·276· 　 遼寧中醫(yī)雜志 2009 年第 36 卷第 2 期 　 · 壺天漫筆 ·82 · 火神派名家醫(yī)案選 ( 8 ) 張存悌 ,呂海嬰 1 2 關(guān)鍵詞 : 曾輔民 ; 醫(yī)案 中圖分類號 : R249 　　 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 : B 　　 文章編號 : 1000 - 1719 ( 2009 ) 02 - 0276 - 02 　　271杜某 ,女 , 54 歲 。心煩 , 情緒低落 , 嘆息不止 。 胸悶 , 整夜不眠 , 時有汗 。神差 , 手足麻木顫抖 , 舌淡 、 脈數(shù)大 。 2 周前因受刺激后而現(xiàn)此癥 。癥屬陽氣虛 極 ,心陽危急之癥 。用桂枝甘草湯加味處之 。又防其 奔豚發(fā)作 ,加山茱萸以防脫 , 可謂大包圍了 : 桂枝 50g, 炙甘草 50g,龍骨 30g,牡蠣 30g,茯苓 40g,五味子 15g, 山茱萸 30g,大棗 15g, 4 劑 。 藥后稍有好轉(zhuǎn) ,守方加大劑量 。以心為主 ,加附片 補腎使腎水化陰上濟(jì)于心 ,免得大劑量桂枝傷及心陽 。 為防脫用茯苓五味收斂肺氣 ,使肝肺升降不失控 。 處方 : 桂枝 50g, 炙甘草 50g, 山萸肉 40g, 附片 (先 煎 ) 100g,龍骨 30g,牡蠣 30g,茯苓 30g, 五味 20g, 大棗 20g, 4 劑 。藥后 ,心煩 、 失眠 、 多汗陸續(xù)好轉(zhuǎn) , 精神食欲 轉(zhuǎn)佳 , 舌淡 , 脈大無力明顯改變 。守方 : 桂枝 100g, 炙 甘草 60g, 棗皮 50g, 茯苓 50g, 大棗 20g, 附片 (先煎 ) 100g, 4 劑 。 2 個月后隨訪藥盡而愈 。 28. 馬某 , 男 , 25 歲 。眼痛 , 自述遇寒 冷則 眼痛 。 據(jù)遇寒而痛 ,當(dāng)屬陽氣不足 , 用桂枝甘草湯補陽 , 取桂 枝溫肝 ,生姜散寒 ,升麻升提陽氣 。 藥用 : 桂枝 30g, 炙甘草 30g, 生姜 20g, 升麻 4g, 2 劑 。藥后無效 ,當(dāng)改弦易轍 ! 細(xì)問不是遇寒而痛 ,而是 風(fēng)吹則痛 ,則與惡風(fēng)者無異 , 舌淡 , 脈沉細(xì) 。改投調(diào)和 營衛(wèi)試之 。加當(dāng)歸配桂芍意在從肝血治之 ,藥后已愈 。 處方 : 桂枝 30g, 白芍 20g, 生姜 30g, 炙甘草 30g, 大棗 20g,當(dāng)歸 30g, 3 劑 。 291鄧某 ,女 , 84 歲 。便秘 , 口苦食少 , 尿熱 , 神差 欲寐 ,舌淡 ,脈沉細(xì)尺不顯 。 處方 : 附片 (先煎 ) 50g,干姜 40g,炙甘草 20g,肉桂 (后下 ) 10g, 炮姜 20g。 2 劑 。后因咳而就診 , 述服上 藥后癥狀消失 。此案陽虛便秘 ,虛陽外越而現(xiàn)尿熱 ,不 是心熱 、 實熱之癥 。 301吳某 , 女 , 47 歲 。患者因唇周干痛 , 咽紅 , 干 咳 ,便干 ,舌龜裂少苔 。前醫(yī)處以青黛 、 生地 、 木通等清 熱滋陰藥 4 劑 ,服后無效 。