強直性脊柱炎

強直性脊柱炎（ankylosing spondy litis,AS)是一種主要侵犯脊柱并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進行性疾病。是一種慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的一種類型，常自骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步向上蔓延到脊柱、脊旁組織、及脊柱外關(guān)節(jié)，最后引起骨性強直。我國古代稱為“骨痹、腎痹、 痹”《內(nèi)經(jīng)》有“腎痹者、尻以代踵、脊以代頭”，我國著名醫(yī)家焦樹德稱之為“大僂”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“陰氣者開闔不得，寒氣從之，就生大僂”。

 

[病因]

1.和遺傳因素有關(guān)：強直性脊柱炎是一種多基因遺傳病，而人體內(nèi)HLA-B27是強直性脊柱炎的易感抗原，醫(yī)學家已經(jīng)用動物做了試驗證明B27是“關(guān)節(jié)源性基因”，也就是說人體內(nèi)含此種基因抗原越多越易患此種疾病。那么HLA-B27是人體淋巴細胞組織相容性抗原。

2.和一些感染因素有關(guān)如腸道感染、泌尿生殖系感染。

3.和環(huán)境因素有關(guān)中，中醫(yī)認為和風、寒、濕有關(guān)。

4.和女性生產(chǎn)有關(guān)，生產(chǎn)過程以及產(chǎn)后過早下床活動腰骶關(guān)節(jié)損傷、盆腔感染等，中醫(yī)認為是產(chǎn)后體虛、易受風寒濕。

5.其它因素即現(xiàn)代化的生活，刻板的動作等。

6.和性激素有關(guān)，男性比女性發(fā)病率高。

[強直性脊柱炎發(fā)病情況]

就發(fā)病率來說不同人地區(qū)不同的人群有很大的差異我國為0.3%，就發(fā)病年齡來說16—30歲最多見，男女這比為8-10：1。晚期發(fā)病為58-72歲，平均65.1歲。體內(nèi)含有HLA-B27抗原相關(guān)。所以北美印第安人含有HLA-B27抗原陽性率17%-50%，其發(fā)病率為27‰-63‰。

 

[強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)]

1..一般癥狀：強直性脊柱炎早期有低熱、厭食、乏力、消瘦，除兒童外。一般不重；少數(shù)年輕人有長期的低熱、關(guān)節(jié)痛、體重明顯減輕。一般這些癥狀可達3個月左右。

2..腰臀痛表現(xiàn)夜間腰痛影響睡眠。有些人要下床活動一下再睡。有些人出現(xiàn)交替性左右臀區(qū)痛，主要在骶髂部，有的腰椎酸脹感，難以忍受，陰雨天加重，天晴活動時減輕。

3.晨僵，晨僵就是早晨腰椎酸硬，不能動彈，要先側(cè)方移動方可下床，如果這種現(xiàn)象超過一個小時，診斷此病就是一個很好的依據(jù)。

4.脊柱的病變癥狀：腰痛、背痛側(cè)胸痛、肋間神經(jīng)痛、頸項部疼痛等，胸口有緊束感、心口痛，腰伸不直彎一彎反而舒服等。

5.髖關(guān)節(jié)的病變：即患者覺臀部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)部疼痛。

6、其它部位病變：膝關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛，腳趾、手指小關(guān)節(jié)疼痛、足跟痛、虹膜炎、心主動脈炎，個別有慢性中耳炎、血栓性靜脈炎等。

  

[強直性脊柱炎的檢查]

強直性脊柱炎首先行X線檢查：骨盆正位片、腰椎、胸椎正側(cè)位片，如有問題再做骶髂關(guān)節(jié)CT檢查。2.其次強直性脊柱炎應做血常規(guī)、血沉、血清C反應蛋白、血清堿性磷酸酶、肺炎克雷伯桿菌、免疫學檢查、HLA-B27檢查等等，意義是強直性脊柱炎患者白細胞輕度升高、輕度貧血、血小板升高、急性患者C反應蛋白升高、血清堿性磷酸酶升高和病程的廣泛程度有關(guān)，提示有骨炎、骨侵蝕。而HLA-B27抗原檢測有助于強直性脊柱炎早期診斷。

 

[強直性脊柱炎診斷標準]

 一 診斷標準（紐約診斷標準）

1.腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個方向皆受限。

2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上。

3.胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm。

根據(jù)上述臨床標準及骶髂關(guān)節(jié)炎X線改變分級。

（１）確診AS為：A：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級或者Ⅳ級，同時至少有上述臨床標準中之一項者。B：單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級或者Ⅳ級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級，并具備臨床標準第一項，或具備臨床標準第二項或第三項者。

（２）可疑AS為：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級或者Ⅳ級，但不具備任何一項臨床標準者。

二 影象學和病理學標準

1.雙側(cè)X線片骶髂關(guān)節(jié)≧Ⅲ級

2.雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≧Ⅱ級

3.CT骶髂關(guān)節(jié)不足Ⅱ級者可行MRI檢查

4.骶髂關(guān)節(jié)病理學檢查顯示炎癥者。

符合第1項或其它各項中的3項加上病理或影象學的1項就可能診斷。

 

