糖尿病西藥2008-08-19 14:31
一、　磺脲類藥物
　　磺脲類(SU)　藥物應(yīng)用于臨床已有５０多年的歷史，主要用于治療非肥胖性2型糖尿病。
（一）作用機(jī)制：促使胰島β細(xì)胞分泌胰島素，通過(guò)增加的胰島素發(fā)揮治療作用。其降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量（30%以上）有功能的胰島β細(xì)胞。
（二）主要種類：
1、Ｄ８６０（甲磺丁脲）     
這是最早用于臨床的降糖藥，降糖作用弱，毒副作用也小，每片0.5克，每天最大劑量為2.0-3.0克，可分2-3次餐前30分鐘口服。每天1- 6片。
2、優(yōu)降糖（格列苯脲）   
價(jià)格便宜，降糖作用強(qiáng)大持久，降糖作用為D860的200倍,容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。每片0.25毫克，每天1-6片。
3、達(dá)美康 (格列齊特、甲磺吡脲)   
降糖作用低于優(yōu)降糖，強(qiáng)于Ｄ860，降糖作用溫和，僅為D860的10倍；作用緩和，對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥有一定預(yù)防作用。每片80毫克，每天1-3片。
4、美吡噠（格列吡嗪、吡磺環(huán)已脲、迪沙片、瑞怡寧、滅糖脲、優(yōu)噠靈、安達(dá)原）
降糖作用僅次于優(yōu)降糖，為D860的100倍,作用溫和，起效快，維持時(shí)間短，為短效降糖藥，降餐后血糖相對(duì)較好；瑞易寧是格列吡嗪控釋片，作用效果持續(xù)達(dá)20小時(shí)以上，每片5毫克，每天0.5-４片，服用量大時(shí)可分2-3
次。
瑞易寧 規(guī)格：5mg 7片×2板/盒    48.00元/盒
5、糖適平（格列喹酮、糖腎平）
起效更快，作用時(shí)間更短，大部分通過(guò)膽道代謝，只有10%左右通過(guò)腎臟排泄。適合于腎功能有輕度損害者。
每片30毫克，每天1-6片，一般每日劑量為30-180mg，分2-3次餐前30分口服
6、克糖利（格列波脲、甲磺二冰脲）
降糖作用強(qiáng)度為D860的40倍，療效穩(wěn)定，對(duì)優(yōu)降糖失效者多敉對(duì)克糖利仍有效，每片25毫克，用量一般在12.5mg-75mg之間,大多數(shù)患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人劑量需增加至75mg才能控制血
糖?！?
7、格列美脲 (亞莫利)
第三代磺脲類長(zhǎng)效抗糖尿病藥，降糖作用持久，在治療劑量（1～8mg）每日只需給藥一次就能良好地控制24小時(shí)的血糖濃度,1mg格列美脲可產(chǎn)生與80mg格列齊特相當(dāng)?shù)寞熜А?低血糖反應(yīng)較少見(jiàn)、血管的不良反應(yīng)亦很少。
　片劑：1.0、2.0mg 
　?。ㄈ┲饕涣挤磻?yīng)　　
1、低血糖：
大多見(jiàn)于劑量過(guò)大、不定時(shí)進(jìn)飲食、大量飲酒、年老體弱或消瘦者及肝腎功能損害者，因此，對(duì)老年患者建議使用短效磺脲類藥物，如格列吡嗪，且應(yīng)從小劑量用起，對(duì)輕度腎功能不全患者應(yīng)選擇使用格列喹酮?！　?
2、高胰島素血癥和體重增加：
對(duì)于肥胖的糖尿病患者不宜首選?！　?
3、消化道反應(yīng)：
惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，藥物性肝損害較少見(jiàn)?！?
4、過(guò)敏反應(yīng)：
以皮膚為主　
（四）臨床應(yīng)用原則　　
1、適應(yīng)證　　
     經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨(dú)或與其他口服抗糖尿病藥或與胰島素聯(lián)合使用。
2型糖尿病病人如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20～30U以下亦可試加用磺脲類藥?！　　?