查患者舌淡唇裂 , 熱痛 , 脈 細(xì)數(shù) ,舌淡有痕 , 皆陽虛不化之癥 , 且有虛陽上越 (局 部灼熱 , 咽痛 、 口腔潰瘍 ) 之象 , 故而不效 , 且有加重 ! 唇屬脾 ,此癥當(dāng)屬脾胃久虧致腎陽不足之證 ,改投健脾 補腎潛陽之法則效 ,且精神食欲好轉(zhuǎn) 。 處方 : 生黃柏 12g,西砂仁 25g,炙甘草 25g,紫石英收稿日期 : 2008 - 09 - 17 作者簡介 : 張存悌 ( 1947 - ) , 男 , 遼寧沈陽人 , 主任醫(yī)師 , 學(xué)士 , 研究方 向 : 中醫(yī)藥防治腫瘤和疑難病癥 。 (11沈陽市大東區(qū)醫(yī)院 ,遼寧 沈陽 110042; 21青島科技大學(xué)校醫(yī)院 ,山東 青島 266042) 30g, 肉桂 (后下 ) 10g,炮姜 20g,木蝴蝶 20g,白芷 20g, 4 劑。 按　 患者口唇常裂 , 前醫(yī)屢用此法治之 , 亦屢效 。 但此癥發(fā)作的次數(shù)更頻 ,間隔更短了 ,原因何在 ? 辨證 不當(dāng) ! 舌淡有津為何清熱滋陰呢 ? 此類錯誤 , 臨床常 見 ! 為什么不四診合參 ? 陰虛脈可細(xì)數(shù) , 虛陽外越亦 可現(xiàn)此脈 ,且與舌淡相符啊 ! 前醫(yī)為什么不深思 ? 311楊某 ,男 , 16 歲 。身發(fā)紅斑 ,色淡 ,神倦 ,舌淡 , 脈沉細(xì) 。此證不能按諸癢從心 ,清熱而治 ,當(dāng)從腎治 : 麻黃 10g, 附 片 (先 煎 ) 30g, 北 細(xì) 辛 15g, 徐長 卿 20g,烏蛇 20g, 2 劑 。藥后即愈 。為何從腎治 ? 從舌脈 看當(dāng)屬腎陽虛而感寒 ,寒郁肌腠 ,陽氣受阻而癢 。選用 溫腎散寒之品 , 加用烏蛇托寒 (外出 ) 止癢 , 徐長卿治 血心癢 。 321陳某 ,女 , 38 歲 。手指有小水泡 , 癢甚 , 舌淡 , 脈沉細(xì) 。 處方 : 麻 黃 15g, 薏 苡 仁 30g, 杏 仁 15g, 生 甘 草 10g,芷 15g, 烏梢蛇 20g, 芥穗 15g, 僵蠶 20g, 北細(xì)辛 5g, 3 劑 。藥后緩解 , 但覺效不滿意 。守方加左金丸 、 通草 : 麻黃 25g,蒼術(shù) 30g,薏苡仁 30g, 杏仁 20g, 生甘草 10g,生姜 20g,徐長卿 30g,通草 12g,黃連 6g,吳萸 3g, 3 劑 。服到 2 劑而愈 。此類病證為什么用左金丸 ? 因 為患者在服溫中健脾之際出現(xiàn)此證 , 當(dāng)認(rèn)為是內(nèi)濕升 出之兆 。麻黃生姜開表竅 , 為濕氣外出開路 ; 濕阻氣 機(jī) ,左金丸用以調(diào)暢氣機(jī) ,使邪出之道暢通 ; 蒼術(shù) 、 薏苡 仁、 通草共奏利濕從小便而出之作用 。 331周某 ,女 , 37 歲 。身發(fā)紅斑 、 瘙癢半月 , 色淡 , 脈沉細(xì) , 舌淡 。伴有心下空 、 , 發(fā)則全身顫抖 , 寒戰(zhàn) 。 慌 發(fā)斑前亦常有此現(xiàn)象 ,病已 5 年 。斑出于胃 ,但此屬陰 斑 ,與脾腎陽虛相類 。心空指劍突下空 (胃空 ) , 此因 心陽不足而致 。 