病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床治療體會(huì)

 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 是竇房結(jié)的起搏和沖動(dòng)傳出發(fā)生障礙而引起的一系列臨床表現(xiàn)和心電圖變化的總稱，以心動(dòng)過緩為主，也可發(fā)生異位性心動(dòng)過速，是竇房結(jié)及其周圍產(chǎn)生病理變化所致。多見于冠心病、心肌炎和心肌病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等。其癥狀以心動(dòng)過緩導(dǎo)致腦、心、腎等臟器供血不足為主，輕者表現(xiàn)為形寒怯冷、乏力、頭 痛、眩暈、失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、呼吸不暢、性格改變等，重者可發(fā)生阿—斯綜合征、心力衰竭、心絞痛或休克。

本病持久性心動(dòng)過 緩，中醫(yī)稱為“遲脈證”，一般認(rèn)為是由于少陰心腎兩臟功能不全，陽(yáng)氣衰微，從而陰寒之邪內(nèi)侵，凝聚不解，使陽(yáng)氣失于敷布，氣血運(yùn)行受阻所致。由于本病交替性出現(xiàn)以室上性為主的快速心律失常如房顫，過早搏動(dòng)等所引起的結(jié)、代脈象及心悸、胸悶、氣短等癥，多屬久病心氣心血受損、心陰心陽(yáng)失調(diào)所致的脈絡(luò)空虛、氣 不能續(xù)的征象，因此臨床辨證以心腎陽(yáng)衰、陰寒內(nèi)聚型較為常見。國(guó)內(nèi)的中醫(yī)雜志也有多篇報(bào)道，用溫振心腎之陽(yáng)的麻黃附子細(xì)辛湯為主治療，取得了一定的療效。但筆者通過多年的臨床體會(huì)、摸索，認(rèn)為該病不能一概辨為心腎陽(yáng)虛，此外尚有痰濕、濕阻、郁熱等不同的證型，應(yīng)結(jié)合脈、舌、色、癥，辨證治療?，F(xiàn)僅就臨床驗(yàn) 案，討論如下。

(一)驗(yàn)案舉例

案1 張某，男，43歲，建筑工人。1973年8月22日就診。

經(jīng)某醫(yī)院確診為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，用阿托品、706代血漿、異丙基腎上腺素等各種西藥治療，效果不好，每星期發(fā)作1～2次，表現(xiàn)為頭暈、胸悶憋氣，心率在40次／分以下，最后在藥物治療無效的情況下，動(dòng)員患者裝置人工起搏器，患者不同意，來我院門診要求中醫(yī)治療。

初診：1973年8月22日。

陣陣心慌，胸悶憋氣，心煩，夜寐多夢(mèng)，舌紅體瘦，脈象沉遲，按之弦細(xì)且滑，略有急意。

辨證：肝腎陰虛，虛熱上擾。

治法：滋補(bǔ)肝腎，泄其虛熱。

方藥：北沙參30g，麥門冬15g，枸杞子15g，淡附片12g(先煎)，菟絲子12g，熟地18g，桂枝9g，仙茅9g，仙靈脾9g，黨參9g，金櫻子10g。

服中藥時(shí)，停用一切西藥，6劑之后，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶憋氣未發(fā)作，心臟無停跳現(xiàn)象，心率50次／分，連服30余劑。

再診：1973年11月10日。

因雜投溫補(bǔ)，出現(xiàn)心煩多夢(mèng)，小溲色黃，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。

辨證：陰分不足，虛熱上擾，濕熱積滯互阻不化，氣機(jī)失調(diào)，升降失和。

治法：滋腎水以制虛火，補(bǔ)下元少佐泄熱。

方藥：沙參24g，黨參9g，麥冬9g，天冬9g，金櫻子9g，仙靈脾9g，仙茅9g，柴胡9g，黃芩9g，焦三仙各9g，生地12g，白芍15g，芡實(shí)18g，桑寄生18g。

