糖尿病性周圍神經(jīng)病變病

  　糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。約三分之二的病人發(fā)病。病因尚未闡明，是由于多種因素引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂和血管異常所致。是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見(jiàn)原因。
　　糖尿病性周圍神經(jīng)病變的特點(diǎn)是：慢性病程，病情多樣化，突出表現(xiàn)為肢體麻木或?qū)ΨQ性下肢疼痛、刺疼甚至劇痛，感覺(jué)遲鈍及障礙，腳趾震動(dòng)感減弱，踝反射消失，可波及顱神經(jīng)和植物神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷，功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)。
　　一、誘因：
　　1.持續(xù)高血糖：DCCT實(shí)驗(yàn)證實(shí)控制血糖接近正常，可使糖尿病并發(fā)癥下降60%。
　　2.高血壓：加速動(dòng)脈粥樣硬化。
　　3.肥胖：胰島素抵抗明顯增加。
　　4.遺傳易感因素：約25%的糖尿病患者終身不發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥，而部分血糖輕度升高者其慢性并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，證實(shí)了遺傳因素的影響。
　　5.高脂血癥：促進(jìn)動(dòng)脈硬化，微循環(huán)障礙。
　　二、發(fā)病機(jī)理
　　多項(xiàng)研究證實(shí)：糖尿病性周圍神經(jīng)病變與神經(jīng)內(nèi)膜微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于軸突和許旺氏細(xì)胞內(nèi)部代謝異常，血管病變?cè)斐晒┭醪蛔愣稹?/SPAN>
　　1.代謝學(xué)說(shuō)
　　2.山梨醇（或多元醇）通路學(xué)說(shuō)　
　　3.肌醇減少學(xué)說(shuō)
　　4.組織蛋白糖基化學(xué)說(shuō)
　　5.血管性缺血缺氧學(xué)說(shuō)
　　6.軸突病變學(xué)說(shuō)
　　三、病理
　　斑塊狀脫髓鞘變性，階段性髓鞘脫失。特征是病理表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)膜、束膜、許旺氏細(xì)胞和毛細(xì)血管等處基底膜增厚。
　　四、主要臨床表現(xiàn)及類型
　?。ㄒ唬┻h(yuǎn)端周圍神經(jīng)病
　　為一最常見(jiàn)類型，臨床表現(xiàn)為疼痛或不適感、腱反射降低、震動(dòng)覺(jué)減退或喪失，對(duì)稱或不對(duì)稱的肢端感覺(jué)障礙，癥狀可突然或緩慢發(fā)病，可出現(xiàn)于糖尿病早期或晚期，甚至可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病之前。
　　1.混合型感覺(jué)運(yùn)動(dòng) / 植物型周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、植物神經(jīng)損害。
　　2.感覺(jué)性神經(jīng)病
　　由于累及神經(jīng)纖維粗細(xì)不同可分為累及大口徑、小口徑纖維及混合型的周圍神經(jīng)病。
　　累及大直徑纖維時(shí)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端無(wú)痛性感覺(jué)障礙，位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減退，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失。
　　累及小口徑有髓纖維或無(wú)纖維時(shí)，表現(xiàn)為趾端灼疼，（灼疼足）感覺(jué)異常，感覺(jué)過(guò)敏?；旌闲椭复罂趶?、小口徑有髓纖維及C纖維均受累。
　　也有作者將遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)病分為無(wú)疼性、慢疼性、急疼性。
　　糖尿病周圍神經(jīng)的疼痛通常較重，有時(shí)呈突發(fā)性，并隨病情發(fā)展而加重，也可表現(xiàn)晚間疼性痙攣。疼痛可有間歇性、持續(xù)性、進(jìn)展性。
　　由于最長(zhǎng)的神經(jīng)最早受累，故足部的麻木、疼痛、刺疼首先出現(xiàn)，以后出現(xiàn)特征性的感覺(jué)減退，常呈襪套狀分布。
　　感覺(jué)障礙可出現(xiàn)在上肢，通常在下肢波及膝上后出現(xiàn)。累及軀干長(zhǎng)神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)，胸腹束帶感，胸腹神經(jīng)病可出現(xiàn)肺部或腹部疼痛，易誤診為 冠狀動(dòng)脈、膀胱、闌尾疾?。ɡ奂?/SPAN>T4--T12神經(jīng)病變癥狀易混淆）。
　　3.運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病
　　單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病十分少見(jiàn)，可影響肩帶肌、盆帶肌、軀干肌、四肢肌，伴有或不伴有感覺(jué)障礙。
　　4.植物神經(jīng)性周圍神經(jīng)病
