摘要：通過對(duì)葉天士《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門醫(yī)案中的用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討胃脘痛的用藥特點(diǎn)。葉天士對(duì)胃脘痛的治療注重溫通胃陽，以通為補(bǔ)，以降為順，用藥多為辛溫之品；治胃不忘疏肝是葉氏治療胃痛又一特點(diǎn)，常投金鈴子散或伍用郁金、香附、柴胡；對(duì)久痛入絡(luò)者，法當(dāng)祛瘀通絡(luò)。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
    關(guān)鍵詞：《臨證指南醫(yī)案》； 胃脘痛；常用藥
    葉天士為清代名醫(yī)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，多有發(fā)明。筆者試圖通過對(duì)《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門醫(yī)案中的用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討胃脘痛的用藥物點(diǎn)，以期對(duì)臨床有所裨益。
    1 資料
  《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門共44個(gè)醫(yī)案50診，扣除3個(gè)丸方外其余有47個(gè)湯劑處方。在這47個(gè)湯劑處方中選藥63味，用藥306藥次，平均每方用藥6.5味，方簡(jiǎn)藥純。用藥10次以上8味，5次以上9味，詳見表1。藥性多為溫?zé)?，藥味多為辛苦甘，詳見?。表1 《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門常用藥藥名 （略） 表2 《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門常用藥性味分析（略） 
    2 分析
    2.1 溫通胃陽，以通為補(bǔ)，以降為順從表2用藥性味統(tǒng)計(jì)分析可以看到，葉氏用藥多為溫?zé)嶂?，其溫、熱、平性之藥占絕大多數(shù)，常用藥也多為辛溫之品。葉氏治療胃脘痛強(qiáng)調(diào)首分陰陽，如在《胃脘痛·陳案》中指出：“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣”。提出了胃陰虛、胃陽虛的證治要點(diǎn)，實(shí)補(bǔ)前賢所未備。胃為陽土，多氣多血之腑，以納谷消化為職，一旦飲食所傷，每致傷及胃陽，必使“胃陽受戕，失宣降之司，所謂痛則不通是也。”葉氏用藥，本《內(nèi)經(jīng)》之旨“六腑以通為補(bǔ)”采用溫通胃陽，以通為用，俾復(fù)其陽，陽氣得宣，則陰霾自散，胃氣自和。
    從藥物的應(yīng)用頻次來看，半夏、茯苓、姜(或高良姜)或桂枝，似可看為葉氏溫通胃陽的基本方。半夏辛散開結(jié)，茯苓甘淡滲濕，姜能溫中化飲，桂枝辛甘濕通，體現(xiàn)了葉氏胃腑以通為補(bǔ)，以通為用的用藥思想。如汪案診脈弦澀，胃病繞背，谷食漸減。病經(jīng)數(shù)載，已入胃絡(luò)，姑與辛通法。予甜桂枝、延胡索、半夏、茯苓、良姜、蜜水煮。又如戴宋始于傷陰，繼則陽損，脘痛似乎拘束，食物逾時(shí)不運(yùn)。當(dāng)理中焦健運(yùn)二陽，通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則廖。予桂枝木、茯苓、生姜渣、炒焦遠(yuǎn)志、炒黃半夏、生益智仁。葉氏在用藥上還突出“降”字，“胃氣以降為順”。如施案，胃痛痰濁上逆，陽虛陰濁凝阻，代赭石、炒半夏、淡吳茱萸、廣皮、蓽菝、益智仁。又如朱案，痛固虛寒，吐痰泄氣稍緩，當(dāng)通陽明，勿雜多歧(陽虛痰滯)，人參、法夏、姜汁、附子、淡干姜。案中除用溫陽之品外，特別使用半夏、代赭石、姜汁等降胃氣之品，充分體現(xiàn)了葉氏陽虛需補(bǔ)，也以“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則廖”的觀點(diǎn)。
