[保健知] 糖尿病的藥物治療
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一、口服藥物治療
口服降糖藥主要包括磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素分泌促進劑、Insulin受體激活劑。
磺脲類有：甲磺丁脲（D860）、優(yōu)降糖、美吡達、達美康、克糖利、糖適平；
雙胍類有：二甲雙胍（降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等）、苯乙雙胍（降糖靈）；
α-葡萄糖苷酶抑制劑有:阿卡波糖；
胰島素分泌促進劑有：諾和龍；
Insulin受體激活劑：文迪雅。
二、胰島素治療
糖尿病胰島素治療應(yīng)考慮一下因素：
1、胰島素用法
2、胰島素的副作用
3、注射胰島素的注意事項
4、胰島素應(yīng)用的技術(shù)進步
糖尿病患者應(yīng)該在何種情況下使用胰島素？
糖尿病分為 I 型糖尿病和 II 型糖尿病， I 型糖尿病病人在診斷確定后必須立即注射胰島素。對于新近診斷的 II 型糖尿病患者如果空腹血糖超過 10mmol/L, 胰島細胞功能檢查顯示胰島 B 細胞分泌功能減損，也應(yīng)該及時的注射胰島素，此時注射胰島素目的是盡快使血糖降為正常，迅速解除糖毒性作用，讓受損的胰島 B 細胞得到休息和恢復，同時也使胰島素受體敏感性增強。如果病人服用 1 種或 2 種降糖藥 1 至 3 個月后空腹血糖仍然高于 10mmol/L, 應(yīng)該調(diào)整治療方案，改用胰島素治療。另外在感染、發(fā)燒、情緒波動、分娩或是有肝腎功能損傷，有嚴重并發(fā)癥時也應(yīng)停用口服藥而改為胰島素治療。
什么是胰島素泵？使用胰島素泵與常規(guī)注射胰島素相比有何優(yōu)勢？
哪些患者適合使用胰島素泵？
* 什么是胰島素泵？
胰島素泵是一種計算機控制的、可連續(xù)微量注射胰島素的蠕動泵，它可以模擬人體胰島素生理分泌模式給病人補充胰島素，同時根據(jù)病人的血糖控制情況來調(diào)節(jié)胰島素的注入量。胰島素泵體積小，使用時將導管針頭埋入腹部皮下，攜帶方便，不影響日常生活。
* 使用胰島素泵與常規(guī)注射胰島素相比有何優(yōu)勢？
長期注射胰島素的病人一般需要每日注射 3-4 次，這種注射雖然能夠較均勻的提供外源性的胰島素，彌補內(nèi)源性的胰島素不足，但畢竟和胰島素生理分泌曲線有顯著不同，而胰島素泵則可以根據(jù)病人的生活習慣不同，進餐及運動的時間和量的不同而設(shè)定胰島素的注入方法，這樣更接近人體分泌胰島素的生理曲線，最大可能的減少血糖的波動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可能使早期的并發(fā)癥得到緩解。
* 哪些患者適合使用胰島素泵？
絕大部分應(yīng)用注射胰島素治療的病人都可以使用胰島素泵治療。
| 胰島素用法 |
（一）怎樣估算其初始用量：
糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運動相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。
1、按空腹血糖估算：
每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷2
100為血糖正常值；
x 10換算每升體液中高于正常血糖量；
x 0.6是全身體液量為60%；
÷1000是將血糖mg換算為克；
÷2是2克血糖使用1μ胰島素。
為避免低血糖，實際用其1/2--1/3量。
2、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1μ胰島素。
3、按體重計算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情輕，0.4--0.5μ/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過1.0μ/kg。
4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一個"+"需4μ胰島素。
5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。