　　（1）胃腸功能紊亂：食道蠕動(dòng)減慢，胃張力減低，排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃酸減少（胃輕癱），膽囊功能障礙，腹瀉及脂肪下痢。
　?。?/SPAN>2）泌尿系統(tǒng)：排尿困難，排尿無(wú)力，尿潴留及尿失禁（神經(jīng)性膀胱）。
　?。?/SPAN>3）生殖系統(tǒng)：陽(yáng)痿，女性患者性冷淡。
　?。?/SPAN>4）體位性低血壓，位置性眩暈。
　?。?/SPAN>5）排汗障礙：可表現(xiàn)為出汗增多或減少。
　?。?/SPAN>6）心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病。
　?。ǘ┙诉\(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病
　　主要發(fā)生在下肢，先出現(xiàn)股部刺疼、灼疼以后，出現(xiàn)肌肉萎縮，多波及股神經(jīng)支配的肌肉也可波及閉孔及坐骨神經(jīng)支配肌肉。
　　早期認(rèn)為是脊髓病變，目前認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變與血管病變引起神經(jīng)缺血性壞死有關(guān)。
　?。ㄈ┚衷钚院投嘣钚灾車窠?jīng)病
　　為一累及顱及脊神經(jīng)的單神經(jīng)和多神經(jīng)病
　　1.顱神經(jīng)?。鹤畛Ｒ?jiàn)影響眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、外展、滑車、疼性眼肌麻痹，伴有或不伴有瞳孔擴(kuò)大，如瞳孔不擴(kuò)大時(shí)提示副交感神經(jīng)未受累，三叉、面、聽(tīng)神經(jīng)也可受累。單神經(jīng)病變影響第3、4、6和7顱神經(jīng)。突然發(fā)病，數(shù)周及數(shù)月內(nèi)自行消失，眼眶疼痛、眼肌麻痹—斜視、瞼下垂、瞳孔功能受損。
　　2.脊髓單神經(jīng)?。核械募股窠?jīng)均可受累，上肢以撓、正中、尺神經(jīng)，下肢以股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)易受累。
　　3.嵌壓性神經(jīng)?。禾悄虿r(shí)腕管綜合癥、跖管綜合癥發(fā)病比率升高。
　?。ㄋ模┘顾璨∽?/SPAN>
　　1.脊髓前動(dòng)脈血栓形成，表現(xiàn)為雙下肢痙攣性不全截癱或輕癱，伴有溫覺(jué)、疼覺(jué)減退，深感覺(jué)存在。
　　2.糖尿病性肌萎縮，目前認(rèn)為由股神經(jīng)病變引起。
　　3.糖尿病性假性脊髓癆，系脊髓后根、后索損害引起，表現(xiàn)為脊髓性共濟(jì)失調(diào)。
（五）腦部病變
　　糖尿病腦部病變可與高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)和動(dòng)脈硬化合并存在，臨床上表現(xiàn)有多發(fā)性腔隙性腦梗死和多發(fā)性腦梗死，根據(jù)發(fā)生不同的部位可見(jiàn)偏癱、偏盲、失語(yǔ)、智力障礙及血管性癡呆，假性球麻痹及帕金森綜合癥等。
　　五、診斷
　　（一）臨床癥狀
　?。ǘ╇娚頇z查
　　1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度
　　2.體感誘發(fā)電位、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位
　　3.定量感覺(jué)檢查
　?。ㄈ┎±頇z查
　　1.腓腸神經(jīng)活檢
　　2.皮膚感覺(jué)神經(jīng)活檢
　　3.肌肉活組織檢查
　?。ㄋ模┏暡z查和動(dòng)脈造影
　　（五）X線、CT、MRI檢查
　　六、治療原則
　?。ㄒ唬┎∫蛑委煟簢?yán)格控制血糖
　　1. 糖尿病教育
　　2.飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法
　　3.糖尿病自我監(jiān)測(cè)（空腹血糖及餐后2h血糖）
　　4.降糖藥物的合理應(yīng)用（口服降糖藥及胰島素）
　?。ǘ┲車窠?jīng)病變的治療
　　1.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：大量維生素B1、C，煙酸，ATP
　　2.中醫(yī)中藥：活血化淤、針灸
　　3.理療及體療
　　4.特殊藥物：肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯、醛糖還原酶抑制劑、彌可保、奧力保、巰甲丙脯酸等療效各家報(bào)道不一。
　　愛(ài)維治(Actovegin)為小分子多酞、核苷酸和寡糖類物質(zhì)。其中磷酸肌醇寡糖為主要成分之一，它具有類似胰島素活性，可促進(jìn)缺氧細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的攝取和利用，改善能量代謝，并有抗血栓形成促進(jìn)細(xì)胞愈合的作用。我們?cè)谂R床上應(yīng)用收到了良好的效果。方法：愛(ài)維治800mg/日，加入生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴，每日一次，1ml/分，十次為一療程，2--3療程后可改為肌肉注射200mg /次，每1--3天一次，十次為一療程。與單純維腦通治療比較效果更為顯著。
　　5.對(duì)癥治療：如止痛、調(diào)節(jié)血壓、促進(jìn)胃動(dòng)力、改善膀胱功能等。
 

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