|
【名稱】
脊髓髓內腫瘤切除術（Resection of Intramedullary Tumors of Spinal Cord ）
【概述】
脊髓髓內腫瘤約占椎管內腫瘤的15%~20%，以發(fā)生于頸、胸段椎管者多見。髓內腫瘤中，主要為各類型的膠質瘤，少數(shù)為上皮樣囊腫、皮樣囊腫、血管網狀細胞瘤和脂肪瘤等，還可有轉移瘤和脊膜瘤。髓內腫瘤大都以感覺障礙為首發(fā)癥狀，從外科治療的觀點來看，脊髓髓內腫瘤可以分成兩類，一類是質地軟的浸潤性腫瘤，如惡性星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤，此類腫瘤呈浸潤性生長，常有液化、壞死和囊性變，與正常脊髓組織無明確界限，不可能完全切除；另一類的質地偏硬，與周圍的脊髓組織有清楚的分界，有可能全部切除，如室管膜瘤、血管網狀細胞瘤和星形細胞瘤1級（毛細胞型）等。
髓內腫瘤手術時，必須切開脊髓，將腫瘤與之分離，才能將腫瘤摘出。一般統(tǒng)計，髓內腫瘤發(fā)生于頸段脊髓者約占50%，術后因神經損傷和脊髓水腫可加重原已存在的癥狀，甚或發(fā)生呼吸肌麻痹、中樞性高熱等并發(fā)癥，故手術的危險性較大。如應用顯微外科技術，可將手術損傷性減輕到最低程度。
【適應證】
確診為脊髓髓內腫瘤并有進行性加重的神經功能障礙者。
【禁忌證】
同“硬脊膜內髓外腫瘤切除術”。
【術前準備】
（1）同“椎板切除手術”。
（2）準備顯微外科手術器械。
（3）脊髓髓內腫瘤的性質術前多難以估計，手術有損傷性，全切率較低，故在術前，醫(yī)生必須向病人親屬交代各種可能，取得他們的理解和配合。
【麻醉與體位】
氣管內插管全身麻醉。一般取側臥位。
【手術步驟】
（1）手術切口和椎板切除：根據(jù)脊髓造影和MRI顯示的腫瘤長度，決定手術切口和椎板切除的數(shù)目。椎板切除后，可見病變部位的硬脊膜外脂肪大部消失，硬脊膜囊呈梭形膨大，觸之有堅實感，在膨大的上方可見到搏動，而下方則搏動消失。椎板切除務必超過此腫大區(qū)域，至呈現(xiàn)正常硬脊膜外脂肪為度。
（2）硬脊膜切開：在硬脊膜上兩側各縫合數(shù)針牽引線后，將硬脊膜在脊髓的膨脹部做中線切開（圖1A）。需注意的是，有時脊髓可與硬脊膜粘連，故切開硬脊膜時先在瘤周無粘連處切開一小口，然后伸入顯微剝離子探查，有粘連則邊分離邊切或，著力點應偏向硬脊膜一側，不宜做硬脊膜的一次性切開，因為這樣做可能造成脊髓損傷。髓內腫瘤所在的脊髓節(jié)段呈梭形膨大，脊髓表面?？床坏侥[瘤，但可呈淡黃色或褐紫色，脊髓表面的血管多少不定。有時位于脊髓腹側的髓外腫瘤可使脊髓向背側隆起，而被誤認為髓內腫瘤。尤其是未做MRI檢查者，故在對脊髓做診斷性穿刺前必須細致探查，排除此種可能性，再行穿刺為妥。
（3）腫瘤切除：因腫瘤性質不同，在切除方法上亦有所不同，現(xiàn)將主要的脊髓髓內腫瘤的切除過程分述如下：
①星形細胞瘤：本瘤約占髓內腫瘤的30%。Ⅰ級星形細胞瘤與鄰近的脊髓組織之間可有明顯分界，由增生的神經膠質和小血管構成，部分星形細胞瘤可有囊性變。惡性星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤富含血管，常并有出血、壞死，與鄰近脊髓組織境界不清，部分腫瘤甚至突出于脊髓表面。星形細胞瘤的具體手術方法為：囊性腫瘤先在脊髓背側隆起而又無血管的位置上，用22號穿刺針頭向脊髓內刺入，深度不宜超過5mm，因為星形細胞瘤多位于脊髓背側軟脊膜下數(shù)毫米，刺入囊內則可抽出淡黃或橘紅色液體。如為實體腫瘤，可在脊髓背側做正中切開（圖1B）或貼近腫瘤表淺的旁正中縱行切開，若腫瘤質地柔軟與脊髓無清楚界限，則多呈浸潤性生長的分級高的Ⅲ、Ⅳ級星形細胞瘤，只能行腫瘤的部分或大部切除，取得減壓的效果。如果腫瘤質地偏硬且與周圍的脊髓組織有明顯分界，多為星形細胞瘤Ⅰ級或Ⅱ級，則可采用顯微手術方法予以全切，切除方法與室管膜瘤相同。
