《管制的后果》系列十二

十二、單一貨源承諾（一品一規(guī)一廠）
 正如一些人所講的，十年藥品政府集中招標(biāo)，并不是真正意義上的招標(biāo)。因為它事實上只確定采購價格，不確定、也確定不了采購數(shù)量，中標(biāo)藥品僅僅是獲得了進(jìn)入招標(biāo)地區(qū)公立醫(yī)院的資格，公立醫(yī)院會不會采購、采購多少，還需要醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行營銷和公關(guān)。
 針對上述情況，有人提出實行在政府集中招標(biāo)中引入“量價掛鉤”制度、“單一貨源承諾”制度，后者另一種說法是“一品一規(guī)一廠”。
 所謂“量價掛鉤”，也就是招標(biāo)前公布投標(biāo)藥品的采購數(shù)量，生產(chǎn)企業(yè)可以按照數(shù)量進(jìn)行報價，并獲取獨(dú)家供貨的權(quán)利。
 所謂“單一貨源承諾制（一品一規(guī)一廠）”，是指一種藥品的品規(guī)只中標(biāo)一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獨(dú)家供應(yīng)全省或某劃定區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以確保中標(biāo)企業(yè)獲得指定區(qū)域內(nèi)全部市場份額，確保每個公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的該藥品(具體到規(guī)格)有且只有一家企業(yè)供應(yīng)。
 兩者實質(zhì)相同，但前者缺乏可操作性。后者政府只要愿意做，可操作性沒有問題。后者意在用行政手段取代市場競爭，以一省（或劃定區(qū)域）的市場來換取低價。
 在2010年底出臺的國辦發(fā)〔2010〕56號文即《規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》中，相關(guān)政府部門正式引入了這些制度。有人宣稱，實施了“量價掛鉤”、“單一貨源承諾”或“一品一規(guī)一廠”后藥品招標(biāo)才成為真正的招標(biāo)。
 的確，此前的藥品政府集中招標(biāo)不是真正的招標(biāo)。然而認(rèn)為實施“量價掛鉤”、“單一貨源承諾（一品一規(guī)一廠）”就可以將藥品政府集中招標(biāo)變成真正的招標(biāo)，顯然是沒有弄清楚藥品政府集中招標(biāo)采購不能成為真正的招標(biāo)的根本原因：首先，從法律上講，醫(yī)院是藥品的真正采購和買單方，“誰采購、誰招標(biāo)”，“誰買單，誰招標(biāo)”，也就是說采購買單方?jīng)Q定招標(biāo)規(guī)則，決定誰中標(biāo)，這是招標(biāo)的基本原則，也是醫(yī)院作為獨(dú)立法人的基本權(quán)利，背離了這一原則，招標(biāo)就不可能是真正意義的招標(biāo)。政府剝奪醫(yī)院這一藥品采購方和買單方的招標(biāo)決策權(quán)，卻又期望醫(yī)院執(zhí)行招標(biāo)結(jié)果，純屬一廂情愿。有人拿政府辦公用品和公共工程的政府集中招標(biāo)采購來類比藥品政府集中招標(biāo)，這完全是毫不相干、沒有可比性的兩件事，要知道前者是政府購買、財政買單，政府集中招標(biāo)采購天經(jīng)地義，后者是醫(yī)院采購、醫(yī)院買單，怎么能由政府進(jìn)行招標(biāo)采購。
 其次，藥品的處方權(quán)，也就是用什么藥、用多少量的權(quán)力，是醫(yī)生（進(jìn)而延伸到醫(yī)院）的天賦權(quán)力，任何人剝奪不了，政府可以用強(qiáng)制性的行政權(quán)力剝奪醫(yī)院的藥品采購權(quán)，但是不可能剝奪醫(yī)生的處方權(quán)。用什么藥、用多少量只能由醫(yī)生說了算，院長也干涉不了，何況政府官員？如果政府確定的藥品品種和采購量不符合醫(yī)生的利益，醫(yī)生不可能執(zhí)行，你奈其何！
 是的，行政部門可以剝奪醫(yī)院的定價權(quán)，也可以剝奪醫(yī)院的品種選擇權(quán)，還可以（用藥品目錄）限制醫(yī)生用什么藥品的權(quán)力，可是行政部門怎么可能剝奪醫(yī)生不用什么藥品的權(quán)力？，怎么可能剝奪醫(yī)生決定用藥量的權(quán)力。有人講，基本藥物乃臨床必需，醫(yī)生必須用的。什么臨床必需？世界衛(wèi)生組織確定的臨床必需基本藥物超過三百種（西藥），我們不是給削減成205種了嗎？即便臨床必需，醫(yī)生建議患者到藥店去買不可以嗎？
 簡言之，醫(yī)生用藥自主權(quán)不可剝奪，只要醫(yī)療服務(wù)價格管制不消除，只要藥品承擔(dān)著養(yǎng)醫(yī)院養(yǎng)醫(yī)生的職能，就只有那些能夠給醫(yī)院醫(yī)生帶來收入的藥品才能被采購、被處方。
 因此，意圖利用單一貨源承諾獲得藥企大幅度降低供貨價從而擠出藥價中的水分的做法，也許會在第一次實施時在某些藥品上出現(xiàn)。但是不會在大部分藥品上出現(xiàn)。多年打交道，大部分藥企清楚地知道醫(yī)院要什么、醫(yī)生要什么。無法給醫(yī)院醫(yī)生帶來收益的藥品醫(yī)院是很少采購的，即使醫(yī)院采購了，醫(yī)生也很少處方。那些在第一次實施該制度時大幅度降低藥價獲得招標(biāo)地區(qū)整個市場的壟斷供貨商地位的醫(yī)藥企業(yè)將會悲哀地發(fā)現(xiàn)，如果他們的中標(biāo)藥價已經(jīng)低得沒有足夠的返利和回扣空間，他們得到了整個市場，但是卻得不到期望中的銷量。這種現(xiàn)象西方人稱之為“贏者的詛咒”，而中國的醫(yī)藥行業(yè)則有一個專門的說法: “死標(biāo)”。
