糖尿病神經(jīng)病變也是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥。神經(jīng)病變既有神經(jīng)的損傷，也與微血管病變密切相關(guān)。一般認(rèn)為診斷10年以上的糖尿病患者常有周?chē)窠?jīng)病變，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病的病程、血糖控制好壞及遺傳（基因）密切相關(guān)。如進(jìn)行神經(jīng)功能檢查可發(fā)現(xiàn)60%以上的病人有不同程度的神經(jīng)損傷，其中30%左右的患者可以無(wú)癥狀。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病是神經(jīng)病變最主要的原因。在吸煙、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。

糖尿病神經(jīng)病變的分型

1)肢體周?chē)窠?jīng)病變：

在周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)，起病也比較早。神經(jīng)病變與神經(jīng)分布的區(qū)域是密切相關(guān)的，又分為以下幾種：

1）神經(jīng)痛：神經(jīng)分為感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而神經(jīng)痛主要指感覺(jué)神經(jīng)分布的區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)異常，對(duì)冷、熱、疼痛的刺激過(guò)度敏感所致，而神經(jīng)的傳導(dǎo)功能一般正常。

2）神經(jīng)病變：指糖代謝障礙引起的周?chē)窠?jīng)變性，存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，可伴或不伴疼痛。

2）對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病：

是指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)病變，離神經(jīng)胞體最遠(yuǎn)的神經(jīng)軸突最先受侵范，四肢遠(yuǎn)端部受影響最早，并且最嚴(yán)重。

3）區(qū)域性神經(jīng)病綜合征：

是指局限性皮膚漸進(jìn)性壞死、肌萎縮。糖尿病患者有些人可出現(xiàn)肌萎縮，可稱(chēng)為近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，主要表現(xiàn)為下肢近端肌無(wú)力、肌萎縮、疼痛等，但無(wú)感覺(jué)障礙。

4）卡壓綜合征：

從這個(gè)名詞也可以看出主要是壓迫所致。由于糖代謝障礙及神經(jīng)受損導(dǎo)致支配功能障礙，肌肉萎縮無(wú)力、肌腱韌帶松弛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)活動(dòng)障礙、神經(jīng)穿過(guò)的軟組織環(huán)增生肥厚引壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)受壓，它也為神經(jīng)痛的一個(gè)重要原因。

另外許多年齡較大的患者可能存在骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生，造成神經(jīng)穿過(guò)的神經(jīng)孔狹窄，加重了神經(jīng)的損害，如常見(jiàn)的有腕管綜合征、肘管綜合征、脊椎骨質(zhì)疏松脊神經(jīng)孔狹窄等。

5）自主神經(jīng)病變：

自主神經(jīng)病變也是糖尿病患者常常受累及的神經(jīng)，它可同時(shí)累及多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)部位的癥狀。如累及到心臟可有心動(dòng)過(guò)速，心率的變異性降低；累及胃腸道可有便秘腹瀉交替現(xiàn)象、胃輕癱等；累及到膀胱可有排尿障礙等，另外還有味覺(jué)性出汗（進(jìn)食后出汗）、體位性低血壓、男性的勃起功能障礙等。有資料顯示男性患者確診糖尿病10年以上者有50%的患者存在不同程度的勃起功能障礙，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀加重。

6)顱神經(jīng)病變：

可以是單發(fā)或多發(fā)，多為急性起病，由供應(yīng)神經(jīng)的小血管阻塞造成的缺血性單神經(jīng)病變，往往不對(duì)稱(chēng)，大部分可于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。

7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：

包括脊髓病變、錐體束損傷、糖尿病大腦白質(zhì)脫髓鞘及白質(zhì)腦病等。

糖尿病最常見(jiàn)的神經(jīng)病變主要還是對(duì)稱(chēng)性的神經(jīng)病變，且以下肢多見(jiàn)，疼痛為常見(jiàn)癥狀，以夜間明顯。

糖尿病神經(jīng)病變的診斷依據(jù)

一，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）明確的糖尿病病史，在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；

（2）臨床癥狀和體征與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)相符；

（3）以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常則診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變;

A 踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）

B 針刺痛覺(jué)異常

C 振動(dòng)覺(jué)異常

D 壓力覺(jué)異常

排除其它病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。

如根據(jù)以上檢查仍不能確診，可做神經(jīng)肌電圖檢查。

二，糖尿病自主神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1） 糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3分鐘 測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等。

（2）其他糖尿病自主神經(jīng)病變：目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。

糖尿病神經(jīng)病變的處理原則

1，預(yù)防

（1）一般治療：嚴(yán)格控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。

（2）定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)或合并有眼底、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

（3）加強(qiáng)足部護(hù)理所:神經(jīng)病變患者感覺(jué)遲鈍，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷和足部破潰，對(duì)周?chē)窠?jīng)病變的病人應(yīng)加強(qiáng)足部護(hù)理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的發(fā)病率。

2，治療

（一） 對(duì)因治療：

1) 血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的重要措施。

2) 神經(jīng)修復(fù)：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。主要通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥如甲鈷胺等。

3) 抗氧化應(yīng)激：通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na-K-ATP 酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸等。

4) 改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、鈣拮抗劑和活血化瘀類(lèi)中藥等。

5) 改善代謝紊亂：通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。如醛糖還原酶抑制劑(ARI)依帕司他等。

6) 其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。

（二） 對(duì)癥治療：

在經(jīng)過(guò)上述治療癥狀不能緩解，可采取對(duì)癥治療，如患者有疼痛癥狀明顯，在改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，加用傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）、新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)、度洛西汀、三環(huán)類(lèi)抗憂(yōu)郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等。

糖尿病神經(jīng)病變有時(shí)治療相當(dāng)困難，經(jīng)過(guò)上述治療效果有限。有些患者疼痛明顯，影響睡眠，導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮、抑郁，甚至精神癥狀。因此在糖尿病的治療過(guò)程中血糖的控制非常重要，同時(shí)兼顧血脂、血壓，盡量延緩病變的進(jìn)展。另外由于吸煙會(huì)加重神經(jīng)的損傷，吸煙的患者一定要戒煙。