?。ǘ┰鯓臃峙湟葝u素用量
按上述估算的情況，每日三餐前15--30分鐘注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量來分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時間2--4小時，因此午餐前用量最小；多數(shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。
（三）怎樣調(diào)整胰島素劑量
在初始估算用量觀察2--3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進一步調(diào)節(jié)用量。
1、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測血糖且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3--4天的4次尿糖定性進行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當天晨尿）。
2、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量，詳見下表： |
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胰島素的副作用
?。ㄒ唬┑脱欠磻?yīng)：
多見于胰島素劑量過大，未按時進餐，肝、腎功能不全，升血糖反應(yīng)有缺陷的病人。
?。ǘ┢は轮緺I養(yǎng)不良：
長期使用非純化胰島素，或長期在一個部位注射時可出現(xiàn)。
（三）胰島素過敏：
見于動物胰島素與非純化胰島素，分為局部與全身過敏。局部過敏僅為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起尋麻疹，過敏性紫癜，極少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。過敏反應(yīng)可見于初始使用，或使用1個月后，以及停用一段時間后又開始使用者。
?。ㄋ模└咭葝u素血癥：
尤以2型肥胖者常見，而且胰島素用量偏大者。
?。ㄎ澹┮葝u素抗藥性：
在無酮癥酸中毒的情況下，每日胰島素用量>200μ，持續(xù)48小時者可以確診為胰島素抗藥性。
?。┮葝u素水腫：
糖尿病未控制前，體內(nèi)有失水、失鈉、細胞外液減少，一旦接受胰島素治療，血糖控制后4-6日內(nèi)，體內(nèi)水鈉潴留，出現(xiàn)顏面與四肢水腫，一般數(shù)日內(nèi)可自行吸收。
?。ㄆ撸┣獠徽?br> 胰島素治療后血糖迅速下降，引起眼晶體、玻璃體滲透壓改變，晶體內(nèi)水份外溢而視物模糊，屈光率下降，一般2~4周自愈。
?。ò耍w重增加：
尤以老年I2型糖尿病人多見。在注射胰島素后引起腹部肥胖，為高胰島素血癥的表現(xiàn)，可改用純化胰島素或加服口服降糖藥，以減少胰島素用量。
注射胰島素的注意事項
糖尿病是終身性疾病，胰島素治療是一項長期的治療，甚至一天要多次注射，所以患者一定要自己注意，掌握注射胰島素的方法，熟練注射技巧。
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1、準備所需器具與物品：
胰島素制劑，70%酒精，消毒藥棉胰島素注射器胰島素注射器種類很多，如1ml玻璃注射器，1ml一次性塑料注射器。
2、檢查胰島素制劑：
是否在有效期內(nèi)，是否密封無損。短效胰島素外觀澄清，若渾濁則不可使用，而中長效胰島素則渾濁為正常。使用中長效胰島素時應(yīng)將胰島素混勻，可放在雙手間緩緩搓動，切忌上下劇烈搖動。
3、胰島素注射部位的選擇：
?。?）注射部位的選擇不僅關(guān)系到藥物的吸收與并發(fā)癥的產(chǎn)生，而且可以減輕痛苦，有利于長期接受治療。
?。?）人體皮下注射的最佳部位：上臀前外側(cè)、下肢骨前外側(cè)、臀部外上1/4區(qū)（即肌肉注射部位）腹部（臍周圍與腰周圍部位）以腹部吸收最快。
?。?）如注射后立即進行運動，應(yīng)避免在上下肢注射，以免過快吸收引起低血糖。