2、禁忌證及不適應(yīng)證　　
1). 1型糖尿病病人胰島β細(xì)胞功能已經(jīng)喪失，用磺脲類藥物無(wú)效。
2). 2型糖尿病病人伴應(yīng)激狀態(tài)者（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩等）應(yīng)停止服用磺脲類藥物，臨時(shí)改用胰島素治療。
3). 2型糖尿病病人出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷，忌用磺脲類等口服降糖藥。
4). 磺脲類藥物可以通過(guò)胎盤刺激胎兒胰島增生和胰島素的分泌，所以，糖尿病孕婦不應(yīng)使用磺脲類降糖藥。
5). 嚴(yán)重肝、腎功能不全的病人一般不能用磺脲類降糖藥，主要是由于幾乎所有磺脲類藥物經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。格列喹酮主要從膽道排出，僅有5％經(jīng)腎臟排泄，故輕度腎功能不全者可以選用。
6). 已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者
7). 2型糖尿病病人用磺脲類降糖藥治療時(shí)，如不嚴(yán)格控制飲食，有可能在血糖降低的同時(shí)體重也增加，所以，對(duì)肥胖或超重的2型糖尿病病人一般應(yīng)首選能降低體重的口服降糖藥。 
3、使用中注意事項(xiàng)
1、 從小劑量開始，按血糖控制情況調(diào)整用藥量；
2、 磺脲類藥物都需餐前半小時(shí)服用，這可保證藥效最高時(shí)正是餐后血糖最高時(shí)，　　
3、 輕至中度2型糖尿病且經(jīng)濟(jì)不富裕者，可首選優(yōu)降糖或D860。
4、 經(jīng)濟(jì)富裕者及老年糖尿病人應(yīng)首選美吡達(dá)、達(dá)美康或克糖利。
5、 腎功能不全者首選糖適平或胰島素治療。
二、雙胍類藥物
　　始用于50年代末，有兩種： 二甲雙胍（降糖片，美迪康，迪化糖錠，格華止等）和苯乙雙胍（降糖靈）。
1、作用機(jī)理　　
雙胍類通過(guò)促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖,即增加胰島素的敏感性；
抑制葡萄糖異生,即減少肝糖釋放；
抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收,有減輕體重的作用。
對(duì)正常人并無(wú)降血糖作用，因此與磺脲類降糖藥不一樣，單獨(dú)使用雙胍類藥物不會(huì)引起低血糖。雙胍類對(duì)胰島素分泌并無(wú)刺激作用，故不引起高胰島素血癥；
2、適應(yīng)證　
1、 適應(yīng)于肥胖型2型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療法仍未達(dá)標(biāo)者，作為首選降糖藥；　
2、 在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)；　　
3、 在1型糖尿病患者中與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量；
4、 在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動(dòng)性下降，有利于血糖的控制。　　
3、禁忌證　　
與磺脲類藥物相似。
1、 有明顯腎功能不全時(shí)；
2、 重度腦、心、肝、眼并發(fā)癥；
3、 糖尿病酮癥酸中毒；
4、 感染、手術(shù)等應(yīng)激情況??；　
5、 妊娠期婦女；
降糖靈：（苯乙雙胍）
每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，約數(shù)日至1周調(diào)整1次，一般每日劑量50～150mg，最大劑量每日不宜超過(guò)150mg； 長(zhǎng)期使用應(yīng)定期檢測(cè)血乳酸?！　　?