 直說吧，如果藥品的中標(biāo)價使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)沒有獲利空間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量會大幅度下降甚至不采購的，畢竟絕大多數(shù)藥品是存在替代品的，醫(yī)生可以處方其他藥品。況且，在中國，醫(yī)生處方的相當(dāng)一部分藥品本就對患者治療毫無裨益，即所謂的過度用藥濫用藥問題，醫(yī)生之所以處方這些藥品，僅僅是為了拿到藥品回扣，這些藥品一旦沒有了回扣空間，醫(yī)生怎么可能還處方它？！損害患者利益能夠帶來經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)生可能會干，損害患者利益得不到任何好處，醫(yī)生怎么會干？
 安徽2010年的基本藥物招標(biāo)中，有部分藥品中標(biāo)價格明顯降低，其中有些藥品降價幅度之大，引起醫(yī)藥行業(yè)震驚，“藥價虛低”的說法一段時間在各類媒體中高頻率出現(xiàn)。
 但是，我們可以預(yù)期的是，如果真的沒有了返利和回扣空間，這樣的低價藥品醫(yī)生是不會處方的，醫(yī)院又怎么可能成批量采購？如此中標(biāo)者，除了得到一個沒有實際意義的“單一貨源承諾”外，已經(jīng)得罪了醫(yī)藥同行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。呵呵，它不是和一家企業(yè)在作對，而是和整個行業(yè)在作對；它不是和一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在作對，而是和所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在作對，這樣的中標(biāo)者是不會得到什么市場的，更不會得到利潤。一個在招標(biāo)中如此取勝的“贏者”，將會成為市場上不折不扣的失敗者。這樣的結(jié)局，將會讓那些曾經(jīng)幻想用低價換得市場的醫(yī)藥企業(yè)望而止步。
 因此，可以預(yù)期的是，“量價掛鉤”或者“單一貨源承諾”制度的推行不會實質(zhì)性降低藥價，它會進(jìn)一步消滅一批低價藥。
 再則，還必須考慮到的是，當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二三級公立醫(yī)院這兩個市場互不相干的時候，二三級醫(yī)院購銷高價藥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購?fù)ㄓ妹嗤唐访煌牡蛢r藥，兩者互不干擾，相安無事。但當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品也要實施政府集中招標(biāo)采購時，并且其中標(biāo)價將會成為二三級醫(yī)院的藥品招標(biāo)價標(biāo)桿時，那些力圖兩個市場都要占領(lǐng)的醫(yī)藥企業(yè)將會為了保住二三級醫(yī)院市場而抬高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的中標(biāo)價。而在零差價制度下，那些用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品為了留出返利和回扣空間，以及自己巨大的營銷成本空間，將會不得不抬高基本藥物中標(biāo)價。
 去年安徽推行的基本藥物招標(biāo)采購模式是一種較為新型的集中招標(biāo)采購制度。但是，只要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位不除，只要醫(yī)療服務(wù)價格的管制不除，已經(jīng)形成利益同盟的醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)會很快適應(yīng)這個新的制度，會很快找到新的維持虛高中標(biāo)價格的做法的。
 各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)烈要求本省份增補(bǔ)基本藥物目錄，增加基本藥物，一個重要原因就是通過擴(kuò)大品種目錄范圍來增加高價中標(biāo)品規(guī)的數(shù)量，創(chuàng)造更多隱性交易的機(jī)會。那些最早實施零差價制度的地方已經(jīng)形成了這種格局。
 所以我們不得不說的是，基本藥物零差價制度不會降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際藥品價格，不會降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。唯一的作用是再次消滅一部分低價藥。
 好在還有藥店和民營診所，老百姓還能在那里買到低價藥。一個很有意思的情形出現(xiàn)了，僅僅是一年前，零售藥店很擔(dān)心基本藥物零差價制度會擠壓掉他們的生存空間。但當(dāng)這個制度真的來了，一些藥店驚喜地發(fā)現(xiàn)，他們的銷量增加了！患者之所以棄社區(qū)中心藥房而奔藥店，或者是因為社區(qū)中心藥價太高，或者是因為品種不全。
 我們還能夠斷定的是：凡是那些藥品購銷兩旺的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施的不可能是真正的零差價制度，正如我們的二三級醫(yī)院的實際藥品加價率從來都不是15%一樣。