一、水的平衡 （一）體液的含量及分布 人體體液及其組成成分比較恒定，只在較小范圍內(nèi)波動(dòng)。人體內(nèi)體液總量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)，正常成年男性液體總量占體重的60 %，女性為55 %，嬰幼兒為70 %～80 %，隨著年齡的增長和脂肪量增多，體液量將減少。體液中細(xì)胞內(nèi)液男性占體重的40％，女性占35％，細(xì)胞外液占20％；細(xì)胞外液中組織間液為15％，血漿為5％。正常情況下，體液比例相對恒定，各部分之間又不斷地進(jìn)行交換，保持動(dòng)態(tài)平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證人體正常的生理功能。 例題：關(guān)于正常體液含量的敘述，錯(cuò)誤的是 A 成人男性的體液總量占體重的60% B 男性多于女性 C 成人多于老年人 D 嬰兒多于成人 E 肥胖者多于肌肉發(fā)達(dá)者 正確答案：E (二) 24小時(shí)液體出入量的平衡
正常成人24小時(shí)液體出入量為2000～2500ml 攝入量(m1) 排出量(m1)
飲水1000～1500 尿1000～1500
食物水700 糞150
內(nèi)生水300 無形失水850 呼吸蒸發(fā)350 皮膚蒸發(fā)500
入量2000～2500 總出量2000～2500
當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)，如入量不足或丟失過多超出調(diào)節(jié)范圍將出現(xiàn)脫水；相反，入量過多或排出過少將發(fā)生水潴留，甚至水中毒。了解這些變化，有助于預(yù)防體液失衡的發(fā)生。 1．無形失水 人體在正常生理?xiàng)l件下， 皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分，每日約850ml，因?yàn)槭遣伙@的，又稱為不顯性失水。即使在高度缺水時(shí)，這部分水的丟失也是不可避免的，是人只要在進(jìn)行正常生理活動(dòng)就必然丟失的水分。因此，在估計(jì)病人液體入量時(shí)，要計(jì)入無形失水。在異常情況下，失水量可能更多，如體溫增高可增加水分蒸發(fā)，體溫每增高1℃，每日每公斤體重將增加失水3～5ml；明顯出汗失水更多，汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml；氣管切開病人呼吸失水量是正常時(shí)的2～3倍；大面積燒傷和肉芽創(chuàng)面的病人水分丟失更為驚人。 例題：一急性腸梗阻病人，今日尿量1500ml，嘔吐250ml，胃腸減壓液約1000ml，無發(fā)熱，無大便，其24h液體排出量約為 A 2750ml B 3100ml C 3250ml D 3600ml E 4200ml 正確答案：D 2．尿液 正常人每日尿量約1000～1500ml，尿比重為1．012。腎臟每日排泄體內(nèi)固體代謝物約30～40g，每溶解1g溶質(zhì)需15ml水分，故每日尿量至少需500～600ml，才能將體內(nèi)固體代謝產(chǎn)物排出體外。此時(shí)的尿比重高達(dá)1．035，腎臟的負(fù)擔(dān)很重，可見維持尿量的重要性。 3．糞便 消化道每日分泌消化液8000ml以上，但僅有約150ml的水分從糞便中排出，其余經(jīng)消化道被重新吸收。 但在病理情況下，如頻繁的嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等水分丟失過多，可導(dǎo)致脫水。在腸梗阻或腹膜炎時(shí)大量液體停留在腸道內(nèi)或腹腔內(nèi)，被隔離于循環(huán)之外，也會造成嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。 4．內(nèi)生水 機(jī)體在新陳代謝過程中，物質(zhì)氧化到最終生成C02和水約300ml。因數(shù)量不多，對整體影響不大。但在急性腎衰竭時(shí)，需嚴(yán)格限制人水量，必須將內(nèi)生水計(jì)入出入量。 例題：下列何種情況下，必須將內(nèi)生水計(jì)算在補(bǔ)液總量中 A 急性腸梗阻 B 急性腎衰 C 大面積燒傷 D 高鉀血癥 正確答案：B (三) 體液平衡的調(diào)節(jié) 體液的穩(wěn)定是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)體液失調(diào)時(shí)首先通過下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的滲透壓。血容量的恢復(fù)和維持是通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)完成。這兩個(gè)系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水和鈉的代謝， 維持平衡。如當(dāng)人體缺水時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，可刺激下丘腦神經(jīng)垂體抗利尿激素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，人主動(dòng)飲水。同時(shí)，抗利尿激素分泌增加，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞，對水的再吸收作用加強(qiáng)，尿量減少，于是水分得到保留，使已增高的細(xì)胞外液滲透壓回降，反之亦然。 二、電解質(zhì)的平衡 1．