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廣州中醫(yī)藥大學 李賽美教授 大家好！我講的內(nèi)容是《傷寒論》治腎特色與臨床發(fā)微。 扶陽派的淵源、方藥根源來自于《傷寒論》，因為扶陽就是《傷寒論》的精華所在，但現(xiàn)在過激、片面的辯證用藥所帶來的不良反應(yīng)值得我們冷靜思考。我認為扶陽是對中醫(yī)發(fā)展的一種推動，但我們也需要認真思考。扶陽氣、存津液、保衛(wèi)氣是《傷寒論》的學術(shù)特點，一講傷寒我們就會想到麻附桂，有些人過分地講《傷寒論》不適合南方，其實根據(jù)現(xiàn)在的生活環(huán)境，空調(diào)在南方極普遍，反而北方寒氣沒南方重，熱較多，鄧老涼茶更適宜北方。 一、《傷寒論》治腎特色 1.治法匯要：直接法、間接法、兼顧法，直接法分正治法、從治法。 1．1直接法 以少陰病為主，少陰病主要是心和腎，心有陰陽，腎有陰陽，有三陰熱化和三陽寒化證。由于少陰病為全身虛衰證，病情多危重，用藥獨到，《素問》“間者并行，甚者獨行”，“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之…逆者正治，從者反治，熱因熱用，寒因寒用…必伏其所主，而先其所因。其始則同，其終則異”。正治法：寒化證：四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證、真武湯證、附子湯證、茯苓四逆湯證、干姜附子湯證、桃花湯、四逆加人參湯證；熱化證（寒郁化熱）：黃連阿膠湯證、豬苓湯證。從治法（陰盛格陽，陰盛格陽）：通脈四逆加豬膽汁湯證；白通加豬膽汁湯證。 可以看到三陰病寒化證較熱化證多，且有寒證可陰盛格陽，陰陽格拒，白通湯用寒涼的豬膽汁引陽藥入陰分，取血肉有情之品，于陰中求陽，陽中求陰，達到溫陽的效果。 1．2間接法 病位及腎而不治腎。如奔豚病之桂枝加桂湯證，病由心陽不足，下焦寒氣上沖，核起而赤，必發(fā)奔豚，重用桂枝，取桂枝以平?jīng)_降逆，治在心達到治腎目的；欲作奔豚之苓桂棗甘湯證，其人臍下悸者，悸動不安，是心陽不足，下焦寒水蠢蠢欲動，仲景取治中焦法，用苓桂甘棗湯，達到培土制水的目的，治在脾；寒化證桃花湯證為陽虛不固便膿血證，用干姜、粳米、赤石脂溫陽固澀，治在脾；少陰病三急下之大承氣湯證，陽明病三急下證為里實熱證，少陰病急下證病機水竭土燥，為陰證的范疇，陽明病土燥水竭，為陽證的范疇，轉(zhuǎn)歸陽明病優(yōu)于少陰病，急下存陰，治在胃；四逆散證，“少陰病，四逆，其人或咳…”在少陰病陽氣回復(fù)過程中，腎陽漸復(fù)，而氣郁不達致四肢厥逆，治在肝。四逆湯與四逆散只一字之差，但差別甚遠，一溫陽救逆，一疏肝行氣；少陰咽痛證，為少陰經(jīng)脈(“循咽喉，挾舌本”)受邪，咽喉是肺與外界一個通道，少陰咽痛有客熱咽痛、客寒咽痛、咽喉潰爛、陰虛咽痛，用甘草湯、桔梗湯利咽清熱達上，宣肺利咽，治客熱咽痛；半夏散及湯辛散化痰開咽，治客寒咽痛，治在肺。 從以上方證可看出治療少陰病可從他臟尋治療的策略。 1．3兼顧法 鄧老的“五臟相關(guān)”論，其中有“以脾為本”，鄧老治療重癥肌無力取得很好的成績，善用黃芪、五指毛桃這些健脾補氣的藥，所以五臟相關(guān)是以扶脾為主。說到扶土，根源來源于李東垣，其實真正的祖師爺是張仲景。張仲景重視扶脾，扶脾以治腎也倍受推崇。腎病及他臟他經(jīng)，或腎病由他經(jīng)他臟傳來，多經(jīng)多臟同治，且溫補元陽以治其本。比如太陽病之桂枝加附子湯之陽虛漏汗證，加附子，補腎陽，取其溫經(jīng)固表的作用，太陽之氣來源于腎之元陽，其治在肺腎；桂枝去芍藥加附子湯證之心腎陽虛，脈促、胸悶、脈微、惡寒甚，腎陽虛，以桂枝配甘草補心陽，附子配甘草補腎陽，心腎同治；太陽與少陰兩感之麻黃附子細辛湯證、麻黃附子甘草湯證，其治在肺腎；熱痞兼表寒之附子瀉心湯證，附子溫陽固表，瀉心湯(大黃、黃芩、黃連)一派苦寒，治熱痞內(nèi)有熱，心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，固表用附子。