?。?）注射部位的交替：把每個注射部位劃分為面積2x2cm 的小方塊，每次注射選一個小方塊，兩次注射點應(yīng)間隔2cm，如此左右交替注射，一定避免在同一個小方塊內(nèi)連續(xù)注射。
4、抽吸胰島素的方法：
洗凈雙手后用酒精消毒膠蓋，取消毒后注射器，抽適量空氣，將針栓推至所欲取的胰島素刻度，先將胰島素瓶口朝上，把注射器刺入瓶口，推入空氣，然后再倒置胰島素瓶口朝下，輕輕拉出針栓至所需胰島素劑量的準確刻度。如混合兩種胰島素時，一定先抽短效，后抽中、長效，否則短效中混有中、長效胰島素則會外觀渾濁，藥效不佳。注射器從胰島素瓶中取出，如內(nèi)含氣泡，則應(yīng)將針頭朝上，輕彈針筒，使空氣泡升到針筒頸部，然后輕推針栓使其排出。
?。ǘ┳⑸湟葝u素方法：
選好注射部位，用70%酒精（不必用碘酒）從注射中心向周圍消毒，待其自然干燥。右手持注射器，呈持筆狀，左手可輕輕捏起或用拇指與食指將皮膚繃緊，注射針尖呈45°-75°角，刺入皮下。用右手拇指輕推針栓，使胰島素緩慢注入皮下，一般約3--5秒鐘完成，而后迅速拔出針頭，可用干棉球搽拭注射部位，切勿用力擠壓與揉搓。
口服降糖藥-胰島素分泌促進劑 諾和龍
甲基甲胺苯甲酸(CMBA)家族的第一個新型口服抗糖尿病藥物。
有效地促進胰島素分泌，在b細胞膜ATP-敏感鉀通道上的結(jié)合位點與磺脲類藥物完全不同。
口服后，可被迅速吸收，對胰島素分泌的促進作用較快，但持續(xù)時間較短。
在2型糖尿病患者中模擬生理性胰島素分泌，以此有效地控制餐后高血糖。在治療飲食治療失效胰島素分泌促進劑的2型糖尿病患者中，可作為一線抗糖尿病藥物單獨應(yīng)用。主要在肝臟中代謝，絕大部分由糞便排出。
由于諾和龍有較高的蛋白結(jié)合率，因而不會在組織中蓄積，有較好的安全性。
有可能為2型糖尿病的強化治療提供一種新的手段。
口服降糖藥--α-葡萄糖苷酶抑制劑
(一)作用機制
通過競爭性地抑制小腸刷狀緣的近腔上皮細胞內(nèi)的а葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收作用，延遲雙糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延遲并減低餐后血糖升高。主要降低餐后血糖水平。拜糖平在脂肪組織中的作用為降低脂肪組織的體積和重量，減少脂肪生成和脂肪酸代謝，降低體脂和血甘油三酯水平。
（二）使用α-葡萄糖苷酶抑制劑注意事項
?。?）可有消化道反應(yīng)，如腹部不適，脹氣，排氣等；
?。?）α-葡萄糖苷酶抑制劑不會發(fā)生低血糖。但在和磺脲類或胰島素降糖藥合用時，如出現(xiàn)低血糖，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖；
?。?）18歲以下，妊娠及哺乳者禁用。
阿卡波糖（Acarbose拜唐蘋）：
每片50mg或100mg，開始劑量為50mg，每日3次，與進餐第一口飯咀嚼同時服。根據(jù)餐后血糖逐漸增加用藥劑量，一般最大劑量每天為300毫克；必須與第一口飯同時嚼碎服下。
口服降糖藥-雙胍類藥
（一）作用機制
雙胍類通過促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生；抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收，正常人并無降血糖作用。與磺脲類聯(lián)合使用可增強降血糖作用。
?。ǘ┻m應(yīng)癥
1、適應(yīng)于肥胖型2型糖尿病經(jīng)飲食和運動療法仍未達標者，作為首選降糖藥；
2、在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強降糖效應(yīng)；
3、在1型糖尿病患者中與胰島素聯(lián)用，可加強胰島素作用，減少胰島素劑量；
4、在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動性下降，有利于血糖的控制。
?。ㄈ┙砂Y
1、糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療；
2、嚴重肝?。ㄈ绺斡不⒛I功能不全、慢性嚴重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；
3、妊娠期婦女；
