第七節(jié)　絕經(jīng)前后諸證

婦女到了49歲前后　，月經(jīng)會(huì)因正常生理原因而自然斷絕。部分婦女在絕經(jīng)前后，會(huì)出現(xiàn)一系列與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀，如煩躁易怒，精神抑郁、眩暈耳鳴、心悸失眠、烘熱汗出、陣性潮熱；或食少便溏、倦怠乏力；或月經(jīng)紊亂、情志不寧等等，稱(chēng)為“絕經(jīng)前后諸證”。所見(jiàn)之癥輕重不一；三兩參見(jiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短者一年半載，長(zhǎng)者遷延數(shù)年。

【病因病機(jī)提要】

絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，沖任虛少，天癸將竭，陰陽(yáng)為之失衡，臟腑氣血為之失調(diào)，若素秉單薄或居處失宜，一時(shí)不能適應(yīng)如此驟變，故此發(fā)而為病。

一、肝腎陰虛　天癸將竭，腎陰虛少，若素體陰虛，或大病久病，或多產(chǎn)房勞，則易耗傷精血，陰虛節(jié)亢，發(fā)而為病。

二、脾腎陽(yáng)虛　天癸將竭，腎氣漸衰，若素體陽(yáng)虛，或過(guò)食生冷，或居處寒濕之地，困遏陽(yáng)氣，以至脾腎陽(yáng)虛，精髓不充，發(fā)而為病。

三、心腎不交　天癸將竭，腎氣已虛，腎水不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，心陰失養(yǎng)，心腎不交，發(fā)而為病；或腎水不足，諸臟失養(yǎng)，臟腑失調(diào)，發(fā)而為病。

【辯證施治】

本病臨床雖表現(xiàn)為心脾肝腎諸證，但以腎虛為病之根本，故治療時(shí)應(yīng)以顧腎為

要，兼調(diào)臟腑陰陽(yáng)。臨證雖見(jiàn)月經(jīng)紊亂，若經(jīng)量不多，或經(jīng)來(lái)有期，或不必調(diào)經(jīng)，任其自然斷絕，若經(jīng)量過(guò)多且非時(shí)而下，熱成崩漏者，按崩漏論治。

一、肝腎陰虛

「主證」　面部陣切性潮紅，汗多，月經(jīng)紊亂，前后不定，經(jīng)量較少，其色鮮紅，心煩失眠，煩躁易怒，伴見(jiàn)一組腎陰虛⑿之癥。

「病機(jī)」　肝腎陰虛，虛陽(yáng)外越。

「治法」　滋腎養(yǎng)肝，清熱潛陽(yáng)。

「方藥」　左歸丸（《景岳全書(shū)》）加減。

熟地　山藥　枸杞　山茱萸　菟絲子　龜膠　鱉甲　黃柏　知母

本方為左歸丸去牛膝、鹿膠，加鱉甲、黃柏、知母。

方中熟地、枸杞、菟絲子、山茱萸、山藥滋養(yǎng)肝腎之陰精；龜膠、鱉甲育陰潛陽(yáng)；黃柏、知母滋陰清熱。

若頭痛眩暈較甚者，酌加牛膝以引血下行，并加天麻、鉤藤以平肝熄風(fēng)；若兼見(jiàn)皮膚干燥瘙癢者，酌加玉竹、蟬蛻、防風(fēng)等潤(rùn)燥疏風(fēng)之品；若汗多者，酌加浮小麥、五味子、白芨。