    2.2 土病責(zé)于木，治胃不忘疏肝治胃不忘疏肝，是葉氏治療胃痛又一特點(diǎn)。人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，臟腑之間存在著生克制化的關(guān)系，葉氏對(duì)此有深刻的認(rèn)識(shí)。他認(rèn)為胃痛之因多與肝有關(guān)，因肝氣郁結(jié)，常橫逆犯胃，“肝為起病之源，胃為傳病之所”。故在治療時(shí)應(yīng)肝胃同治，“凡醒胃必先治肝。”胃脘痛篇中44案，有9案投了金鈴子散(約占21%)尚有隨證伍用郁金、香附、柴胡等。從用藥規(guī)律看，凡肝氣上逆，脈弦，脘痛，或伴嘔逆者，葉氏必用川楝子、青皮、香附等以疏肝理氣止痛；痛甚者常伍以延胡索以理血之滯；有寒者酌用高良姜或吳茱萸以溫之；有熱者常配梔子、川黃連以清之。如嚴(yán)案胃病半年，干嘔，屬肝犯胃。予金鈴子、延胡、半夏、茯苓、山梔、生香附。又案肝厥胃病，兼有痰飲，只因誤用芪、術(shù)、人參，固守中焦，痰氣阻閉，致痛結(jié)痞脹。更醫(yī)但知理氣使降，不知?dú)忾]熱自內(nèi)生，是不中窾，予金鈴子、延胡、川連、黑山梔、橘紅、半夏。
    2.3 久痛入絡(luò)，當(dāng)祛瘀通絡(luò)葉氏認(rèn)為“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。胃脘痛為胃脘部的疼痛性疾病，病位在胃脘部。“陽明胃絡(luò)氣血皆多”，胃腑以通為用，“痛則不通”，因此絡(luò)的氣血不通當(dāng)為胃脘痛的基本病理機(jī)理。具體病因引起肝郁犯胃、胃陽不足、凝痰聚瘀、絡(luò)脈空虛、營衛(wèi)不調(diào)等病理變化，最終都以影響胃中絡(luò)脈的氣血運(yùn)行而為病。
    葉氏對(duì)胃痛日久者，常注意有無瘀血證候。認(rèn)為初病在氣，久病入絡(luò)。胃痛案中共有12例(占27%)采用了活血化瘀的治療方法。初病血絡(luò)，治在血中之氣，宜金鈴子散加桃仁當(dāng)歸尾等血藥；胃陽不足加韭汁、桂枝；兼痰加郁金、白豆蔻仁；月經(jīng)不至加失笑散、香附。病久以血瘀為主，當(dāng)活血兼以行氣，多用桃仁、當(dāng)歸尾、失笑散、蘇木、琥珀等活血之品；病久，可加人參、紅棗和胃。如席案，經(jīng)年宿疾病，病必在絡(luò)，氣阻血瘀，今痛處在脘久則瘀濁復(fù)聚，立通瘀法，以蘇木、人參、郁金、桃仁、歸尾、柏子仁、琥珀、茺蔚子調(diào)氣活血，使之氣血和調(diào)而脘痛除。絡(luò)中血瘀日久，已在“絡(luò)脈中痹窒”瘀血不去，新血不生，耗傷正氣，故形體消瘦，此等絡(luò)病，瘀血伏匿于血絡(luò)深沉之所，單獨(dú)用一般活血藥難以取效，需加用蟲蟻藥搜剔絡(luò)中之瘀，如加用蜣螂、蟲。蓋“取蟲蟻迅速飛走諸靈”，“籍體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力”。如秦案，久有胃痛，更加勞力，致絡(luò)中血瘀，經(jīng)氣逆，其患總在絡(luò)脈中痹窒耳，醫(yī)藥或攻里或攻表，置病不理，宜乎無效，形瘦清減，用緩逐其瘀一法。以蜣螂蟲、蟲、五靈脂、桃仁、川桂枝尖、蜀漆，用老韭根白搗汁泛九，每服二錢，滾水下。雖辛溫通絡(luò)、辛柔潤絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)等一派活血化瘀之品于一方，但丸以緩之，藥勢(shì)頓減，溫服以助藥力，接濟(jì)其熱勢(shì)，方有通絡(luò)之功，故為緩攻搜剔之范例。