4、感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。有乳酸酸中毒史，年齡>65歲，嚴重高血壓，明顯的視網(wǎng)膜病，進食過少的患者。
?。ㄋ模┏Ｓ秒p胍類降糖藥
雙胍類降糖藥包括：
1、苯乙雙胍（降糖靈，DBI）；
2、二甲雙胍（降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等）；
3、丁二胍。
目前我國有前兩種：
1、降糖靈：
每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，約數(shù)日至1周調(diào)整1次，一般每日劑量50～150mg，最大劑量每日不宜超過150mg。長期使用應(yīng)定期檢測血乳酸；
2、二甲雙胍：
不同廠家的產(chǎn)品劑量有所不同。國產(chǎn)的多為每片250mg，國外生產(chǎn)的有500mg（迪化糖錠）和850mg（格化止）。每日劑量范圍500- 1500mg，分2-3次于餐前或餐中服。可從每日500mg開始，1周后調(diào)整劑量，直到獲得血糖控制或最大耐受量為止。二甲雙胍引起乳酸酸中毒的機會較少，但也應(yīng)加以預防。
雙胍類降糖藥最嚴重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反應(yīng)，如厭食，惡心，上腹部不適，腹脹，腹瀉，偶有口干或金屬味等。降糖片的副作用比降糖靈少而輕，是目前最為廣泛使用的二甲雙胍藥物。進行泌尿系統(tǒng)造影前，至少應(yīng)停用2天。
口服降糖藥-磺脲類
?。ㄒ唬┳饔脵C制
磺脲類通過作用于胰島B細胞表面的受體促進胰島素釋放，其降血糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量（30%以上）有功能的胰島B細胞組織，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性。
?。ǘ┻m應(yīng)證：
?。?）2型糖尿病病人用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制；
?。?）2型糖尿病病人如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20～30U以下；
?。?）2型糖尿病病人對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過30U，亦可試加用磺脲類藥。
?。ㄈ┙勺C：
（1）1型糖尿病病人；
?。?）2型糖尿病病人合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全；
（3）合并妊娠病人。
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第一代：50年代開始用于臨床，有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲；
1、甲磺丁脲（D860）：口服后胃腸吸收快，3-4小時達到高峰，半衰期4.5-6.5小時，有效時間6-12小時。24小時內(nèi)90%從腎臟排出。每片為500mg，每天最大劑量為2000-3000mg，可分2-3次餐前30分鐘口服。每日僅服500mg者，可早餐前30分鐘1次口服。肝腎功能不全者禁用。在老年糖尿病患者中有引起持續(xù)性低血糖的危險，故應(yīng)慎用。
2、氯磺丙脲：因其作用時間最長，副作用較大，目前臨床已很少選用。
第二代：60年代開始用于臨床，包括:
格列苯脲（優(yōu)降糖）
格列吡嗪（美吡達或優(yōu)噠靈）格列齊特（達美康）
格列波脲（克糖利）
格列喹酮（糖適平）
1、優(yōu)降糖：
降糖作用為D860的200倍，降糖作用在口服降糖藥中最強。
口服后15-20分鐘開始起作用。
高峰在2-5小時，半衰期10-16小時，作用持續(xù)時間可達24小時。
經(jīng)腎臟和膽汁排泄各占50%。每片為2.5mg，一般用量為每日2.5-15mg，每日最大量不能超過20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前 30分鐘一次口服。如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次為宜。最大副作用是較容易導致低血糖，甚至導致嚴重或頑固性低血糖，甚至于低血糖昏迷。