[鑒別診斷]

一、強直性脊柱炎（AS）和類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

現(xiàn)已確認AS不是RS的一種特殊類型,兩者有許多不同點,RA女性多,通常先侵犯小關(guān)節(jié),且呈雙側(cè)對稱性,骶髂關(guān)節(jié)一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯頸椎,且無椎旁韌帶鈣化,有類風濕皮下結(jié)節(jié),血清RF常(+),HLA-B27抗原常(-)。

強直性脊柱炎（AS）和類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）鑒別要點

	強直性脊柱炎	類風濕性關(guān)節(jié)炎
地區(qū)分布	種族差異大，西方發(fā)病率高，日本低	世界性
性別分布	男性多，女性少	女性多于男性
年齡	青年多,高峰20-30歲,45歲以上發(fā)病很少	各年齡均有, 高峰30-50歲
家族史	明顯	不明顯
HLA-B27	(+)	(-)
HLA-DW4DRW4	(-)	(+)
類風濕因子	(-)	(+)
病理	原發(fā)病在肌腱及關(guān)節(jié)囊骨附著處	炎性滑膜炎
關(guān)節(jié)分布	侵犯關(guān)節(jié)少,不對稱,大關(guān)節(jié)>小關(guān)節(jié),下肢>上肢	關(guān)節(jié)<小關(guān)節(jié),上肢>下肢
骶髂關(guān)節(jié)炎	(+)	(-)
脊柱	全部,上升性	頸椎
結(jié)節(jié)	(-)	(+)
眼睛	鞏膜炎,葡萄膜炎	干燥綜合癥,鞏膜炎,穿透性鞏膜軟化
肺部	肺上葉纖維化	結(jié)節(jié),胸膜炎,caplan綜合征,肺間質(zhì)纖維化
X線檢查	不對稱,侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有新骨形,骨強直,骶髂關(guān)節(jié)炎	對稱性, 侵蝕性關(guān)節(jié)病變

 

二、強直性脊柱炎（AS）和增生性關(guān)節(jié)炎

脊柱亦發(fā)生連續(xù)性骨贅,類似AS的脊椎竹節(jié)樣變,但骶髂關(guān)節(jié)正常,椎小關(guān)節(jié)不受侵犯。

強直性脊柱炎（AS）和增生性關(guān)節(jié)炎鑒別要點(仿Markowits)

	強直性脊柱炎	增生性脊柱炎
1	多發(fā)與男性	男女均可發(fā)生
2	在20-40歲之間	在40歲以上
3	椎體之間可致椎體關(guān)節(jié)強硬	有骨質(zhì)增生,但不發(fā)生脊柱融合
4	因小關(guān)節(jié)與椎體間發(fā)生強直,活動受限出現(xiàn)較早	雖有骨贅, 脊椎受限出現(xiàn)較晚,椎體軟骨內(nèi)變化較晚
5	普遍關(guān)節(jié)強直	椎體間有局部骨橋
6	椎體保持正常形態(tài)而相當寬	椎體間隙不均,不對稱
7	椎體保持正常形態(tài)和大小	椎體呈楔形,輕度變窄
8	無邊緣性骨贅	有邊緣性骨贅
9	椎體的輪廓在疾病的晚期較難和脊椎鑒別	椎體輪廓易區(qū)別
10	無組織硬化,有時見到明顯萎縮	直接組織鈣化
11	骶髂關(guān)節(jié)硬化或強直	骶髂關(guān)節(jié)無變化
12	前縱韌帶鈣化	前縱韌帶無鈣化
13	小關(guān)節(jié)早見關(guān)節(jié)縫變窄發(fā)生強硬	小關(guān)節(jié)變化輕微或完全無變化
14	胸廓強硬是常見癥狀	胸廓的呼吸運動良好
15	在病史中有感染、貧血、血沉快、白細胞增多,體溫稍高,其他關(guān)節(jié)亦可發(fā)生病變	一般損害
16	X線療法暫時緩解疼痛	X線療法無效

 

[ 強直性脊柱炎的治療及分類]

 強直性脊柱炎的治療方法有很多，有中藥治療、西藥治療、手術(shù)治療、各種物理治療

1．其中中藥是辨證論治、從腎虛、血瘀、及風寒濕三邪來論治。

2．西藥治療是以非甾體激素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子、放射治療、血漿置換等方法。

3．手術(shù)治療方法很多其中脊柱多椎截骨矯正術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

4．物理治療方法更多，如藥物外用、功能鍛煉、推拿按摩等。

但是以上種種方法治療總是不理想，有的治療時間過長，有的后遺無法彌補的不良后果。

 

[疼痛微創(chuàng)手術(shù)及綜合治療]

