我國醫(yī)改步履艱難

　　一直到本月18日，重慶市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)、財務(wù)人員還要為僅僅實施了7天的醫(yī)療調(diào)價“善后”——清理期間多收的費用，為患者退費。

　　這場被戲稱為“史上最短命”的醫(yī)改，其初衷正是為了根治我國醫(yī)療體系的頑疾——以藥補(bǔ)醫(yī)，然而，由于大幅度增加了部分患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，此次醫(yī)改遭到抵制，以至于最終被重慶市衛(wèi)計委、市物價局叫停。

　　回顧近年醫(yī)改，很多患者抱怨，醫(yī)藥費用上漲易、下降難，或是漲的多、降的少。而作為矛盾的對立面，醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員也在叫苦連連，工作壓力大，收入和付出不成正比。而為了降低虛高藥價，政府、企業(yè)圍繞藥品集中采購展開的博弈更是演變?yōu)椤耙粓鰶]有硝煙的戰(zhàn)爭”。

　　患者： 醫(yī)藥費不能承受之重

　　3月25日，《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格(2014年版)》正式實施，對六大類項目價格進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，其中大型設(shè)備檢查、檢驗類項目價格均降低25%，診查、護(hù)理、治療、手術(shù)類項目價格分別提高30%、30%、13%和13%。調(diào)整范圍內(nèi)的7886個醫(yī)療服務(wù)項目中，降價類項目涉及1309項，提價類項目涉及6577項。

　　一位重慶醫(yī)生介紹，醫(yī)改后，費用增幅較大的是手術(shù)費用，比如剖腹產(chǎn)、闌尾炎手術(shù)分別上漲640元和600元。但在B超、CT等中大型檢測方面，病人有一定受惠。以胸腔B超價格為例，下降了30元。

　　不難發(fā)現(xiàn)，在此次調(diào)整中，機(jī)器的檢查費降了，但是需要醫(yī)護(hù)人員參與的檢查、治療費漲了。由于需要進(jìn)行大型設(shè)備檢查、檢驗的患者畢竟是少數(shù)，而診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等涉及的患者數(shù)量相對要多得多，所以大多數(shù)患者的感覺是醫(yī)藥費又漲了。

　　受沖擊最大的當(dāng)屬人數(shù)超過3萬的重慶尿毒癥患者。3月31日下午，有網(wǎng)友在微博上發(fā)布了當(dāng)日眾多尿毒癥患者及家屬，對醫(yī)療調(diào)價后治療費用飆升表達(dá)不滿的照片。多名需要長期進(jìn)行透析治療的重癥病人表示，醫(yī)改后，單次檢查費用較調(diào)整前上漲了幾百元，一般病人每月的費用要增加1000元以上。

　　調(diào)價同樣影響到需要做大量產(chǎn)檢的孕婦。重慶的準(zhǔn)媽媽們反映，部分醫(yī)院普通產(chǎn)科掛號費由9元上漲到21元，常規(guī)彩超檢查由190元左右上漲到330元，常規(guī)產(chǎn)檢量血壓等項目均有十幾元左右的調(diào)價。

　　由于部分市民上街抵制，4月1日下午3點，重慶市相關(guān)部門召開全市電視電話會通知，本次價格調(diào)整停止，恢復(fù)到3月25日前的標(biāo)準(zhǔn)。并要求醫(yī)院對新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以來(3月25日-3月31日)多收取的費用在兩周內(nèi)退還，低于原標(biāo)準(zhǔn)部分，做記賬處理。

　　重慶醫(yī)改最終看似以患者的“勝利”告終，但回顧近年各地醫(yī)改，無論是“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“實施藥品降價”，更多患者感覺藥費并沒有降，而診療費用也漲了上來。去一趟醫(yī)院，看個感冒也要二三百元，更不要說大病了。

　　藥費為何難降？記者走進(jìn)一些醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)時下藥品兩極分化狀況非常明顯：一方面，醫(yī)生大筆一揮，開出的各種高價藥層出不窮；另一方面，低價藥有名無實醫(yī)院難尋。幾毛錢的維生素D、常用藥甲巰咪唑片、3元多一支的心血管疾病常用藥西地蘭、心臟病救命藥魚精蛋白注射液，還有低價常用藥諾氟沙星、普魯卡因、復(fù)方新諾明等在醫(yī)院“一藥難求”。