老年糖尿病，肝腎功能不全和有心腦血管并發(fā)癥的病人，應(yīng)慎用或不用。即使選用，起始量和維持量務(wù)必要進一步減小以防低血糖。
2、美吡達：
降糖作用僅次于優(yōu)降糖，為D860的100倍?？诜湛於耆?，30分鐘即開始發(fā)揮作用，1-2.5小時達高峰，半衰期為2-4小時。
24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄達97%。
一般不易發(fā)生體內(nèi)蓄積，不會發(fā)生持續(xù)的低血糖。一般從小劑量開始服用，5mg每日早餐前30分鐘口服，老年患者減半，以后根據(jù)空腹及餐后2小時血糖逐漸調(diào)整劑量，一般劑量為每日10-20mg，分2-3次于餐前30分鐘口服。
3、達美康：
降糖作用溫和，僅為D860的10倍。
口服后胃腸吸收迅速，2-6小時達高峰，半衰期為10-12小時，作用持續(xù)時間可達24小時。
60%-70%從腎臟排泄，10%-20%自胃腸道排出。
比較適用于老年糖尿病患者。每片80mg，有些老年患者可能每天半片或1片即已足夠。大多數(shù)患者需要每日服用2片，早晚餐前30分鐘各服1片。需要時還可增加至每日3片，三餐前30分鐘各1片，全日最大劑量不能超過4片（320mg）。大多數(shù)患者對達美康耐受性好，偶有腹痛、惡心、頭暈及皮疹，劑量過大者也可引起低血糖反應(yīng)。
4、克糖利：
降糖作用強度為D860的40倍，出現(xiàn)低血糖的機會少。
口服后可迅速從胃腸道完全吸收，2-4小時即達高峰，半衰期為10-12小時，主要從腎臟排泄。
用量一般在12.5mg-75mg之間,大多數(shù)患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人劑量需增加至75mg才能控制血糖。
5、糖適平：
口服后吸收快而完全，2-3小時達高峰，8小時后血中幾乎測不出，95%從膽道經(jīng)腸隨糞便排泄，僅5%由腎臟排出。
適用于老年糖尿病、糖尿病伴輕、中度腎功能減退及服用其它磺脲類藥物反復發(fā)生低血糖。一般每日劑量為30-180mg，分2-3次餐前30分口服。
總之，選用磺脲類藥物時，以年輕至中度2型糖尿病且經(jīng)濟不富裕者，可首選優(yōu)降糖或D860。經(jīng)濟富裕者及老年糖尿病人應(yīng)首選美吡達、達美康或克糖利。腎功能不全者首選糖適平或胰島素治療。特別需強調(diào)的是，磺脲類藥物之間不宜同時應(yīng)用。一些中成藥，如消渴丸（10粒消渴丸相當于1片優(yōu)降糖）等含有優(yōu)降糖等成份。很多所謂的"偏方、秘方、特效方"，都是把一些中草藥做成粉末，加入優(yōu)降糖或苯乙雙胍，然后裝入膠囊、壓成片劑或做成沖劑出售。
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初診糖尿病患者經(jīng)過嚴格的飲食管理，認真的運動治療一個月以上，血糖仍不能達到控制標準時，屬于適應(yīng)癥。患者從小劑量開始，按血糖控制情況調(diào)整用藥。
磺脲類藥物以餐前半小時服用療效最佳，因為服后1.5小時藥效最強，而餐后1小時又是血糖最高，故兩個高峰重疊就可以取得更好療效。但由于磺脲類藥效時間較長，餐后服用藥效相對溫和，尤其對高齡患者，餐后服藥可避免遺忘，對預防發(fā)生低血糖更有意義。
磺脲類藥物的失效
?。?）原發(fā)性失效：初用磺脲類藥物，雖已用至最大量（除達美康4片/日外，其余均為6片/日），經(jīng)一個月時間，血糖控制未達目標時，稱為原發(fā)性失效，據(jù)估計約占2型糖尿病患者中的5～20%。
?。?）繼發(fā)性失效：使用磺脲類藥物后，療效滿意，在使用過程中突然或逐漸療效消失，雖使用最大劑量，觀察足夠時間（<3個月）仍無效者稱繼發(fā)性失效,它的發(fā)生率隨使用時間的延長而增多,有報告1至5年的發(fā)生率分別為4.1%,9.4%,11.6%,9.0%和7.5%。
口服降糖藥-Insulin受體激活劑
主要用于胰島素抵抗的病人，他具有保護胰島細胞的功能，同時增強病人組織蛋白質(zhì)的合成以及對葡萄糖的攝取。
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