二、脾腎陽(yáng)虛

「主證」　面色晦黯，精神萎頓，或月經(jīng)量多、色淡，白帶清稀，伴見(jiàn)一組脾腎陽(yáng)虛⒇之癥。

「病機(jī)」　脾腎陽(yáng)虛，精髓不充。

「治法」　溫補(bǔ)脾腎，填精充髓。

「方藥」　理中丸（《傷寒論》）合右歸丸（《景岳全書(shū)》）加減。

人參　白術(shù)　干姜　甘草　熟地　山藥　山茱萸　枸杞　鹿角膠　菟絲子　杜仲　補(bǔ)骨脂　淫羊藿　巴戟　肉豆蔻

本方為鹿角膠、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟溫腎助陽(yáng)；熟地、山藥、山茱萸、枸杞、菟絲子、杜仲滋腎填精；人參、白術(shù)、甘草健脾益氣；干姜、肉豆蔻溫脾止瀉。

若陰陽(yáng)俱虛，證候錯(cuò)雜，時(shí)而畏寒，時(shí)而潮熱汗出等，治宜滋陰助陽(yáng)，清熱調(diào)沖。方易二仙湯（《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》）合二至丸（《醫(yī)方集解》）加味。

仙茅　仙靈脾　巴戟　知母　黃柏　當(dāng)歸　子貞子　旱蓮草　熟地

本方為二仙湯合二至丸加熟地。

方中仙茅、仙靈脾、巴戟溫補(bǔ)腎陽(yáng)；子貞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎陰；熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)沖；知母、黃柏滋陰清熱。

三、心腎不交

㈠　陰虛陽(yáng)亢

「主證」　心悸煩躁，失眠多夢(mèng)，眩暈耳鳴，或五心煩熱，盜汗。舌尖紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

「病機(jī)」　心腎不交，陰虛陽(yáng)亢。

「治法」　交通心腎，滋陰安神。

「方藥」　交泰丸（《韓氏醫(yī)通》）合柏子養(yǎng)心丸（《體仁匯編》）

黃連　肉桂　柏子仁　枸杞子　麥冬　當(dāng)歸　茯神　玄參　熟地　甘草　遠(yuǎn)志

本方為交泰丸合柏子養(yǎng)心丸去石菖蒲，加遠(yuǎn)志。

方中黃連清瀉心火；肉桂引火歸原；柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；枸杞子、熟地滋補(bǔ)腎水，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)陰血；麥冬、玄參滋陰清熱；甘草安胃和中，調(diào)和藥性。

若失眠較甚者，酌加酸棗仁、夜交藤；若小便頻者，酌加桑螵蛸，益智仁。

㈡　諸臟陰虛

方證　精神抑郁，恍惚不安，敏感猜疑，悲傷欲哭，失眠多夢(mèng)，情緒不寧，煩悶急躁，甚或喜怒無(wú)常，言行失態(tài)。汗多，口干，尿黃，大便秘結(jié)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

「病機(jī)」　腎水不足，諸臟陰傷。

「治法」　滋補(bǔ)腎水，調(diào)養(yǎng)諸臟。

「方藥」　百合地黃湯（《金匱要略》）、甘麥大棗湯（《金匱要略》）合天王補(bǔ)心丹（《攝生秘剖》）加減。

百合　生地　甘草　小麥　大棗　人參　玄參　五味子　遠(yuǎn)志　當(dāng)歸　天冬　麥冬　酸棗仁　石菖蒲　知母　白芍

本方為百合地黃湯、甘麥大棗湯合天王補(bǔ)心丹去丹參、茯苓、柏子仁、桔梗加石菖蒲、知母、白芍。

方中生地滋褲腎水；百合潤(rùn)肺清心寧神；人參、甘草健脾生津；玄參、天冬、麥冬甘寒滋潤(rùn)，清熱養(yǎng)陰；小麥養(yǎng)心陰、安心神；酸棗仁、五味子斂心陰、安心神；石菖蒲開(kāi)竅寧心；遠(yuǎn)志安神定志；當(dāng)歸、白芍滋肝養(yǎng)血；知母滋陰降火；白芍配甘草斂陰緩急；大棗和中潤(rùn)燥緩急。諸藥合用，具有滋養(yǎng)腎水，調(diào)補(bǔ)諸臟陰液之效。