醫(yī)事瑣談之一 江陰市中醫(yī)院老中醫(yī) 夏奕鈞
    喉診，即觀察咽喉，在診斷喉科疾患之外，對(duì)內(nèi)科諸證也常是辨證上的重要依據(jù)之一。咽喉為肺胃之通道，心、肝、腎、胃諸經(jīng)遍絡(luò)于咽喉。因而不論是外來之邪熱，或是內(nèi)生之火，火熱蒸騰，均可從咽喉部明顯充血或灼熱疼痛等反映出來。臨床上我常觀察咽喉有無明顯充血，從這一征象起點(diǎn)，初步就可測(cè)知其為火熱性質(zhì)的證候，繼而與各種病種、病程以及全身脈癥等相參，加以綜合分析，探索其機(jī)理，屬何臟腑所主，以分辨其是熱郁，還是火盛或是陰虛等不同證候，為治療提供依據(jù)很有裨益。
外感咽紅——熱郁肺經(jīng)為多
從臨床看，咽喉明顯充血，見于外感病初起，多為風(fēng)熱上侵，熱郁肺經(jīng)，尤以肺胃素有積熱而感邪者最易出現(xiàn)。因之，咽喉紅赤腫痛為風(fēng)熱感冒中常見的兼證之一。基于“上感”每可誘發(fā)各種病變，常見的如支氣管炎、腎炎、病毒性心肌炎等。臨證時(shí)，憑此征象，不但借以辨認(rèn)所感病邪的屬性是風(fēng)熱，更重要的，對(duì)“上感”所誘發(fā)的多種病變，藉以抓住病理變化中的主因，在于熱郁肺經(jīng)。因“上感”咳嗽不已，有的熱郁痰阻、肺氣失宣而引起，外感病中出現(xiàn)心律失常，有的因肺熱內(nèi)迫傷及心脈所致；至于腎炎發(fā)生，有的由于肺經(jīng)郁熱下迫傷腎，引起氣化功能障礙，出現(xiàn)水腫，尿液異常。證之臨床，上述病的早期，如在證候中出現(xiàn)咽喉明顯充血，辨證屬于熱郁肺經(jīng)者，盡管病種不同，均可采用銀翹散為主方，微辛微苦，清開上焦，每可收到輕可去實(shí)之效。但在具體運(yùn)用時(shí)，應(yīng)注意到病邪傳里，里熱較盛，對(duì)兼痰阻等情況。隨著病變不同配合相應(yīng)的藥物。如肺衛(wèi)癥狀不明顯，方中僅選銀花、連翹、牛蒡、桔梗、杏仁等微辛微苦以清撤上熱。里熱重的，酌加梔、芩、板藍(lán)根，甚則可加入連、柏等。痰阻的，可選用象貝、橘紅、栝樓、郁金等。再隨癥選藥如咳嗽選配前胡、百部等，心律失常選配丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、珍珠母等，腎炎則選配生苡仁、滑石、茯苓、澤瀉、車前子等。蓋肺主氣，司治節(jié)，開泄上焦而側(cè)重清里，則有利于肺氣之通暢，使熱郁之邪，從內(nèi)外分解，上下分消，隨之也改善了心與腎的功能活動(dòng)。正如《素聞*陰陽應(yīng)象大論》說：“其高者因而越之”，實(shí)具至理。
內(nèi)火咽紅——肝胃熱痛當(dāng)辨
肝陽易亢，胃氣獨(dú)盛，肝與胃為病均多火熱證候。咽喉明顯充血，在內(nèi)火病變中，多見于肝與胃諸病，一般有火盛與郁熱兩類。從臨床看，肝旺氣盛，化火載氣上逆而胸脅脹痛，胃火熾盛蒸濁上泛而舌苔濁膩等證，雖有明顯脈證可稽，如脈弦大、心煩、口渴、舌紅、尿赤等癥狀，但咽喉紅赤灼痛，對(duì)于鑒別肝火與氣滯或胃火與濕濁方面仍然是一個(gè)重要的佐證，可與其他脈證相合參。治療時(shí)應(yīng)著眼清泄，使火降氣平，脹痛自除，熱泄?jié)嵝?