瀉心者，一強調(diào)病位在劍突下，一強調(diào)病性（心是火），其治在胃和腎，因為大黃、黃連、黃芩是瀉胃火為主；芍藥甘草附子湯之惡寒、經(jīng)脈攣急之陰陽兩虛證，陰陽兩補，芍藥配甘草柔肝緩急，酸甘化陰，甘草配附子辛甘化陽其治在肝腎，烏梅丸治上熱下寒、蛔厥、久利證，其治在肝腎。 1．4超前法 太陰病為脾陽不足，寒濕阻滯，代表方理應(yīng)為理中湯，但理中湯、理中丸在霍亂病篇，而不在太陰篇，太陰病反提出“以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”；包括理中湯、附桂理中、四逆湯、真武湯、附子湯一類之方。不提理中湯，體現(xiàn)了仲景遠見與治療謀略：未病先治，體現(xiàn)脾腎的密切關(guān)系，已病防變；且先天后天同治，扶正防疾病逆轉(zhuǎn)。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，演繹為，見脾之病，知脾及腎，當脾腎同護。且四逆湯為附子配干姜，再與甘草相合，辛甘化陽，本身寓有脾腎雙補、補火生土之意。五臟相關(guān)，不能用靜止的觀點，不可拘泥，演變下上面的句子為“見脾之病，見脾傳腎，脾腎同治”，以四逆湯，補火生土。 2．特色概要 證分寒熱，尤重陽氣：少陰病，主要在心、腎，再分陰陽，證分寒熱，少陰病更多傷陽寒化，尤注重扶陽氣。病分表里，太少兼顧：雖少陰在里，但與表關(guān)系密切，太少兩感用麻附細辛，亦可用于雜病。因較多外感病治療失當，病雖好了，邪留體內(nèi)，溫陽法將邪從體內(nèi)透出，治療過程可見外感癥狀，屬冥眩反應(yīng)，醫(yī)生要好好觀察，使邪從表而透。虛實相兼，扶正祛邪：這個我在臨床上也有體會，很少有純虛純實證，虛實夾雜，正虛生邪，邪盛傷正，治療虛實相兼，扶正袪邪，注意比重問題。腎為根本，五臟同治：《傷寒論》重視扶陽，尤其注重扶腎陽，腎為元陽，通過補腎達到五臟同治，這是它的特點。 二、糖尿病腎病辨治要點 糖尿病是西醫(yī)病名，中醫(yī)名消渴，我們教材現(xiàn)在還在寫上、中、下三消，這個應(yīng)該取消，它可以作為醫(yī)家的認識寫，現(xiàn)在我們很少用三消的概念，而且以前往往都強調(diào)氣陰虛，其實不是，中醫(yī)是消渴病，中醫(yī)是強調(diào)脈證為主，一旦脈證很突出的話，已是糖尿病的中晚期，早期很少出現(xiàn)三消的典型癥狀。 1．腎病非虛論（祛邪論） 是不是腎病就一定是虛？我們首先有一個概念，三陰病以虛為主，尤其到了少陰病，全身虛衰，是不是虛就一定要補？不一定，其實到這個階段，祛邪非常重要，因為尿毒癥是氮質(zhì)血癥，一定要把毒素透出來，從哪里走，中醫(yī)我們沒有換腎、透析療法，因此，我們強調(diào)邪有出路，尿毒也好，脂毒也好，尤其到了糖尿病后期，病情非常復(fù)雜，全身并發(fā)癥都有，所以糖尿病本身不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥，糖尿病腎病占了腎科的三分之一以上，腎透析的相當一部分病人往往是糖尿病，到這個階段是非常麻煩的。從中醫(yī)來講從早期的燥熱為主，像仝小林教授提出了郁熱虛損四個階段，熊曼琪教授強調(diào)了早期燥熱互結(jié)，到后期氣陰兩虛、陰虛兩虛，所以在虛的階段，往往夾有實邪，比如陰虛夾實，由陽損及陰，陰陽俱虛，往往因虛致實，因虛感邪，臨床常見比如陽虛挾水、濕、痰、飲、瘀、毒；陰陽兩虛挾郁、熱、毒（糖毒、脂毒、尿毒）者。毒邪不除，正氣難復(fù)，單以扶正，其力不達，且遷延日久，進一步損傷正氣。少陰病禁下，但少陰病有三急下證；少陰病禁汗，但有麻黃附子細辛湯之溫陽解表。“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”、“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”。