早期以關(guān)節(jié)減壓消炎、阻斷反射為主。配合溫筋散寒、溫補肝腎。中晚期以控制病情發(fā)展、再微創(chuàng)松解矯正畸形、關(guān)節(jié)減壓、等主。首先對脊柱患部行節(jié)段松解治療，再對脊柱周圍的軟組織松解，微創(chuàng)手術(shù)的過程采用局麻，一般只有輕微疼痛。最后輔以中藥、物理恢復性治療（如推拿、微波、中頻、激光等）和功能鍛煉。

 

[疼痛微創(chuàng)手術(shù)治療前的注意事項]

1.治療前不宜過飽，沐浴或用溫水洗凈患處，如果皮膚有破損或感染應通知醫(yī)生。

2.治療時若有頭暈、惡心、心慌或不適時應及時告知醫(yī)生。

3.有時治療后局部可出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，此為藥物反應，一般在24小時內(nèi)減輕至消失。

4.治療后局部及相應部位可出現(xiàn)麻木、發(fā)熱、出汗、感覺異常等反應。此為藥物之正常反應，幾小時候可消失。

5.治療后應遵醫(yī)囑休息20分鐘左右經(jīng)醫(yī)生同意后方可離院。治療后48小時內(nèi)不擦洗針眼處。

6.治療后應注意休息，避免過多、劇烈運動，保持注藥處皮膚48小時清潔干燥。

7.患有糖尿病、高血壓和冠心病的患者，請在就診時主動告訴醫(yī)生。 

 

[強直性脊柱炎的保健與鍛煉]

一 了解脊柱的功能位是：脊柱與地面垂直，眼平視、髖關(guān)節(jié)屈曲5º-10º、膝關(guān)節(jié)屈曲5º-10º。

坐姿：盡量挺胸收腹、避免懶散的駝背姿式。桌子高些、椅子低些，以免低頭彎腰，特別是半臥半躺的椅子不要。

立姿：以背靠墻，兩手盡量伸展，挺胸收腹。

臥姿：要睡硬板床，褥子不能太厚，頸椎尚未受累不用枕或低薄枕。側(cè)臥：置枕與肩同寬，避免頭頸與脊柱不在同一水平，避免卷曲、屈髖、屈膝。

俯臥：個別影響呼吸，但強直性脊柱炎開始時俯臥可使駝背伸直。

枕墻運動：患者可以靠墻，足跟、背部、頭部盡量靠緊墻、靠緊吸氣，放松呼氣后再靠緊。

二  晨僵的鍛煉

強直性脊柱炎休息后肌僵加重正是肌腱末端炎的特點。可以在床上

1.做伸展運動：仰臥在床，雙臂平伸過頭向頭腳兩端伸懶腰，再放松、再伸。同時伸雙腿、做足背屈曲動作，放松再重復。

2.做膝胸運動：雙手抱膝，拉到胸前，再復原，雙膝交替，至僵感消失。

3.做貓背運動：垂頭、背拱如弓。

4.擺體運動，趴跪?qū)④|體前后移動，再左右移動。

三 全身鍛煉

1.仰臥伸展運動：上身不自覺前彎時可以仰臥在床上，小腿出床緣垂地，保持數(shù)分鐘后再放松。

2.飛燕點水法：即俯臥做抬下肢、仰頭、雙臂置于體側(cè)做背伸運動。

3.下肢伸展運動：主要是伸展雙膝、大腿、雙髖、和背肌。患者仰臥、雙足置于床上，雙手抱一側(cè)大腿，由屈膝、伸直、足背屈，盡量向頭側(cè)拉，堅持數(shù)秒鐘后再復原，雙下肢交替，以5分鐘為宜。

4.髖盆的旋轉(zhuǎn)運動：患者仰臥、屈膝、雙足平置于床上，雙臂展開以維持平衡，右腿盤跨在左腿上并慢慢地拉左膝向右直至貼床，左臀同時離床以伸展左髖和腰背，堅持數(shù)秒鐘后復原，雙側(cè)交替。

5.腹部鍛煉：仰臥起坐。

6.髖關(guān)節(jié)拉伸運動：如上面飛燕點水法，直至抬上身同時可以抬四肢。

7.擴胸運動

8.游泳運動（本人認為是最好的鍛煉）

9.轉(zhuǎn)體運動和側(cè)屈運動。

四 運動的效果判斷

運動的目的不礙于三方面。一是增加關(guān)節(jié)的活動性，二是增加肌肉等長運動、三是增加肌肉的耐受力。如果你運動后晨僵減輕，疼痛減輕，休息后癥狀緩解則運動正確，反之運動后疼痛加重，休息無緩解者說明方法錯誤。適度以不增加疲勞為宜。

五 飲食調(diào)節(jié)

中醫(yī)認為強直性脊柱炎是腎脈虛，而外有風寒濕之邪，故飲食很重要。

1.辛熱食品有好處。

2.豆類，以黑豆最好。半焦入黃酒治風濕痛最好。

3.果品以板栗子最好。此外青梅、烏梅、桑椹都有補肝腎作用。