服藥一月余，病情穩(wěn)定，未發(fā)生胸悶及頭暈、心臟停跳等現(xiàn)象，心率維持在60次／分，隨訪5年，一切如常。

按：患者初診時(shí)， 沒有囿于脈沉遲和心悸、胸悶，而辨證著眼于心煩、夜寐夢(mèng)多、舌紅體瘦，抓住肝腎陰虛為本，虛熱上擾為標(biāo)，藥用甘寒為主以養(yǎng)心腎之陰，同時(shí)根據(jù)陰陽(yáng)互根原理，陰得陽(yáng)才能化生，酌加附片、仙靈脾、仙茅之品以助心腎之陽(yáng)，以期陰平陽(yáng)秘。患者在陰分不足的基礎(chǔ)上，兼有濕熱積滯，故藥用柴胡、黃芩、焦三仙分化濕熱 積滯，療效滿意，可見辨證的重要性。

案2 姚某，女，56歲，1981年6月21日診。

經(jīng)常胸悶暈厥，1980年4月經(jīng)某醫(yī)院確診為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，西藥治療無效，改請(qǐng)中醫(yī)診治。前醫(yī)曾開麻黃附子細(xì)辛湯、生脈飲，反致增重，慕名前來門診。

體態(tài)豐盛，脈來遲緩，按之有弦意，舌白苔膩尖刺，心煩急躁，夢(mèng)多，大便干結(jié)。

辨證：熱郁于內(nèi)，氣機(jī)不調(diào)，脈絡(luò)失和。

治法：宣郁化濕，調(diào)理氣機(jī)。

方藥：旋覆花10g(布包)，片姜黃10g，杏仁10g，枇杷葉10g，僵蠶10g，蟬衣6g，蘇子10g，萊菔子10g，白芥子6g，焦三仙各10g。

按：此患者體態(tài)豐 盛，素體痰濕偏盛，前醫(yī)不明此理，以麻附、生脈之劑以溫養(yǎng)心陽(yáng)，不知溫燥下咽，痰蘊(yùn)生熱，滋膩之品以助濕滯，以致濕阻于內(nèi)，熱郁不宣，氣機(jī)不調(diào)，脈絡(luò)失和。故藥用杏仁、枇杷葉宣肺氣以暢一身氣機(jī)；三子養(yǎng)親湯以化痰濕；旋覆花、僵蠶、蟬衣輕清而升，宣發(fā)郁熱；片姜黃活血而疏通血脈。如此輕捷小劑，10劑而 獲效。

案3 孔某，男，40歲，干部。

1985年被確診為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，1986年4月11日就診。脈來緩弱，按之無力，舌白苔膩，胸悶乏力，頭昏重濁，神疲嗜睡。

辨證：痰濕中阻，肺氣不宣。

治法：化痰宣郁，以暢氣機(jī)。

方藥：全瓜蔞30g，薤白10g，半夏10g，炙甘草10g，杏仁10g，干姜6g，桂枝6g，焦三仙各 10g，生地10g。

前后共服15劑而愈，后以化痰理肺以善其后。

按：本病辨證，并非困難，據(jù)脈、色、舌、癥斷為痰濕中阻心胸，證據(jù)確實(shí)。故以瓜蔞薤白桂枝湯為主化痰通絡(luò)，干姜溫化痰濁，此所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，療效滿意。

案4 周某，女，46歲，工人。

因心悸胸悶，反復(fù)出現(xiàn)暈厥及四肢抽搐，而于1980年2月15日就診，某醫(yī)院檢查：心率 30～41次／分，心律不齊，經(jīng)心電圖檢查為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏6～9次／分，阿托品試驗(yàn)在90次／分以內(nèi)，最后診為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。

初診：頭暈不能行走，胸悶，四肢抽動(dòng)，麻木，脈率34次／分，時(shí)有畏寒，脈沉遲，舌白。

辨證：心腎陽(yáng)虛，氣滯血瘀。

治法：溫振心腎，活血化瘀。

方藥：淡附片6g，桂枝6g，炙甘草10g，太子參10g，丹參10g，澤蘭10g，茜草10g，赤芍10g。

前后共進(jìn)20余劑，脈率70次／分，心率為90次／分，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

按：《診家樞要》曰：“遲為陰勝陽(yáng)虧之候，為寒為不足”，舌白脈沉遲，畏寒怕冷，辨為心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不能溫煦，氣寒而凝，血行不暢，故見胸悶氣短。用藥既溫助心腎之陽(yáng)，又佐以活血通絡(luò)，個(gè)人體會(huì)比單純用溫陽(yáng)方法療效更著。