盡管祛邪法較少單獨使用，或長期使用，但非壅補、呆補之所能達。故通補之法貫穿全程。北京趙紹琴教授兩個大弟子，在治腎病方面享譽一方，絕對方里面少不了大黃，用量少則1克，大則上百克，一定要用，非常強調(diào)病人戒口，蛋白質(zhì)要嚴格控制，所以祛邪是一定要有的，而且南京軍區(qū)總醫(yī)院做了很多現(xiàn)代研究，證實大黃對腎臟有一定的保護作用。結(jié)合現(xiàn)代的研究，祛邪法、通腑法在腎病方面是大有用處的。 2．腎病非腎論（治在他臟） 西醫(yī)講的腎病并不是中醫(yī)的腎，尤其作為整體觀，腎病可以傳他，他病可以及腎，治療方面也要有個整體觀，綜合考慮，找一個最佳的方案。本身糖尿病腎病有很多并發(fā)癥，大血管、微血管、心臟病、高血壓病、眼底病變、腦梗塞、周圍神經(jīng)病變，胃腸植物神經(jīng)病變，糖尿病足；也常合并肺部感染、尿路感染、皮膚感染、精神抑郁等；加上糖尿病是老年人為主，常合并骨關(guān)節(jié)病、甲減、腫瘤，很多病揉在一起，你說我只治糖尿病，其他的病找專科，其實不應(yīng)該這樣，中醫(yī)的整體觀我們要牢牢把握，這是中醫(yī)的特色，我們同步治療，綜合考慮，所以臨床上很復(fù)雜，病人無單純的某一個臟、某一個病。 中國中醫(yī)藥出版社的觀濤主編曾和我探討，希望把《傷寒論》的六經(jīng)病分得清清楚楚，要講清楚病是寒還是熱，是虛還是實，是表還是里，我說《傷寒論》很多方證是既跨寒又跨熱，既跨里又跨表，既跨虛又跨實，他說總要有個比重啊，他就要把他分得很清楚，我說你這樣做的話初學者是簡單了，比較容易掌握，但精華丟掉了，《傷寒論》的精華所在就是一種思維的培訓，其實臨床上是錯綜復(fù)雜的，很難搞得清清楚楚的，所以很多人說是朦朧狀態(tài)是中醫(yī)的狀態(tài)，你說很多清清楚楚還要專家教授干什么？人家都按書本上來治療就可以了。就是臨床上病人不按書本上來得病，不會那么清清楚楚，臨床上模棱兩可的，似有似無的，搞得你頭暈?zāi)X脹的，大量這種疑難病，我就跟他講我們有自己的想法，你的想法是好的，張仲景的東西最精彩的也在這里，沒有把東西講得絕對，像臨床上很多是很復(fù)雜的，不能一刀切得清清晰晰，一是一，二是二，這種狀態(tài)我們要綜合考慮。 治療宜分清標本緩急，治腎是肯定的，但其他問題沒解決，單純保腎保不住，像糖尿病這么多并發(fā)癥，尤其是感染是加重腎損傷的因素，尤其中醫(yī)強調(diào)里先表后里，有表當先治表，急則治標，緩則治本。因為新病，療效比較好，如果不及時處理，它和里癥糾結(jié)在一起，所以一般強調(diào)先表后里。還有緊緊把握局部與整體關(guān)系。像糖尿病足，單純治足還是考慮全身狀態(tài)，局部是反應(yīng)全身的一個窗口，但從另一個角度講，全身可以影響局部，局部也可以影響全身，所以在這里要綜合考慮，不能只看到西醫(yī)講糖尿病腎病就只想到中醫(yī)的腎，從中醫(yī)講，是一個整體觀，萬不可見腎治腎，被“腎病”障住眼目，一病一方實難獲效。 下面舉個案例?？匆粋€六經(jīng)辯治查房視頻。 患者梁木，男，84歲，退休教師。患糖尿病、高血壓病10年，糖尿病腎病3年，心臟病3年。2010年4月14日門診初診。 現(xiàn)病史：患者因惡寒發(fā)熱，體溫37.9°C，咳嗽，氣喘，大便干結(jié)，汗多、雙下肢浮腫，手麻痹，時胸痹。以糖尿病腎病合并肺部感染，收內(nèi)六科住院治療。肺部感染已治愈，血糖得到基本控制，血壓基本穩(wěn)定，病情改善，于4月14日出院?？淘\：全身輕至中度水腫，雙側(cè)胸腔少量積液，納差，手臂肌肉消失幾成皮囊，不能自行行走。大便仍干結(jié)，需用蜜煎導(dǎo)。 方藥：茯苓四逆湯與五苓散、苓桂術(shù)甘湯、吳茱萸湯、附桂理中湯、真武湯合方，肺脾腎肝同治，溫陽利水。 茯苓20g、澤瀉20g、豬苓15 g、制附子15g、干姜10g、白術(shù)15 g、黨參20g、炙甘草6g、吳茱萸6g、生姜10g、大棗10g、桂枝10 g 5劑。 