　　記者發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生開出的高價藥中，原創(chuàng)藥、專利藥占了很大部分。原創(chuàng)藥品、專利藥品在我國屬于單獨定價品種，在政策保護(hù)下，一些外資藥企不受政府指導(dǎo)價的“指揮”，趁機(jī)亂要價，并且通過給回扣等方式，誘導(dǎo)醫(yī)生開高價藥。為了誘導(dǎo)醫(yī)生開處方，一些醫(yī)藥代表還用“終身提成”來引誘醫(yī)生。

　　2014年5月，長沙曝出兒童生長激素銷售黑幕：一些醫(yī)藥代表，用高額回扣引誘兒科醫(yī)生濫開兒童生長激素，更有甚者還站在一些醫(yī)院的診室里監(jiān)視醫(yī)生開處方。隨后，長沙衛(wèi)生行政部門立案調(diào)查此事，并責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停兒童生長咨詢及生長激素的銷售使用。

　　記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，藥企藥品進(jìn)入政府招標(biāo)目錄，再進(jìn)醫(yī)院，到達(dá)患者手中要經(jīng)過三道檻：首先，藥企藥品參加以省為單位的藥品招投標(biāo)采購并且中標(biāo)后，中標(biāo)的藥品才具備進(jìn)入公立醫(yī)院的資格；其次，以省為單位的藥品招標(biāo)采購，只確定進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品名稱、成產(chǎn)廠家、劑型等，而藥品最終進(jìn)入醫(yī)院，要看醫(yī)院是否采購，這得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)點頭；第三，藥品進(jìn)了醫(yī)院，要醫(yī)生同意開處方，藥品才能到患者手上。

　　知情人士透露，政府定的藥品指導(dǎo)價越高，藥企的中標(biāo)價格越高，醫(yī)院明處15%加價的收益越多，醫(yī)院也就更愿意采購高價藥，與此同時，由于藥品的銷量取決于醫(yī)生的處方行為，價格高、回扣大的藥，越受醫(yī)生青睞。這就形成了一個高定價、大回扣的高價藥供應(yīng)路徑。

　　最終，“羊毛出在羊身上”，為高價藥埋單是老百姓。

　　醫(yī)院：

　　醫(yī)療服務(wù)定價扭曲催生“以藥養(yǎng)醫(yī)”

　　在患者抱怨“看病貴”的同時，醫(yī)院方面也在喊冤。

　　重慶短短7天的醫(yī)改中，不少患者把怨恨的矛頭對準(zhǔn)了醫(yī)院。“患者一到醫(yī)院，第一項掛號費就上漲了，紛紛責(zé)問醫(yī)院?！庇嗅t(yī)生透露，還有患者咒罵“你們醫(yī)院太貪婪了，要吃了我們嗎？”甚至出現(xiàn)病人因情緒激動，拔掉輸液針頭戳到護(hù)士手臂上的事件。

　　然而，記者在北京、深圳、陜西、天津等地采訪了解到，長期以來，由于醫(yī)療服務(wù)價格偏低，一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的勞動難以得到應(yīng)有回報，另一方面也催生了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”等多重亂象。

　　陜西省周至縣人民醫(yī)院院長李新房告訴記者，由于編制有限，醫(yī)生和護(hù)士常年都是超負(fù)荷工作，“現(xiàn)在我們醫(yī)院掛一個普通號是3.5元，專家號是5元，對于那些工作了十幾年甚至幾十年的老醫(yī)生來講，勞動價值得不到體現(xiàn)，怎么調(diào)動積極性？”

　　北京同仁醫(yī)院普外科郁正雅主任說，一個闌尾炎手術(shù)手術(shù)費是240元，需要一個麻醉師、兩個護(hù)士、三個醫(yī)生最少工作1個小時。都是高學(xué)歷人群，工作1個小時一共才掙240塊錢。

　　據(jù)了解，北京市醫(yī)院管理局曾對北京天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院等8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項目進(jìn)行成本核算。在2萬多個醫(yī)療項目中，盈利的占43%，虧損的占57%，其中護(hù)理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損。

　　衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院副院長姚樹坤說，當(dāng)前全國三級醫(yī)院大部分都開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。一級護(hù)理成本每天就需要近90元，而目前北京市的護(hù)理費收費標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定特級、一級、二級、三級護(hù)理每日標(biāo)準(zhǔn)分別是25元、7元、5元、3元，三級醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收2元，二級醫(yī)院可加收1元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法彌補(bǔ)成本。