就以上4則病案，談?wù)剬?duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療體會(huì)。

(二)對(duì)遲脈的認(rèn)識(shí)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征 的特征是遲脈，究竟遲脈是不是就是虛與寒?《瀕湖脈學(xué)》曰：“遲司臟病或多痰，沉痼瘕瘕仔細(xì)看”，就是說，遲脈是屬臟病，或者是屬痰多的病，或者是陳久的痼疾，或者是瘕瘕一類的積聚病。從陳久的痼疾看，當(dāng)然看到的是虛寒不足的一面；可是久病的時(shí)候也可出現(xiàn)屬熱或有余的疾病，甚則是偏實(shí)、火郁等病證，不要忽 視。

只要?dú)鈾C(jī)不暢，都 可使脈來遲緩，如氣血瘀滯、氣郁、陽(yáng)明腑實(shí)、氣機(jī)結(jié)滯等，都可以出現(xiàn)遲脈，治療時(shí)必須具體分析。陽(yáng)不通者通陽(yáng)，腑實(shí)胃腸積滯者，祛其腑實(shí)，導(dǎo)其積滯?！秱摗返?span lang=EN-US>208條講：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此欲外解，可攻里也，手足濺然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”。雖然是陽(yáng)明腑實(shí)，也可出現(xiàn)遲脈?！段目}學(xué)》載有：“遲兼滑實(shí)有力者，舌必老黃糙厚，雖屬遲脈，亦為陽(yáng)明腑實(shí)，熱與糟粕結(jié)于胃腸，積滯郁熱，阻礙氣機(jī)，腑氣不通……脈搏雖遲，然按之滑實(shí)有力，此為陽(yáng)明腑實(shí)，可用承氣法下之。”因此出現(xiàn)遲脈，說明是氣血運(yùn)行不暢，可能因陽(yáng)氣衰，寒邪阻，氣機(jī)不暢所致；也可能是由于郁滯而成，如火郁、食郁、氣郁、痰郁等。臨床必須綜合分析，不同執(zhí)一而從。

(三)綜合分析病機(jī)

病態(tài)竇房結(jié)綜合 征，主要表現(xiàn)為脈象遲緩，心率有時(shí)只有30次／分，心律有時(shí)也不規(guī)律，甚至出現(xiàn)結(jié)滯現(xiàn)象。這樣的脈象，一般認(rèn)為，是心腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)不足、心氣虧損等。心悸、心慌、心律不整、心跳緩慢，并非全為心陽(yáng)虛、心氣虛、心血虛、腎陽(yáng)虛、心腎陰或陽(yáng)虛，從脈象來看，不能看成是虛或?qū)嵶C。從文獻(xiàn)來看，《傷寒論》中有合 病、并病，也有直中三陰等各種類證。溫病治療時(shí)也有在衛(wèi)汗之可也、到氣才可清氣、入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣等許多治法。就感冒而言，也有偏風(fēng)寒、偏風(fēng)熱、夾暑、夾濕、夾滯及老年陽(yáng)虛感冒等多種多樣的病因病機(jī)。因此，心悸或心跳過緩也有各種病因病機(jī)，不能一概而論。

患者心悸、氣短、 胸悶憋氣、脈象沉遲等，貌似屬氣分不足，有陽(yáng)虛偏寒的一面，同時(shí)必須想到有沒有其他原因也可能出現(xiàn)這些癥狀，如濕阻氣機(jī)、肺氣不宣、三焦失于通暢、郁熱上迫、痰阻脈絡(luò)、血分瘀滯有礙氣機(jī)升降等，故在治療上，不能一味地用補(bǔ)陽(yáng)益氣的方法，必須根據(jù)脈象、舌苔、面色、癥狀等，共同參考再進(jìn)行辨證。

筆者多年的臨床體 會(huì)，在一個(gè)患者身上，陽(yáng)不足的同時(shí)仍能出現(xiàn)心煩、夢(mèng)多、舌紅絳而舌體瘦、目干、無液等陰津不足的表現(xiàn)，甚則有虛熱化火的一面。在這個(gè)階段就必然產(chǎn)生陰陽(yáng)不平衡，或升之為高，或降之又低，甚則錯(cuò)綜復(fù)雜，虛實(shí)并見，治療時(shí)就必須用調(diào)和陰陽(yáng)、平衡升降來達(dá)到陰平陽(yáng)秘的正常生理狀態(tài)。