4月23日復(fù)診：全天尿量1000ml－1450ml，大便量多，軟成形，咳嗽減少，雙下肢浮腫減輕到膝關(guān)節(jié)以下。仍汗出濕衣，晚上睡覺時氣促，不能平臥，吸氧后緩解。咽癢、咳嗽、無痰，惡心晨起為甚，頭暈，大便干、尿頻，納差，腹脹，口干不欲飲，神疲乏力，欲寐，夜眠差，舌淡苔黃厚有津液，左弦細，右微細。 處方：補中益氣湯合苓桂術(shù)甘湯、半夏瀉心湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯合方，健脾暢中，升清降濁，行氣消痞。 北芪50g、白術(shù)10g、陳皮10g、升麻6g、柴胡10g、黨參30g、炙甘草10g、當歸10g、茯苓20g、桂枝10g、炒麥芽15g、雞內(nèi)金15g、川樸30g、法夏20g、生姜15g、大黃10g、黃芩10g 5劑。 4月27日復(fù)診：鼻流清涕，干咳、口苦、嘴發(fā)甜，眠差，納可。前兩天未大便，昨大便稀，夜尿3次，小便量少色黃。舌苔黃厚，脈沉、左寸浮。 處方：苓桂術(shù)甘湯、香砂六君湯合開表化濕宣肺之品。肺脾同治。 茯苓20g、桂枝10g、白術(shù)15g、陳皮6g、法夏10g、、黨參20g、炙甘草6g、魚腥草20g、浙貝母15g、淫羊藿15g、佩蘭10g、北芪30g、薏苡仁30g、玉米須30g、蟬蛻10g、砂仁6g 5劑 5月4日復(fù)診：頭暈、煩躁，時有胸悶心慌，干咳，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，手腳麻痹，全身疲乏，饑餓、口淡，納可，眠差易醒。大便2、3天一行，小便量多。舌質(zhì)淡紅苔黃厚膩，脈沉細弦。 處方：茯苓四逆湯合黃連湯、苓桂術(shù)甘湯加芳化利濕之品。脾腎同治，寒溫并用。 法半夏10g、生姜15g、茯苓20g、陳皮6g、枳殼10g、炙甘草6g、黃連6g、干姜10g、熟附子15g、邊條參10g、薏苡仁30g、玉米須30g、大黃6g、桂枝10g、白術(shù)10g、海螵蛸15g、豆蒄10g 5劑。 5月10日復(fù)診：有饑餓感，噯氣泛酸明顯，口干口苦，胃納一般，睡眠欠佳，難入睡，雙脅下汗出較多，小便可、大便稍結(jié)，舌紅苔薄黃，脈細緩。 處方：麻黃附子細辛湯合小柴胡湯加宣上潤下之品，調(diào)和樞機，溫陽解表、以宣通上下表里，太陽、少陽、少陰同治。 麻黃10g、熟附子10g、細辛6g、柴胡15g、黃芩10g、法半夏10g、邊條參10g、炙甘草6g、大棗15g、火麻仁15g、肉蓯蓉15g、紫蘇葉10g 7劑。 5月13日復(fù)診：咳嗽、發(fā)熱惡寒，胸悶，大便數(shù)日未行，口干口苦，膩甜，口渴喜冷飲，小便少。舌淡苔白厚，脈左沉右細滑數(shù)。雙肺聽診：右肺濕啰音。建議住院，患者希望門診觀察。查生化：尿素13.04 mmol/L ，肌酐263 mmol/L，葡萄糖10.30 mmol/L；血分析：白細胞9.62 10e9/L，中性粒細胞8.02 10e9/L ，血紅蛋白76.0 g/L；尿分析：尿蛋白4﹢，尿葡萄糖1 ，尿隱血1 。 處方：麻子仁丸、麻黃附子甘草湯、合葦莖湯加化痰清熱養(yǎng)陰之品。宣肺化痰，潤下通便、溫陽解表。肺腎胃同治。 火麻仁30g、大黃10g、苦杏仁10g、枳殼10g、熟附子10g、炙甘草10g、炙麻黃10g、白芍10g、葦莖15g、桃仁10g、薏苡仁30g、厚樸10g、浙貝母15g、僵蠶10g、玄參30g、瓜蔞子15g 5劑。 靜脈滴注參附、痰熱清2天，配合口服頭孢克洛膠囊3天。 5月15日復(fù)診：發(fā)熱消失，體溫36°3C，汗多，怕冷，口苦、咳嗽、咽癢，納差眠可，大便2—3天1行羊屎狀，矢氣多，體倦乏力，腳麻、小便少，舌暗苔黃膩，脈沉細。 處方：麻杏薏甘湯合四君子湯、芍藥甘草湯，佐潤腸通便之品。脾肺胃同治。宣肺利水，健脾助運， 茯苓20g、白術(shù)10g、炙甘草6g、桔梗10g、大棗10g、薏苡仁30g、砂仁6g、炒扁豆10g、火麻仁10g、炙麻黃6g、白芍10g、黨參30g、杏仁10g 5劑 5月18日復(fù)診：精神好轉(zhuǎn)，陰囊水腫、下肢水腫，乏力短氣、口干口苦，納眠可，舌暗苔黃膩，脈細。 