2011年8月18-20日，第三屆北京大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)論壇在國家會(huì)議中心召開。現(xiàn)選取會(huì)議部分精彩報(bào)告，與您分享。

　　　“危重患者的抗生素用法，迫切需要治療性藥物監(jiān)測(cè)（TDM），但由于各種原因，多數(shù)抗生素的TDM均十分困難。近期，對(duì)我院ICU的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用進(jìn)行了TDM，發(fā)現(xiàn)一半以上患者需要調(diào)整抗生素劑量。

　　　　既往為了監(jiān)測(cè)藥物毒性，臨床上僅監(jiān)測(cè)對(duì)腎臟毒性大的藥物（如萬古霉素）血藥濃度，而目前來看，臨床醫(yī)生同樣需要監(jiān)測(cè)藥物是否達(dá)到有效血藥濃度。對(duì)抗生素藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的理解能夠加深臨床醫(yī)生對(duì)患者已改變的疾病譜認(rèn)識(shí)，這將對(duì)患者預(yù)后起到很好的改善作用。”

　　　　——杰弗里·李普曼

　　ICU患者藥物代謝特點(diǎn)

　　藥物說明書推薦使用劑量均根據(jù)健康志愿者藥代動(dòng)力學(xué)來計(jì)算得出，包括抗生素用量及用法。然而健康志愿者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、肝腎血流正常、無毛細(xì)血管滲漏及液體治療，這與危重患者截然不同。

　　抗生素相關(guān)重要藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括峰濃度（Cmax）、谷濃度（Cmin）、半衰期、分布容積（VD）、曲線下面積（AUC）、清除率和蛋白結(jié)合率，其中分布容積指藥物擴(kuò)散的表觀容積，ICU中的患者因毛細(xì)血管滲漏等原因，分布容積變化較大，受分布容積影響較大的抗生素（如氨基糖苷類、糖肽類和β內(nèi)酰胺類）須加大首劑用量。危重患者因血清蛋白水平較低，從而影響蛋白結(jié)合率，使分布容積無法預(yù)測(cè)，并顯著改變藥物清除率。

　　CRRT時(shí)的藥物劑量調(diào)整

　　ICU中很多患者需要接受持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），然而在CRRT時(shí)的藥物劑量需要如何調(diào)整，卻鮮有研究報(bào)道。

　　在CRRT時(shí)，僅游離藥物能夠通過半透膜，因此藥物的清除取決于濾器的膜微孔大小、藥物大小、篩選系數(shù)和蛋白結(jié)合率。蛋白結(jié)合率越高，清除藥物越少。在持續(xù)性血液透析治療（CVVHD）時(shí)，根據(jù)藥物分子量大小和半透膜孔徑大小，計(jì)算篩選系數(shù)。而持續(xù)型血液濾過治療（CVVH）時(shí)篩選系數(shù)的影響因素較多，包括前后稀釋方式及濾器類型等。

　　低效延長每日透析（SLEDD）是CRRT + 間歇性血液透析（IHD）的雜交體，已公布的數(shù)據(jù)顯示SLEDD的抗生素清除率最小，但須進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)于各種類型CRRT，臨床醫(yī)生需要知道濾器的膜微孔大小、藥物大小、篩選系數(shù)、蛋白結(jié)合率、分布容積和膜的特性，根據(jù)公式算出抗生素用量。右圖為將接受CRRT患者的藥物劑量計(jì)算方法之一。（北京大學(xué)人民醫(yī)院趙慧穎 整理 安友仲 審校）