處方 : 附片 (先煎 ) 40g,桂枝 30g,炙甘草 30g,北細(xì) 辛 5g,麻黃 5g,西砂仁 20g,補骨脂 20g,菟絲子 30g, 仙 茅 20g,徐長卿 15g, 3 劑 。藥后諸證明顯好轉(zhuǎn) , 守方出 入已愈 。 341陳某 ,女 , 22 歲 。兩顴發(fā)熱 , 瘙癢 , 潮紅半年 。 顴屬胃 ,但舌淡 , 脈細(xì) 。仿《 謙齋醫(yī)學(xué) 》 法理治 。由于 舌淡 ,加用法夏 、 白芷佐之防其涼散傷胃 : 葛根 30g,白茅根 30g,法半夏 15g,白芷 10g, 2 劑 。 服上方后 ,顴熱 、 瘙癢 、 潮紅明顯好轉(zhuǎn) 。見欲更方而不 悅 ,要求從原方考慮 。處理之后 ,覺得不妥 ,雖見好轉(zhuǎn) , 但舌淡 ,當(dāng)從病人長遠(yuǎn)考慮 ,保護(hù)陽氣 。 　 遼寧中醫(yī)雜志 2009 年第 36 卷第 2 期 　 ·277· 391鄭某 ,男 , 20 歲 。面部痘瘡 ,前額密布 ,面頰也 多 ,大者如大豆 , 硬而痛 , 洗臉則有膿血擠出 , 病已 2 年 。舌淡痕顯 ,脈沉細(xì) 。 處方 : 附片 (先煎 ) 35g,薏苡仁 30g,敗醬草 20g,皂 刺 10g, 白鮮皮 30g, 烏蛇 20g, 川烏 30g (先煎 ) , 炮姜 20g,徐長卿 30g,黑豆 30g,甲珠 (沖服 ) 5g,生黃芪 30g, 5 劑 。藥后好轉(zhuǎn) ,痘形減一半 , 形已不高突 , 精神好轉(zhuǎn) , 手仍冷 ,汗多膚現(xiàn)濕潤 ,偶有新痘瘡 ,舌脈同前 ,守方出 入: 附片 (先煎 ) 35g, 薏苡仁 30g, 川烏 (先煎 ) 30g, 烏 蛇 20g,敗醬草 20g,白鮮皮 20g,皂刺 10g,冬瓜仁 30g, 徐長卿 20g,生黃芪 30g,黑豆 30g,枳殼 10g,生姜 30g, 白蔻 20g,白芷 20g, 5 劑 。藥后痘瘡好轉(zhuǎn)又變少 , 高突 變低三分之一 ,色變淡 , 痘形已癟扁 , 精神好轉(zhuǎn) 。仍肢 冷有汗 ,膚濕潤 ,精神食欲好轉(zhuǎn) ,稍加大溫陽之量觀之 : 附片 (先煎 ) 40g,薏苡仁 40g,敗醬草 20g,川烏 (先 ) 30g, 生 黃 芪 30g, 白 鮮 皮 20g, 徐 長 卿 20g, 皂 刺 煎 10g,烏蛇 20g, 麻 黃 8g, 杏 仁 15g, 生 甘 草 10g, 黑 豆 40g, 5 劑 。 401周某 ,女 , 31 歲 。雙側(cè)乳房脹痛難忍月余 。心 煩 ,乳房冷而時熱 ,神倦 ,目眶暗 ,舌尖有瘀斑 ,脈沉弱 。 此屬肝寒 ,予以溫肝散寒補腎之品治之 。 處方 :桂枝 30g,白芍 20g,生姜 30g,炙甘草 20g,大 棗 30g,吳茱萸 20g, 當(dāng)歸 30g, 北細(xì)辛 15g, 川烏 (先煎 ) 30g,黑豆 30g,沉香 (沖服 ) 4g,肉桂 (后下 ) 10g, 4 劑 。 藥后乳痛 、 心煩消失 ,精神明顯好轉(zhuǎn) ,唯經(jīng)漏不止 。 更方以扶陽溫補腎脾之法 。 處方 : 桂枝 30g, 生姜 30g, 白芍 25g, 當(dāng)歸 30g, 炙 甘草 20g, 大棗 30g, 北細(xì)辛 30g, 吳茱萸 30g, 山茱萸 30g,川烏 (先煎 ) 30g, 黑豆 30g, 白酒 10g, 肉桂 (后下 ) 10g, 4 劑 。