處方：柴胡桂枝湯合五苓散、真武湯、當歸芍藥散。暢達樞機，溫腎解表，活血利水。太陽、少陽、少陰同治，氣血同調(diào)。 柴胡10g、黃芩10g、法半夏10g、太子參30g、大棗10g、炙甘草6g、生姜30g、桂枝10g、白術(shù)30g、豬苓20g、澤瀉15g、茯苓20g、薏苡仁30g、當歸10g、白芍10g、熟附子10g 5劑。 5月22日復(fù)診：復(fù)查生化：尿素13.85mmol/，肌酐226 mmol/L ，尿酸524umol//L；血分析：白細胞5.86×10e9/L，中性粒細胞4.66×10e9/L，血紅蛋白量82.0g/L，尿分析：尿蛋白3 ，尿葡萄糖1 ，尿隱血1 。精神尚可，易醒難入睡，便干如羊屎狀，下肢水腫，口干口苦口酸，舌邊紅苔黃膩，脈沉細。 處方：桃核承氣湯、梔子豉湯、四逆散、溫膽湯合方，宣郁除煩，瀉熱通腑、化痰除濕，佐益氣養(yǎng)陰之品。少陽、陽明同治。 石斛15g、種洋參10g、丹參10g、茯苓20g、炙甘草10g、陳皮10g、法半夏10g、竹茹10g、桃仁10g、柴胡10g、枳實10g、桂枝10g、大黃10g 、梔子10g、淡豆豉15g、薏苡仁30g 5劑。 5月27日復(fù)診：頭暈，干咳無痰，咽癢、眠差難入睡，氣促，口干口苦、口泛酸，下肢水腫，按之深陷，大便時稀，舌淡苔黃膩，脈沉細。 處方：補中益氣湯合助運降濁之品，重理中焦。 邊條參10g、黃芪60g、白術(shù)30g、當歸10g、陳皮10g、升麻6g、柴胡6g、炙甘草10g、炒麥芽15g、茯苓20g、雞內(nèi)金15g、豆蒄10g、大黃10g、薏苡仁30g、牛膝10g、柏子仁10g 7劑。 6月1日復(fù)診： 口干口苦，腰酸，眠差易醒，小便少，大便爛，下肢水腫，按之深甚，嗜睡，食欲稍減退，舌淡苔黃，脈沉細。 處方：仍以桃核承氣湯、四逆散合六君子湯、溫膽湯，補氣行氣，通腑泄?jié)幔钛B(yǎng)心。 少陽、陽明、太陰同治。 石斛15g、種洋參10g、丹參10g、茯苓20g、炙甘草10g、 陳皮10g、法半夏10g、竹茹10g、桃仁10g、柴胡10g、枳實10g、桂枝10g、大黃10g、薏苡仁30g、 白芍10g、 白術(shù)10g、邊條參10g 7劑。 6月2日復(fù)診：18：30，血壓196/80mmg，血糖11.1mmol/L，呼120接車送入我院，院前服心痛定10mg，神清，右下肺可聞及濕啰音，心率80/分鐘，率齊、腹軟，雙下肢中度水腫。服速尿后小便650ml，6月2日全天尿量1670ml，血壓130/80mmg心率78/分鐘。急查生化：鈣1.84mmol/L，尿素10.62 mmol/L，肌酐219mmol/L，葡萄糖8.45mmol/L，肌酸激酶303U/L，乳酸脫氫酶312U/L，a-羥丁酸脫氫酶236U/L，肌紅蛋白146.0。血分析：白細胞總數(shù)5.12×10e9/L，淋巴細胞總數(shù)L0.94×10e9/L，血紅蛋白量L82.0，血漿纖維蛋白原5.70g/l；尿分析：尿蛋白3 ，尿葡萄糖 -，尿隱血1 。建議入院，心梗不能排除，患者拒絕入院治療，有關(guān)風險自擔。 6月3日：原方調(diào)整： 石斛15g、丹參10g、茯苓20g、炙甘草10g、陳皮10g、法半夏10g、竹茹10g、桃仁10g、柴胡10g、桂枝10g、大黃10g、薏苡仁30g、白術(shù)10g、邊條參10g、黃芪60g、赤芍10g、枳殼10g 7劑。 6月8日復(fù)診：服上方后，大便通暢，仍乏力，夜間24-3時眠差，小腹脹感，左骼骨邊癢感，胸悶、口干、口苦，惡寒，多汗、頭暈，手足麻痹感，視物模糊，小便黃，大便先成形后溏稀，納可，脈弦細，舌淡苔白膩兼黃。 處方：四逆散、四君子湯合苓桂術(shù)甘湯加補腎泄?jié)嶂?。脾腎雙補，行氣泄?jié)帷Ｉ訇?、太陰、少陽同治?br/>柴胡10g、白芍10g、枳殼10g、黨參30g、白術(shù)10g、茯苓20g、炙甘草10g、桂枝10g、豬苓10g、淫羊藿10g、補骨脂15g、大黃10g 5劑。 