②室管膜瘤：此瘤在髓內腫瘤中較常見，好發(fā)于胸段脊髓，也可見于脊髓的頸段和圓錐部位，圓錐部位的室管膜瘤可由脊髓內長出侵及馬尾神經根。室管膜瘤多屬分化良好，具有假包膜，呈擴張性生長，多呈橢圓形，血管較少，其血供來自脊髓腹側和正中的血管，有時腫瘤伴有囊腫，腫瘤與周圍的脊髓有明顯界限。在手術探查判明可能為室管膜瘤后，宜采用顯微外科手術方法，在術野放大6~10倍的條件下進行操作。一般在脊髓背側做正中切開或在最接近腫瘤表面的旁正中處縱行切開，用顯微剝離子分開脊髓后索，顯露出腫瘤表面，腫瘤可呈淡紅色或灰褐色。在行腫瘤與脊髓的分離時，器械的著力點應偏于腫瘤一側，盡量不觸碰脊髓，使用顯微吸引器，并調小吸力，雙極電凝器的功率也要調小。以蛇牌雙極電凝器為例，其輸出功率調至儀表顯示的讀數(shù)在1.5~1.8間即可。先游離出腫瘤的一端，在此做數(shù)個貫穿牽引縫線，通過它將腫瘤提起并沿腫瘤邊緣進一步分離（圖1C和1D）。
有的脊髓髓內室管膜瘤的實質常常很脆，在分離中易被撕破，但在脊髓與腫瘤實質間總是存在界限的，耐心細致的進行分離直至將腫瘤完全摘出（圖1E）。一般說來，腫瘤的兩極中總有一極相對地易于游離，此時可從易于游離的一端將腫瘤分離出來，再貫穿數(shù)條粗絲線，做牽引腫瘤用，繼續(xù)向粘連和纖維化多的一端進行分離，這樣的操作有利于腫瘤脫離瘤床，顯露術野前方的腫瘤血管，便于電凝和切斷。若在腫瘤的分離過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤與脊髓界面不清，就要立即停止分離，僅切除已經分離出來的腫瘤部分。否則將導致脊髓損害加重。
③亞室管膜瘤（subependymoma）：此瘤由于組織病理學與室管膜瘤不同，含有致密的纖維基質，故WHO腫瘤分類將其列為一新類型。多發(fā)生于脊髓的頸胸段，呈偏心生長，與脊髓分界明顯。在顯微鏡下分離，可減少手術的損傷，Jallo等（1996）報告6例，均全切治愈。
④血管網狀細胞瘤（血管母細胞瘤）：是髓內腫瘤中比較少見的良性腫瘤，它可完全位于脊髓內或部分突出于脊髓表面。此瘤可發(fā)生于脊髓的各節(jié)段。由于血管豐富，多呈肉紅色，術前做脊髓血管造影，將能對本病的診斷和手術提供參考。此瘤具有完整的包膜，大多為實質性，有時呈囊性性變。手術切除方法與室管膜瘤類似，在手術顯微鏡下，通過細致的分離，可將腫瘤的供應動脈游離出一小段，用雙極電凝處理后切斷，即可完整地將腫瘤摘出，并可減少術中出血，需強調的是不可做腫瘤分塊切除，因斷面出血多，止血困難，且容易損傷脊髓。
⑤脂肪瘤：它常呈分葉狀侵入脊髓，在腫瘤組織間雜有神經纖維，故此種髓內腫瘤切除困難，為了不損傷脊髓，只能將瘤組織部分切除減壓，激光可有助于切除。
既往對脊髓髓內腫瘤使用二期手術法。即首次手術時確定為脊髓髓內腫瘤后，僅做脊髓背側的中線切開，以利腫瘤自行從脊髓內脫出，此時可用一片硅膠膜覆蓋在脊髓上與切開的兩側硬脊膜切緣縫合。二次手術時重新打開切口，取出硅膠膜，將從脊髓中脫出的腫瘤切除。此方法目前在顯微外科發(fā)展的情況下已少用。
（4）切口縫合：脊髓髓內腫瘤在做部分切除或全部切除后，術野徹底止血，對腫瘤完全切除者可嚴密縫合硬脊膜，腫瘤部分切除者硬脊膜可敞開減壓，將其邊緣縫吊于周圍的肌肉上，肌肉、深筋膜、皮下組織、皮膚分層縫合。
圖1
【術中注意要點】
（1）脊髓髓內腫瘤切除，要爭取做到既盡可能多地切除瘤組織，又不增加脊髓功能障礙為目標，因此，術者必須熟悉髓內腫瘤的操作要領，應用顯微外科技術，耐心、細致地進行操作。
（2）對于難以全切的腫瘤，如脂肪瘤，Ⅱ級以上的星形細胞瘤和上皮樣囊腫等，要求在不加重脊髓損傷的情況下，做到腫瘤切除適度，防止腫瘤未能全切，而脊髓功能又遭受嚴重損害或完全喪失。
【術后處理】
（1）同“硬脊膜內髓外腫瘤切除術”。
（2）術后應用激素、脫水和改善神經組織代謝的藥物。
【主要并發(fā)癥】
（1）同“椎板切除術”和“硬脊膜內髓外腫瘤切除術”。
（2）術中脊髓損傷致功能障礙加重。
|