鈉的平衡 鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子，維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。鈉增多時(shí)，可引起水腫，減少時(shí)可造成體液滲透壓下降、脫水或血容量不足。正常值為135～145mmol／L，平均為142mmol／L。人體鈉鹽目食物中獲得，正常成人每日需氯化鈉5～9g，由尿、糞和汗中排出，其中腎臟是排出和調(diào)節(jié)的主要部位。鈉鹽攝入過多時(shí)腎臟排出增加，攝入過少時(shí)腎臟排出減少，禁食時(shí)尿鈉可減少至最低限度。大量消化液的丟失可導(dǎo)致缺鈉，禁食的病人需每日輸注等滲鹽水500～1000ml。 例題：維持細(xì)胞外液滲透壓的重要離子是 A．鈣 B．鉀 C．鎂 D．鈉 E．氯 正確答案：D 2．鉀的平衡 鉀是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，血清鉀正常值為3．5～5．5mmol／L。鉀有極其重要的生理功能，鉀能維持細(xì)胞膜的應(yīng)激性，維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)容量，維持心肌的正常功能。鉀來源于食物，主要由腎臟排泄，腎對鉀的調(diào)節(jié)能力很低，在禁食和低血鉀時(shí)，腎臟仍繼續(xù)排鉀。病人禁食2天以上，應(yīng)補(bǔ)充鉀，否則將出現(xiàn)低鉀。正常人需鉀鹽2～3g／d，相當(dāng)于l0％氯化鉀20～30ml。 例題：在同樣禁食的情況下，更易缺乏的電解質(zhì)是 A鈉 B鉀 C鎂 D碳酸氫根 正確答案：B 3．氯和碳酸氫根 氯和碳酸氫根是細(xì)胞外液中的主要陰離子，與鈉共同維持體液的滲透壓和含水量。碳酸氫根與氯的含量有互補(bǔ)作用，當(dāng)碳酸氫根增多時(shí)氯含量減少，反之，碳酸氫根減少時(shí)氯的含量增加 ，以維持細(xì)胞外液陰離子的平衡。當(dāng)病人頻繁嘔吐丟失大量胃液時(shí)，氯離子同時(shí)大量丟失，碳酸氫根代償性增加，引起低氯性堿中毒。又如病人輸入大量氯化鈉，由于氯離子增多碳酸氫根減少，而出現(xiàn)高氯性酸中毒。 例題：能對氯的增減起代償性作用的離子是 A Na+ B K+ C H+ D HCO3- 正確答案：D 4．鈣的平衡 體內(nèi)鈣99％以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含鈣很少，只占總鈣量的0.1％，血清鈣正常值為2.25～2.75mmol／L，相當(dāng)恒定，體內(nèi)鈣45％為離子化鈣，對維持神經(jīng)和肌肉穩(wěn)定起重要作用，其余半數(shù)以上為蛋白結(jié)合鈣和與有機(jī)酸結(jié)合為磷酸鹽、碳酸鹽和枸櫞酸鹽。離子化鈣與非離子化鈣的比率受血pH影響，pH下降離子化鈣增加，．pH升高離子化鈣下降。血清鈣受甲狀旁腺功能和維生素D影響。臨床以低鈣多見。 5．磷的平衡 體內(nèi)的磷85％存在于骨骼中，血清磷正常值為0．96～1．62mmol／L，磷對人體代謝有重要作用，磷參與核酸、磷脂、細(xì)胞膜、凝血因子的組成和高能磷酸鍵的合成及蛋白質(zhì)的磷酸化過程，同時(shí)維持體內(nèi)的鈣、磷代謝及酸堿平衡等。 6．鎂的平衡 鎂是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，體內(nèi)鎂約50％存于骨骼中，其余絕大部分存在于細(xì)胞內(nèi)，只有1％在細(xì)胞外液中， 血清鎂的正常值為0.70～1.10mmol／L。鎂具有多種生理功能，有維持肌肉收縮和神經(jīng)活動(dòng)，激活體內(nèi)多種酶，促進(jìn)能量儲存、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用等作用。 三、酸堿平衡 正常血液酸堿度(pH)維持在7.35～7.45之間，這是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝最適宜的環(huán)境。機(jī)體通過血液緩沖系統(tǒng)、肺和腎三個(gè)途徑來維持體液的酸堿平衡。 1．血液緩沖系統(tǒng) 作用快，能應(yīng)付急需，但最終還需要肺和腎將酸排出體外，血液緩沖系統(tǒng)中有很多緩沖對，其中最主要的是HCO3-／H2C03。當(dāng)體內(nèi)酸增多時(shí)，由碳酸氫根與氫離子結(jié)合，使酸得以中和，H++HCO3- →H2C03→CO2↑+H2O。當(dāng)體內(nèi)堿增多時(shí)，碳酸中的氫離子與堿作用得以中和，OH-+H2C03→HCO3- +H2O。緩沖對中HCO3-／H2C03的比值正常為20／1。 2．肺 是排出體內(nèi)揮發(fā)性酸(碳酸)的主要器官，當(dāng)血中PC02升高(H2C03增多)時(shí)，呼吸中樞興奮，呼吸加深、加快，加速CO2排出，以降低血中碳酸濃度。反之，當(dāng)血PC02降低時(shí)，呼吸變慢、變淺，以減少C02排出。 3．腎 是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，一切非揮發(fā)性酸和過剩的碳酸氫鹽都須從腎臟排泄。但腎臟調(diào)節(jié)速度是緩慢的，排出氫離子(H+)，收回鈉離子和碳酸氫根離子。尿pH正常為6。 以上三種主要機(jī)制相互配合，對酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)節(jié)和代償作用，其中以腎為主。 例題：調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要的器官是 A.肝 B.胃 C.肺 D.腎 E.小腸 標(biāo)準(zhǔn)答案：D