6月15日復(fù)診：大便繼續(xù)改善，仍疲倦乏力，口干口苦，頭暈汗多，腹部脹感，手足麻木，下肢浮腫，視物模糊，納眠可，小便可，大便溏臭量多。舌紅苔薄白，脈沉細 處方：補中益氣湯合茯苓四逆湯加助運泄?jié)嶂?。脾腎同治。溫腎健脾泄?jié)帷?br/>邊條參10g、黃芪60g、白術(shù)30g、炙甘草10g、當歸10g、陳皮6g、升麻6g、柴胡6g、干姜10g、熟附子10g、茯苓20g、炒麥芽10g、雞內(nèi)金15g、大黃10g、砂仁6g、牛膝10g 5劑。 6月22日復(fù)診：癥狀較前好轉(zhuǎn)，疲倦欲寐，口干口苦，汗出雙脅下尤甚，心煩、夜寐差、夜間24時至3時為甚，睡覺雙手放在胸前，雙眼干澀，雙下肢凹陷性水腫，雙膝前散在鮮紅色斑點，無癢痛感，雙下肢麻脹，便干3日1次，尿頻。舌淡苔薄黃、水滑，脈微細。復(fù)查生化：尿素10.43mmol/L，肌酐240mmol/L，葡萄糖8.15mmol/L，尿酸502umol/L；血分析：白細胞總數(shù)5.46×10e9/L，中性粒細胞77.3%，血紅蛋白量L89.0g/L。 處方：桂枝甘草湯、玉屏風散、真武湯、五苓散、茯苓四逆湯加泄?jié)崾栾L之品。溫補心陽、益氣固表疏風、溫腎泄?jié)崂?，陰陽雙補，心肺脾腎同治。 桂枝10g、炙甘草10g、紫蘇葉15g、黃芪30g、白術(shù)10g、防風10g、澤瀉30g、茯苓20g、豬苓20g、熟附子10g、生姜15g、邊條參10g、火麻仁30g、大黃15g、牛膝10g、干姜10g 5劑。 6月29日復(fù)診：近段血糖穩(wěn)定，波動P8-10mmol/L之間，血壓170-160/80-70mmHg，疲倦無力、失眠，口淡口酸，咳嗽痰少，胸口汗多、汗后氣短，腰膝疼痛，雙膝以下麻木，雙下肢浮腫，夜尿多有泡沫，大便2-3天1行、成形。舌紅苔薄白舌根膩苔，脈沉。 守原方： 桂枝10g、炙甘草10g、紫蘇葉15g、黃芪45g、白術(shù)10g、防風10g、澤瀉15g、茯苓20g、豬苓20g、熟附子15g、生姜20g、邊條參10g、火麻仁30g、大黃20g、牛膝10g、干姜10g 5劑 7月3日復(fù)診：體倦乏力明顯，前額頭暈，打噴嚏、流清涕，惡寒發(fā)熱、汗出，口干口苦口淡，納呆，大便2—3日一行、偏干、粒狀、但通暢，眠難入睡，雙下肢浮腫，時覺胸悶氣緊。舌淡暗苔白厚膩，右尺浮左脈沉細稍弦。 處方：桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加葛根湯加健脾疏表散邪之品。治在太陽、太陰。 桂枝10g、粉葛30g、生姜15g、炙甘草10g、大棗15g、白芍10g、厚樸15g、苦杏仁10g、茯苓20g、白術(shù)10g、陳皮5g、白芷10g、紫蘇葉6g、蟬蛻6g、雞內(nèi)金10g 5劑。 7月8日復(fù)診：近日下午3點多低熱37.2°C-37.7°C，飲水后汗出身涼，汗多尤以胸口明顯，口干口苦、口淡、納差，大便2日一行，大便偏干，狀如羊屎，大便不通暢，矢氣多，雙下肢水腫，眠難入睡，胸悶、小便調(diào)，舌質(zhì)淡邊稍紅苔薄白，左脈弦細，右脈沉細稍弦。 處方：四逆散合四君子湯、茯苓四逆湯、真武湯加導(dǎo)下利水之品，益氣溫陽通陽，利水泄?jié)?，少陽、陽明、太陰、少陰同治?br/>柴胡10g、白芍10g、枳殼10g、炙甘草10g、黨參30g、白術(shù)15g、茯苓15g、大黃25g、熟附子10g、邊條參10g、干姜10g、黃芪60g、車前子30g 、牛膝15g、山茱萸15g、薏苡仁30g、生姜15g 7劑。 7月15日復(fù)診：鼻流清涕，頭痛、頭暈，雙下肢微水腫，口干口苦，多飲，睡時流涕，眠一般，下半夜眠佳，周身骨痛，大便稍溏，兩日一行。舌淡黯苔白膩，脈左細右濡弱。體溫37.1°C。 處方：桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯，玉屏風散、防己黃芪湯、真武湯加疏風助運之品。