(四)辨證分型論治

1．陰虛火盛 《素問·生氣通天論篇》曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。”說明了陰陽(yáng)互根、陰陽(yáng)平衡的重要性。“陰盛則 陽(yáng)病，陽(yáng)盛則陰病，陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”。陰虛則火盛，臨床常見心悸、怔忡，胸悶憋氣，心煩夢(mèng)多，口干，舌紅體瘦，脈沉細(xì)數(shù)。陰虛而火盛，血少而燥生，津 液傷故口干舌紅；心陰不足，虛熱內(nèi)擾則心煩夢(mèng)多。臨證用藥著重滋陰清熱，用沙參、麥冬、枸杞子、白芍、生地等，從陰陽(yáng)互根角度考慮，還酌加仙靈脾、淡附片、菟絲子以助陽(yáng)而達(dá)到陰平陽(yáng)秘的目的。即所謂“因而和之，是謂圣度”，不可一味滋陰清熱，當(dāng)顧及陽(yáng)的一面，如此可以提高療效。

2．陽(yáng)虛血滯 陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)虛真火虛微，氣血不和，氣滯血瘀，臨床有脈遲、畏冷胸悶、手足厥逆或汗出膚冷、精神萎靡、小便清長(zhǎng)、便溏、舌苔白膩等虛寒之征。本人通過臨床體會(huì)到，此證雖屬陽(yáng)虛，純用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之右歸飲不及用溫陽(yáng)活血之陽(yáng)和湯為佳，清·王洪緒曰：“氣血虛寒凝滯，非陽(yáng)和通腠，何能解其寒凝”，受其啟發(fā)，陽(yáng)和湯 既能溫通血脈，又能祛其痰滯，正邪兼顧，切中病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，應(yīng)用溫陽(yáng)活血，在促進(jìn)竇房結(jié)動(dòng)脈血液循行、改善炎性組織興奮沖動(dòng)，或者在加強(qiáng)傳導(dǎo)、提高心率、消除癥狀等各個(gè)方面，都有一定的作用。個(gè)人體會(huì)，此證雖屬陽(yáng)虛血滯，溫陽(yáng)活血固然不可少，但從平衡陰陽(yáng)角度考慮，可酌加知母、生地、黃柏之品， 以制其溫燥，防伐陽(yáng)傷正，務(wù)求溫陽(yáng)而無助火之弊也。

3．氣郁不暢 王孟英曰：“人身氣貴流行，百病皆由愆滯”。由于本病病位在心，臨床多以虛認(rèn)證，殊不知有陰虛者，也有痰濕內(nèi)阻者，不詳辨證，雜投溫補(bǔ)、溫燥、滋膩，使氣 機(jī)澀而不暢，心脈受阻，諸癥加劇。如濕阻氣機(jī)，阻于心胸，胸陽(yáng)不振，心脈不暢則胸悶憋氣，氣短難續(xù)；濕困清陽(yáng)則周身酸楚；濕阻蘊(yùn)熱則有低熱不退；苔白膩、脈濡緩更是濕邪內(nèi)阻、氣機(jī)不暢的明證。蓋治濕必化氣，化氣必當(dāng)宣肺，肺主一身之氣，肺氣宣則一身氣機(jī)通達(dá)，三焦通暢，氣化則濕邪自去矣。以杏仁、枇杷葉、 牛蒡子以宣肺，藿香、佩蘭芳香宣化，淡豆豉、炒山梔宣揚(yáng)疏化蘊(yùn)熱，取效甚捷。濕阻日久，蒸液成痰，阻于胸中，當(dāng)以瓜蔞薤白桂枝湯以化痰通陽(yáng)；痰阻生火，咳嗽痰黃，或有發(fā)熱，大便不通，胸悶氣短，苔黃膩，脈沉遲澀，此時(shí)應(yīng)化痰通腑，調(diào)暢氣機(jī)，以升降散加黃芩、貝母、瓜蔞、冬瓜仁之屬?？傊?，首重辨證，找出引 起氣機(jī)不暢的原因，濕阻者芳化，痰火者清降，郁熱者疏化，詳審細(xì)參，切不可浪投溫補(bǔ)，禍不旋踵。