二甲雙胍：（降糖片，美迪康，迪化糖錠，格華止等）
二甲雙胍有很多商品名，而且每片劑量也不同。國(guó)產(chǎn)的多為每片250mg，國(guó)外生產(chǎn)的有500mg（迪化糖錠）和850mg（格華止）。
二甲雙胍能有效控制空腹和餐后血糖。每日劑量范圍250-3000mg，分2-3次于餐前或餐中服?？蓮拿咳?00mg開始，1周后調(diào)整劑量，直到獲得血糖控制或最大耐受量為止。
雙胍類降糖藥最嚴(yán)重的副作用是引起乳酸酸中毒。其它副作用有消化道反應(yīng)，如厭食，惡心，上腹部不適，腹脹，腹瀉，偶有口干或金屬味等。降糖片的副作用比降糖靈少而輕，是目前最為廣泛使用的雙胍類藥物。　
英國(guó)前瞻性糖尿病研究證實(shí)，對(duì)于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍不僅減少糖尿病微血管病變，且對(duì)大血管病變的作用顯著，研究結(jié)果顯示：二甲雙胍作為超重2型糖尿病患者的一線治療藥物，可顯著降低：
1. 與糖尿病有關(guān)的并發(fā)癥 23％ 
2. 與糖尿病有關(guān)的死亡42 % 
3. 所有死亡率 36％ 
4. 心肌梗塞發(fā)生率 39％ 
這可能與其不增加胰島素分泌有關(guān)，而其它降糖藥對(duì)大血管并發(fā)癥的減少?zèng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)研究結(jié)論為糖尿病患者降低并發(fā)癥的發(fā)生帶來(lái)了新希望。 
三、α-糖苷酶抑制劑
　常用的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖（拜唐蘋）和伏格列波糖（倍欣）。
(一) 作用機(jī)制：　　
通過(guò)抑制小腸上段的淀粉等多糖的水解（淀粉的消化）達(dá)到降低或延遲餐后血糖升高的目的。
用藥原則：
α-糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖反應(yīng)，特別適用于老年患者，也可以與磺脲類藥物、雙胍類藥物和胰島素合用，更好地控制餐后血糖。此外，α-糖苷酶抑制劑還可使糖耐量減低恢復(fù)正常，延遲向糖尿病的進(jìn)展。
服用方法：
阿卡波糖（Acarbose拜唐蘋）：每片50mg或100mg，開始劑量為25-50mg，每日3次，必須與第一口飯同時(shí)嚼碎服下。根據(jù)餐后血糖逐漸增加用藥劑量，一般最大劑量每天為300毫克；
培欣（Voglibose）：
每餐即時(shí)服用0.2～0.4mg　
禁忌癥：
腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水、肝腎功能異常者、急性感染發(fā)熱者、孕婦、兒童　、酗酒者　
注意事項(xiàng)：　　
（1） 可有消化道反應(yīng)，如腹部不適，脹氣，排氣甚至腹瀉 ；應(yīng)從小劑量用起，逐步增加劑量。
（2） α-葡萄糖苷酶抑制劑不會(huì)發(fā)生低血糖。但在和磺脲類或胰島素降糖藥合 用時(shí)可增加低血糖發(fā)生機(jī)會(huì)，如出現(xiàn)低血糖，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖。
（3） 偶有肝損傷發(fā)生；
（4） 18歲以下，妊娠及哺乳者禁用?！　?

四、胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類藥物(TZD)
   噻唑烷二酮類藥物能影響胰島素受體的酶活性，胰島素受體磷酸化，胰島素受體數(shù)量及肝糖輸出，從而達(dá)到減低高血糖和高胰島素患者的胰島素抵抗的作用，所以稱作胰島素增敏劑。適用于肥胖且存在胰島素抵抗的2型
糖尿病患者。與胰島素或雙胍類藥物合用，能進(jìn)一步改善2型糖尿病患者的血糖控制?？梢允固悄土慨惓；謴?fù)正常，延緩糖尿病的發(fā)展?！?
   已在臨床應(yīng)用的有曲格列酮（因有肝損害，現(xiàn)已停用）、吡格列酮（艾汀、安可妥、卡司平）與羅格列酮（文迪雅）。如無(wú)胰島素存在，TZD不降血糖。     

TZD與胰島素、磺脲類或二甲雙胍合用，可進(jìn)一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢復(fù)正常，延遲患者向糖尿病發(fā)展。
服藥期間，注意肝功能。TZD能引起水腫和血液稀釋，紅細(xì)胞和血紅蛋白降低。
羅格列酮 劑量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15～30mg，每日1次?！　?
五、新型促胰島素分泌劑
　　目前已研制出一種新型類似磺脲類藥物的促胰島素分泌劑，可促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌，這類藥物有瑞格列奈（Repaglinide，諾和龍,國(guó)內(nèi)已上市）和那格列奈（Nateglinide）。

　　瑞格列奈促胰島素分泌的作用快且短暫，將血糖作用也快而短，被稱為速效餐后血糖調(diào)節(jié)劑。諾和龍0.5毫克片, 諾和龍應(yīng)在餐前服用,推薦起始劑量為0.5毫克，以后如需要可每周或每?jī)芍茏髡{(diào)整。 最大的推薦單次劑
量為4mg，口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，通常在進(jìn)餐時(shí)服用,進(jìn)餐時(shí)服用。但最大日劑量不應(yīng)超過(guò)16mg. 

那格列奈直接作用于胰腺β-細(xì)胞迅速而短暫地刺激胰島素分泌，快速降低餐后血糖的高峰。