解肌疏風，調(diào)和營衛(wèi)，補陽益氣固表，溫腎健脾利水。 桂枝10g、黃芪30g、白芍10g、生姜10g、大棗10g、炙甘草6g、熟附子15g、茯苓20g、白術(shù)10g、紫蘇葉15g、苦杏仁10g、厚樸15g、防風10g、陳皮6g、薏苡仁30g、防己15g 5劑。 7月22日復(fù)診：口干口苦，喜溫食，納差，自覺腹中氣沖感，腸中瀝瀝有聲，大便初硬后溏，氣短，雙脛前凹陷性水腫，舌暗苔薄濁，脈沉細。 處方：補中益氣湯、附桂理中湯加助脾健運之品。治重在太陰。益氣健脾，溫陽散寒祛濕。 邊條參10g、黃芪90g、白術(shù)30g、炙甘草10g、當歸10g、陳皮10g、升麻6g、柴胡6g、蒼術(shù)30g、干姜10g、熟附子10g、肉蓯蓉30g、茯苓20g、炒麥芽15g、雞內(nèi)金15g、桂枝10g 5劑。 7月27日復(fù)診：雙足水腫明顯，心悸氣促明顯，舌淡黯苔黃滑膩，脈沉弦。收入內(nèi)六科。先后服用五苓散、真武湯、玉屏風散、升陷湯、雞鳴散、麻黃附子細辛湯、桂甘龍牡湯，病情好轉(zhuǎn)，于9月14日出院。 9月16日復(fù)診：晨起覺汗多，2日未大便，咳嗽、咽癢，干咳、打噴嚏，惡寒，小腿后側(cè)及腳水腫，納眠可，口干口苦，舌暗苔白厚，脈細緩。 處方：桂枝甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散、玉屏風散加疏表行氣之品。太陽、太陰、少陰同治，心脾腎肺同調(diào)。溫補心陽、健脾溫腎利水，補肺固表。 桂枝20g、炙甘草20g、茯苓20g、白術(shù)30g、赤芍10g 、熟附子10g、生姜30g、黃芪60g、防風10g、蒼術(shù)30g、紫蘇葉15g、苦杏仁10g、豬苓20g、澤瀉15g、大腹皮15g 、邊條參10g（另燉） 7劑。 9月28日復(fù)診：雙下肢稍水腫，腰痛，腹背皮膚癢，自訴“似有蟲子爬行”，以前胸皮膚為甚，眠差，小便每日1500ml以上，大便粒狀較軟，每日一行，舌淡苔白膩，脈細緩。 處方：金匱腎氣丸、當歸芍藥散、當歸補血湯、百合地黃湯。肝腎同治，陰陽雙補，氣血同調(diào)，活血利水。 桂枝10g、熟地黃20g、山茱萸20g、山藥30g、牡丹皮15g 、澤瀉15g 、茯苓15g、淫羊藿10g、砂仁10g、熟附子10g、黃芪60g、當歸10g、百合30g、川芎6g、赤芍15g、牛膝15g 7劑。 10月7日復(fù)診：偶可聞及右上腹內(nèi)鳴響聲大，無特殊不適，無疼痛痞脹，納可，大便量少，排便較費力，小便可，雙手前臂內(nèi)側(cè)緣與臀部瘙癢，寐一般。舌紅、苔白，脈弦結(jié)代。查：腹軟，未觸及局部明顯異常，腸鳴音略有增強。右手大拇指黃豆大硬皮消失。 處方：參苓白術(shù)散合桂枝去芍藥湯，加升提散表之品。健脾益陰、溫補心陽，益氣解表。治在心脾肺。 黨參30g、茯苓15g、白術(shù)15g、炙甘草6g、炒白扁豆15g、陳皮6g、山藥30g、砂仁6g、薏苡仁30g、桔梗15g、大棗15g、生姜15g、桂枝10g 、黃芪60g、紫蘇葉10g、百合15g 7劑。 10月14日復(fù)診：服藥后腸鳴響好轉(zhuǎn)，現(xiàn)疲憊乏力，不能下地行走，嗜睡，口干口苦，汗多，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，矢氣多，小便量1200ml左右，夜尿2-3次/天，大便二天一行，羊屎狀。舌淡紅苔薄白，脈沉細。 處方：附子理中湯、四逆散加益氣升提溫潤通便之品。治在肝脾腎。 邊條參10g（另燉）、炙甘草10g、陳皮6g、茯苓15g、白術(shù)15g、熟附子10g、干姜10g、 生姜10g、大棗10g、柴胡8g、枳殼10g、白芍15g、火麻仁30g、肉蓯蓉30g、黃芪60g 五指毛桃60g 7劑。 10月30日復(fù)診：咳嗽增多，咽癢，腰膝關(guān)節(jié)酸痛，偶有胸悶心悸，無腸鳴腹瀉，納可，大便尚可，近一周每日小便1000至1500ml，舌淡紅苔薄白，脈沉細。