藥后乳疾解決 。乳房呈現(xiàn)寒熱是因寒凝氣 郁產(chǎn)生之熱 ,此類常有之 。如胸冷 、 頭冷 、 背心冷 ,日久 不冷反熱 。 411李某 ,女 , 22 歲 。身酸痛 3 年 ,夏初至秋明顯 , 眠淺 、 多夢 、 心煩 。 處方 : 桂枝 30g, 白芍 20g, 生姜 30g, 炙甘草 25g, 大棗 25g, 吳茱萸 20g, 北細(xì)辛 15g, 當(dāng)歸 30g, 山萸肉 30g,白酒 10g, 3 劑 。藥后身痛緩解 ,僅四肢尚感酸痛 。 眠淺 、 多夢 、 心煩亦好轉(zhuǎn) 。守方再進(jìn)到左關(guān)細(xì)弱之象消 失 。本例從五行理解 ,夏天火盛子盜母氣 ,秋天金旺乘 木 。因為煩躁 、 多夢眠淺當(dāng)屬肝 , 脈細(xì)弦亦屬肝血虛 。 山芋肉系加強補肝之力 。 421李某 ,女 , 49 歲 。膝關(guān)節(jié)疼痛近半年 , 不受氣 候影響 。上下樓梯受限 , 走平路較輕 。面部較黯 , 少 神 ,舌淡 、 脈沉細(xì) 。此為關(guān)節(jié)失潤之例 。本著肝主筋 , 柔則養(yǎng)筋之理治之 : 處方 : 白芍 30g, 炙甘草 30g, 桂枝 30g, 當(dāng)歸 30g, 北細(xì)辛 15g,木蝴蝶 20g, 4 劑 。 方以芍藥 、 甘草酸甘化陰 , 當(dāng)歸 、 桂枝一陰一陽入 肝 ,直指筋府之地 。桂甘化陽 ,使陽生陰長 。桂芍調(diào)營 衛(wèi)之氣 ,使陽氣通暢 ,陰血不阻 。陽虛則寒 ,有濕 ,用桂 辛溫通 。木蝴蝶潤其燥 。藥后效顯 , 未料到 ! 守方出 入 ,加肉桂 、 巴戟振奮腎陽而待之 : 當(dāng)歸 20g,桂枝 30g, 白芍 30g, 炙 甘 草 30g, 木 蝴 蝶 20g, 肉 桂 3g, 巴 戟 肉 30g, 3 劑 。 2 個月后 ,因它病來診 ,稱藥后痛失 。 處方 : 生黃芪 30g, 桂枝 30g, 白芍 20g, 生姜 30g, 炙甘草 25g,大棗 25g,飴糖 (或紅糖 ) 30g, 白芷 10g, 杭 巴戟 30g, 5 劑 。服后 ,顴熱 、 瘙癢消失且精神好 。后又 改為補腎填精溫養(yǎng)命門 ,改善體質(zhì)之法理之 。 351胡某 ,男 ,半歲 。兩顴下 3cm × 2cm , 皮膚干燥 如糠屑 ,食少 、 腹瀉 ,便色淡白 。面為陽經(jīng)所主 ,干燥失 潤當(dāng)屬肺脾失輸失化 ,其原多在腎 (形體 、 神色正常 ) , 處方 : 炮姜 5g,炙甘草 5g,桂枝 5g,生姜 5g,西砂仁 5g, 附片 (先煎 ) 3g, 薏苡仁 8g, 3 劑 。方中炮姜 、 甘草 、 生 姜溫脾 ,桂枝 、 砂仁補火生土健脾 ,且炮姜 、 甘草化陰潤 肺復(fù)其輸 ,附片 、 砂仁溫腎 , 薏苡仁利濕健脾 。藥后泄 止 ,食增 。左顴下膚燥明顯好轉(zhuǎn) 。 守方出入 : 炮姜 5g, 炙甘草 5g, 生麥芽 5g, 炒麥芽 5g,法半夏 5g, 生姜 5g, 木蝴蝶 7g, 4 劑 。