　　深圳恒生醫(yī)院院長李晉紅等業(yè)內(nèi)人士說，醫(yī)療服務(wù)價格長期扭曲，虧的錢總要從別的地方掙出來。醫(yī)院在大處方、大檢查上動腦筋，導(dǎo)致很多患者吃了不必要的藥，安了不必要的支架。業(yè)內(nèi)人士表示，服務(wù)不賺錢必然會在藥價上有所折射，在醫(yī)療服務(wù)價格偏低、財政支持又跟不上的情況下，政策只能允許醫(yī)院通過在藥價上加成的方式來創(chuàng)收。假如同樣是15%的藥品加成，醫(yī)院肯定愿賣18塊錢一支的青霉素，不愿賣8毛錢一支的青霉素。醫(yī)生開藥越多越貴，醫(yī)院創(chuàng)收就越多，這是藥價虛高的重要根源。

　　藥品招標(biāo)采購：

　　政府“砍價” 藥企“肉疼”

　　為了解決群眾“看病貴”問題，不少地方政府在推進(jìn)醫(yī)改的同時，也在藥品招標(biāo)采購環(huán)節(jié)想辦法，試圖擠掉藥價虛高的水分。

　　近日，湖南省在政府主導(dǎo)的藥品招標(biāo)采購中請來專家大幅“砍價”，本意是擠掉藥價虛高的水分，卻引發(fā)了藥企“上訪”、圍堵專家、集體“報復(fù)棄標(biāo)”等一連串風(fēng)波。湖南藥品招標(biāo)“砍價風(fēng)波”顯示，圍繞藥品集中采購，政府、企業(yè)之間的博弈正在演變?yōu)椤耙粓鰶]有硝煙的戰(zhàn)爭”。

　　在此次湖南省藥品招標(biāo)采購中，來自全國的3000多家企業(yè)的2萬多個藥品展開“PK”，衛(wèi)生部門請了60名專家對藥品進(jìn)行“砍價”。

　　湖南省衛(wèi)計委副主任龍開超說，湖南省本次招標(biāo)擬中標(biāo)藥品1.1萬個左右，與湖南省2010年中標(biāo)價格相比，降幅在10%左右。預(yù)計2015年全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為患者減少藥品費用20億元。

　　專家的“砍價”，讓藥企“肉疼”。部分產(chǎn)品價格比企業(yè)報價降低了20%至30%，有的產(chǎn)品降幅達(dá)50%以上。一些藥企紛紛組團(tuán)上訪表達(dá)“抗議”。還有藥企圍堵專家，集體“報復(fù)性”棄標(biāo)，市場各方“粉墨登場”與政府博弈。

　　湖南一位藥企代表李才說，根據(jù)湖南省藥品集中采購辦法，投標(biāo)藥品報價不能高于政府制定的報價指導(dǎo)價，一些藥品報價本低于政府指導(dǎo)價，還被專家砍掉一半，這讓藥企心寒。

　　湖南省衛(wèi)計委一位負(fù)責(zé)人透露：“有個別投標(biāo)國企的負(fù)責(zé)人聲稱自己是全國人大代表，如不給其滿意的價格，將在全國人大會議上質(zhì)詢湖南藥品招標(biāo)采購的砍價行為?！?/p>

　　湖南省藥品集中采購辦公室副主任胡茹珊告訴記者，在專家議價之前，湖南省衛(wèi)計委給專家傳遞了議價原則：對于臨床必需藥、基本藥不予大幅度議價，保證群眾的用藥需求。

　　政府聲稱“為減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)議價”，而藥界人士持有不同意見。作為醫(yī)藥企業(yè)的行業(yè)性組織，中國藥促會在招投標(biāo)結(jié)果公布后，“炮轟”湖南省藥品招標(biāo)，稱其“違背了國家質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的招標(biāo)原則?！?/p>

　　還有輿論認(rèn)為，湖南省此次藥品招標(biāo)“砍價”中，“唯低價中標(biāo)”思維嚴(yán)重，埋下藥品安全隱患。長沙一位醫(yī)藥代表崔先生放言：“這樣低價中標(biāo)，群眾還想不想吃好藥了？”

　　對此，湖南省衛(wèi)計委黨組書記詹鳴回應(yīng)，為保障群眾的用藥需求與基本藥物的正常采購，本輪基本藥物降幅最小，其中最低的基藥降幅僅0.02%。而降價幅度大的是臨床輔助藥和仿制藥。部分輔助藥、注射用藥降價在30%左右。

　　“部分藥企用棄標(biāo)來倒逼政府重新組織專家議價。我們沒有妥協(xié)，平穩(wěn)完成了藥品招投標(biāo)。從目前來看，招標(biāo)藥品基本可以滿足臨床需求?！闭缠Q說。

　　本版稿件由記者鄧中豪、李亞紅、關(guān)桂峰、馮璐、劉彤、楊一苗、帥才綜合報道