不能平臥。查甲功：TT3 L0.48nmol/L，F(xiàn)T3 L3.25pmol/L。優(yōu)甲樂2片/天。 處方：桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯、桂枝加葛根湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、加溫化寒飲之品。解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，溫陽固表，溫陽健脾，利水化飲。太陽、太陰、少陰同治，尤重太陽。 桂枝10g、粉葛60g、生姜15g、炙甘草10g、大棗15g、白芍10g、厚樸15g、苦杏仁10g、茯苓20g、白術(shù)10g、陳皮5g、紫蘇葉10g、熟附子10g、細辛3g、法半夏10g、干姜6g五味子6g 5劑。 11月7日：諸癥減輕。舌脈同前。 處方桂甘龍牡湯、補中益氣湯、真武湯加養(yǎng)心活血之品。溫陽益氣，潛陽安神，活血利水，心脾腎同治。 桂枝10g、炙甘草10g、龍骨30g、牡蠣30g、黃芪60g、五指毛桃60g、茯苓20g、白術(shù)30g、升麻6g、牛膝10g、大棗15g、熟附子8g、丹參10g、生姜 4劑。 11月11日：咳嗽噴嚏、咽癢咽干，眼癢，胸悶，腰膝酸痛，腳腫稍顯，大便干，舌淡暗苔白厚稍黃，脈右平左寸浮。 處方：桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯，桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、四君子湯、五苓散、真武湯、加疏風活血之品。解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，宣肺平喘、溫陽活血利水。太陽、太陰、少陰同治。 桂枝10g、白芍10g、大棗10g、炙甘草6g、厚樸20g、生姜10g、苦杏仁10g、粉葛60g、熟附子10g、豬苓20g、茯苓20g、澤瀉15g、白術(shù)30g、紫蘇葉15g、邊條參10g(另燉)、桃仁10g 5劑。 11月16日復(fù)診：腰痛，周身關(guān)節(jié)僵硬疼痛，睡醒時尤甚，活動后減，右腿醒時易抽筋，大便難排，始硬后軟，乏力，口干口苦，半夜易醒，納稍差，飯難咽下，喜粥，左小腿軟右小腿水腫，舌淡嫩苔白厚，脈沉細。 處方：桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯，桂枝加葛根湯、桂枝新加湯，芍藥甘草附子湯，桂甘龍牡湯、炙甘草湯、附子湯、真武湯。溫陽解表，益氣生津，升津舒筋，柔肝緩急，寧心安神。陰陽雙補，太陽、少陰、厥陰同治。 桂枝10g、白芍20g、薏苡仁30g、大棗10g、炙甘草10g、厚樸15g、生姜10g、粉葛60g、熟附子10g、茯苓20g、白術(shù)30g、紫蘇葉15g、邊條參10g(另燉)、龍骨30g、牡蠣30g、生地黃20g 5劑。 補述： 1、由于患者媳婦陳女士精心照顧，對病情記錄十分詳細，具體到每日，每小時，每個細節(jié),才有上述方藥變通詳細描述與記載。患者近年幾乎每年住院3-4次，而且病情日益見重。 2、半年余調(diào)理，患者表現(xiàn)出了強大的耐心。其間有情緒低落，反復(fù)肺部感染、心衰出現(xiàn)；間服丹參滴丸、救心丹、及西藥強心、利尿、降壓之品，間歇吸氧，注射胰島素降糖?；颊卟∏橹鸩礁纳?，身體狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，能下床活動，水腫明顯減輕，二便接近正常。 3、西藥品種與劑量大大減少。僅服用一種降壓藥、半片地高辛。胰島素注射量較前減少1/2。腎功能穩(wěn)定并較前改善，血壓、血糖平穩(wěn)。 4、目前患者仍在中醫(yī)藥調(diào)治之中。 謝謝大家！ |
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