，苔濁自化，不致拘泥于氣滯，或濕濁方面，而漫用香燥行氣止痛，或燥濕化濁。蓋肝火常由氣郁所化，又多與氣滯同見；胃熱每因濕蘊(yùn)而生，又多與痰濕共處。肝脈布脅肋，脅痛多為肝病，若證見脅痛、氣悶不舒、脈弦、苔薄，且有咽喉紅赤者，則氣滯本經(jīng)，火郁于中。胃居中脘，脘痛多為胃病，若證見脘中脹痛，嘔惡、脈滑、苔濁膩，且又咽喉紅赤者，則濕濁外阻，熱伏其間。此等證雖火熱匿居，但往往為氣滯或濁阻所蔽，證無可參，脈無可辨，唯有細(xì)察咽喉，紅赤者即其本質(zhì)，故能有助于認(rèn)清證情，而為辨證上重要一環(huán)。
陰虛咽紅——虛實(shí)錯(cuò)綜可循
陰虛者，咽喉每多呈現(xiàn)慢性充血，色潮紅嬌嫩，伴有咽干癥狀。此癥多與腎、肺、胃有關(guān)，腎主五液，火為陰虛之變，主病在腎。又因肺為水之上源，胃為津液之府，若肺胃陰傷，虛熱上蒸于咽，也常可兼有這個(gè)癥狀。且久病累腎，腎陰亦必暗傷，故每見肺腎同病。若咽部紅赤灼痛，而無外感形證的，其腎陰虛則一，而心肝之陽亢盛，為陰虛火亢之證。在心腎不交的遺精，失寐證中?？梢姷健＜盎蚍伟A后期見此，為水涸金消，俗稱“烘煙囪”，病已不救?？傊?，咽喉慢性充血，陰虛是其基本病理，陰傷輕者，病在肺胃，陰傷已甚，則在于腎。多涉及心與肝。因此，在辨證時(shí)，可用以測(cè)知患者的素質(zhì)，更重要的是，在諸虛證候中，用來測(cè)知陰氣耗傷程度，作為鑒別診斷的指標(biāo)。如遺精與多尿，既可見與腎陽不足，也可出現(xiàn)于腎陰虧虛，相火偏旺。證見咽喉潮紅或紅赤而痛，便可確診為陰虛火旺，火動(dòng)于內(nèi)，精液不攝，治用滋陰降火，固攝腎精，不宜選用助陽溫?cái)z之劑。又如脘痛，既而痛甚，痛而喜按，納而痛緩，體疲、脈弱等癥，又出現(xiàn)咽喉充血，則此癥不特胃氣已虛，而且胃中之陰亦傷，是屬絡(luò)虛之病，治療上只宜參芪草合烏梅白芍等為主，酸甘相合，益氣生陰，以養(yǎng)胃絡(luò)，切不可純用甘溫建中或香燥流氣之劑?？偠灾?，諸如此類，不勝枚舉。
同時(shí)，還必須說明，咽喉充血，也不盡屬于火熱病變。若下極陰寒，真陽上越，在咽喉部也會(huì)呈現(xiàn)紅赤如朱，應(yīng)與陰虛火旺相區(qū)別。就內(nèi)傷雜病說，真陽上越咽紅的臨床特點(diǎn)是：1.本病多由過用滋陰清利而致，欲以養(yǎng)陰，反而傷陰；2.咽紅多突然發(fā)生；3.具有其他陰寒指證。故細(xì)心體察，不難分辨。
結(jié)語
觀察咽喉充血，祖國醫(yī)學(xué)早在《傷寒論*少陰病》里就有以咽痛為主證，辨證施治的論述。早年我在朱莘農(nóng)業(yè)師的啟發(fā)下，重視喉診辨病，通過時(shí)間體驗(yàn)，對(duì)辯證上確有幫助。臨床上，咽紅不僅用于外感熱郁肺經(jīng)的辨治，而且對(duì)于內(nèi)傷虛實(shí)不同病證亦有輔診作用。實(shí)火咽紅疼痛，以肝胃火熱郁結(jié)者居多，虛火以肺腎陰虛為主，每兼心肝火旺之證。此外，還有真陽上越的咽紅等，往往諸癥錯(cuò)雜，憑此一癥而明真?zhèn)危耘泻疅?。但是，?yīng)該認(rèn)識(shí)到，這一局部征象，只能作為辨證的起點(diǎn)，不能孤立地對(duì)待。否則，就要產(chǎn)生膠柱鼓瑟、刻舟求劍的盲目性。