藥后面燥和 膚糙消失 ,唯舌尚淡 ,囑禁寒涼藥食 ! 361曾某 ,男 , 92 日 。面部 (兩顴 ) 皮膚干燥 。皮 研所診為過敏性皮炎 ,便溏 。余無異常 ,舌淡 。面為陽 明經(jīng)所主 ,面失潤而燥 , 當(dāng)屬土不生金 , 肺失潤宣降不 利所致 。結(jié)合舌象 , 當(dāng)從肺脾以濕治之 。選麻杏苡甘 湯加姜術(shù)佐之 ,加左金丸疏導(dǎo) : 麻黃 5g,杏仁 7g,薏苡仁 10g,生甘草 3g,蒼術(shù) 8g, 生姜 5g,吳萸 1g, 黃連 1g, 2 劑 。藥后明顯好轉(zhuǎn) , 守方 再進(jìn)面干燥已解 ,食欲好轉(zhuǎn) ,舌淡好轉(zhuǎn) 。 371張某 ,女 , 76 歲 。右顴及右額長疣 , 顴上如綠 豆大 ,額上如粟米 , 有六七個 。此類病灶雖在皮膚 , 但 多因寒 、 、 、 濕 痰 瘀血阻滯 , 致使肌膚外突形成疣 (贅生 物 ) 。舌稍淡 ,無痕 ,以寒濕郁滯試之 : 茯苓 30g, 麻黃 15g, 杏仁 15g, 薏苡 仁 45g, 白 芷 (后下 ) 10g, 甲珠 (沖 ) 5g, 徐長卿 30g, 威靈仙 25g, 北 細(xì)辛 15g, 4 劑 。藥后 , 額上之疣已消失 , 顴上縮小一 半 ,原方出入 3 劑 ,后訪已脫落 。 381張某 ,女 , 25 歲 。青春痘密布滿臉 , 豆瘡之間 有扁平疣 (如芝麻樣 ) , 手指 、 背亦散布 , 有扁平疣已 3 年 。脈細(xì)小 ,舌淡 ,畏寒 。此陽虛寒濕凝聚 ,處方 : 附片 (先煎 ) 50g, 薏 苡仁 30g, 敗 醬草 12g, 皂 刺 15g,松節(jié) 30g, 乳香 8g, 蜈蚣 (沖 ) 二條 , 全蝎 (沖服 ) 5g,白芷 15g,刺猬皮 15g,仙茅 20g,冬葵子 20g, 5 劑 。 藥后痘瘡基本消失 , 手 、 背扁平疣亦有消失 。皆 喜 ,戲曰滿天星忽變而晴空萬里 ! 守方加丹參飲活血 行氣 ,烏蛇以通絡(luò)解痙 ,加強解除肌肉之患 。 附片 (先煎 ) 40g,炮姜 20g, 薏苡仁 30g, 皂刺 15g, 刺猬皮 20g, 松節(jié) 30g, 白芷 15g, 肉蓯蓉 30g, 白鮮皮 20g,烏蛇 20g,蜈蚣二條 (沖服 ) , 全蝎 (沖服 ) 5g, 丹參 30g,檀香 (后下 ) 8g,西砂仁 10g, 5 劑 。 此系借用薏苡附子敗醬散治陽虛內(nèi)癰之方 , 移用 于面部瘡瘍 ,本異病同治之理 。囑嚴(yán)禁寒涼清熱之品 。 三診 : 痘瘡又有反復(fù) ,散在發(fā)生 。究其因食了冰欺 凌 。若系此因 ,可見其寒毒之重 , 其體之虛 , 且素有氣 短不足以息之證 ,故加入升陷湯 。黃芪解氣陷 ,又托毒 而出之 : 生黃芪 30g, 知母 6g, 升麻 6g, 柴胡 6g, 附片 (先 煎 ) 40g, 炮 姜 20g, 薏 苡 仁 30g, 刺 猬 皮 20g, 王 不 留 20g,蜈蚣 (沖服 ) 二條 , 全蝎 (沖服 ) 5g, 丹參 30g, 檀香 (后下 ) 10g,西砂仁 20g,烏蛇 20g,松節(jié) 30g,皂刺 15g, 4 劑 。 2 個月后因它疾來診 , 述痘瘡未發(fā) , 且后悔過去 所服清熱利濕解毒之劑 。