麻10克黨參10克麥冬10克霜桑葉10克炙甘草10克石膏10克炙枇杷葉10克(去毛尖) 杏仁10克(去皮尖,炒,打) 阿膠10克(烊化)上9味,以水先煎8味,湯成去渣取汁,納阿膠于藥汁中烊化溫服,日2次。
  按:《素問·靈蘭秘典論篇》說:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉?!贝竽c燥甚,津液虧少,無以濡潤腸道,則大便堅干不得出,而為大便閉塞不通,氣結(jié)滯于內(nèi),不能下行,不能行而欲行。欲行而又不能行,故左少腹有塊狀物移動疼痛。氣不下通則向后,故其疼痛時沖擊月鄉(xiāng)腰之部。津液不足,則見尿黃、口舌干燥而脈見緩澀。惟其大便閉塞不通,故患者痛苦萬狀。治初本“通則不痛”之理,徑與大承氣湯以通便攻下,奈其津液枯少,徒事攻下無益也,遂改為清燥救肺湯方,用黑芝麻、阿膠、麥冬養(yǎng)陰救液,黨參益氣補肺生津,石膏、霜桑葉清燥滋干,杏仁、枇杷葉以復(fù)肺之清肅下降功用.甘草調(diào)和諸藥。共奏養(yǎng)陰、增液、補肺、清燥之效,以復(fù)肺臟敷布津液和肅降之職?!鹅`樞·本輸》說:“肺合大腸?!薄度A氏中藏經(jīng)》卷上第二十九說:“大腸者,肺之府也?!狈闻c大腸相表里,同主燥金,此治肺即所以治大腸,乃腑病治臟之一例也。藥服1劑則便通痛止而病愈。
  7.妊娠便秘
    (1)血虛液少癥見婦人懷孕數(shù)月,大便秘結(jié)難解。
  婦人妊娠之時,血養(yǎng)胎兒,大腸津血減少,傳導(dǎo)不行,故大便秘結(jié)難解。法當(dāng)養(yǎng)血潤下,擬方:
  生地15克 當(dāng)歸12克 白芍10克 川芎8克 淡大云10克火麻仁10克杏仁10克(去皮尖,炒,打)上7味,以適量水煎藥,湯成去渣取汁溫服,口2次。
  方中生地、當(dāng)歸、白芍、川芎是謂四物湯,以之補養(yǎng)陰血;以火麻仁、杏仁體潤多脂潤腸通便;淡大云質(zhì)潤而降,通利大便。
  (2)燥熱津傷 癥見大便秘結(jié),小便不利,飲食如常等。
  婦人懷孕,血養(yǎng)胎兒,陰血偏虛,氣郁不利。血虛則生熱;氣郁則化燥。燥熱相合,大腸津液受傷,傳導(dǎo)不行,故見便秘;膀胱津液受傷,則見小便不利;病在下焦,與中焦脾胃無涉,故飲食如常。此乃血虛燥熱傷津所致。法當(dāng)養(yǎng)血清熱,開結(jié)潤燥,利竅通淋。治宜當(dāng)歸貝母苦參丸:
  當(dāng)歸100克 貝母100克 苦參100克上3味,共研為細末,煉蜜為丸如小豆大收貯備用。每用時取3~4丸,以溫開水送下。
  當(dāng)歸貝母苦參丸,方取當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥;《神農(nóng)本草經(jīng)》
  卷二說:“貝母味辛乎,主傷寒煩熱,淋瀝”,又說:“苦參味苦寒主……溺有余瀝。”故方中取貝母、苦參清燥熱,利小便;且貝母味辛,辛能散之,故以貝母利氣觶郁,共奏養(yǎng)血潤燥,通利二便之功效。
  8.腸道津液桔絕癥見大便秘結(jié)不通,腹脹,腹痛,嘔吐,甚至嘔吐大便等。
  津液枯絕,腸道不潤,故見大便秘結(jié)不通;氣機壅遏,失其下行之勢,故腹痛,腹脹;氣不下行,勢必逆而向上,濁氣上逆,故見嘔吐,甚至嘔吐糞便。其病勢已危,急以大劑潤燥通便,佐以行氣之法,擬方:
  生地30克 當(dāng)歸30克郁李仁15克 白芍15克大茴15克淡大云30克谷茴15克炒枳實15克火麻仁克杏仁15克(去皮尖,炒,打)上10味,以適量水、和麻油各半煎藥,湯成去渣取汁溫服,日2次。
  方中重用生地、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血潤燥;取郁李仁、火麻仁、杏仁、淡大云、麻油等體潤多脂之品潤腸通便;取大茴、谷茴、枳實理氣行滯,以助大便之通。
  單方(用于燥熱便秘)大田螺1個蔥白1把麝香少許上3味,先將田螺、蔥白搗爛如泥,再加麝香拌勻,敷于小腹部。

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