兒科補(bǔ)液三部曲之一

小兒補(bǔ)液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。補(bǔ)液?jiǎn)栴}一直是困擾大家的一個(gè)問(wèn)題，特別是經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生。這里，我根據(jù)苗圃現(xiàn)有的補(bǔ)液資料，及其自己的理解，總結(jié)如下：補(bǔ)液三部曲。

一、 首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬于哪種脫水程度，以知道我們下一步的補(bǔ)液計(jì)劃。

1、 程度性脫水判斷：

輕度脫水： 由于身體內(nèi)水分減少，患兒會(huì)稍感到口渴，有尿排出，檢查見(jiàn)患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。(輕度脫水最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是：有尿排出，一般情況可，哭時(shí)有淚)

　　

中度脫水： 患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會(huì)拼命吸吮；醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)原創(chuàng)啼哭時(shí)淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見(jiàn)患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。(中度脫水主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)： 開始煩躁，易激惹，哭時(shí)淚少，眼窩下陷)

　

重度脫水： 患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴(yán)重，啼哭時(shí)無(wú)淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見(jiàn)患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。(重度脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍?，甚至出現(xiàn)了花紋，哭時(shí)無(wú)淚，無(wú)尿排出。)

2、滲透性的判斷：

低滲：血清鈉<130mmol/L；(初期并未有口渴癥狀，但是極易發(fā)生腦水腫)

等滲：血清鈉130－150mmol/L；

高滲：血清鈉>150mmol/L。(口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高)

小兒補(bǔ)液三部曲之二

先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來(lái)，我們就應(yīng)該了解，補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，怎么補(bǔ)的問(wèn)題了。

一、 補(bǔ)什么、補(bǔ)多少



1、補(bǔ)液總量： 輕度失水：90-120ml/kg*d



中度失水：120-150 ml/kg*d



重度失水：150-180 ml/kg*d

補(bǔ)液總量是由三部分組成的:

一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計(jì)算。

①累積損失量：指病后(如急性脫水)減輕之體重?cái)?shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計(jì)。累積損失量也可按體表面積計(jì)算，輕度脫水為30-50ml/kg ，中度脫水為50-100ml/kg，重度脫水為100-150ml/kg。

②繼續(xù)損失量：按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般在禁食條件下為40ml/kg?d，非禁食狀態(tài)是30ml/kg。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/L。繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ)液鹽(ORS)補(bǔ)充。

③生理需要量： 生理需要量,即 基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/day。但是，小兒若小于10kg，通常給以補(bǔ)充100ml/kg/day。

2、量知道了，那么給補(bǔ)什么樣的液體呢？

上次我們已經(jīng)說(shuō)過(guò)如果判斷脫水性質(zhì)的問(wèn)題了，現(xiàn)在就根據(jù)脫水的性質(zhì)來(lái)判斷補(bǔ)充什么液體。

累計(jì)損失量的補(bǔ)充：根據(jù)脫水性質(zhì)來(lái)給予

低滲性脫水：2/3張液體

等滲性脫水：1/2張液體

高滲性托說(shuō)：1/3-1/5張液體

注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來(lái)稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給以張力大的液體。

繼續(xù)損失量的補(bǔ)充： 通常給予1/3-1/2張液體

生理需要量：通常給予1/4-1/5張液體

二、 了解何為張力，如何配張力性的液體

相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很復(fù)雜，希望我們能把復(fù)雜變簡(jiǎn)單吧。

1、首先、讓我們來(lái)了解下我們平時(shí)用的液體都是什么張力的

0.9%Nacl：等張

葡萄糖：無(wú)論濃度是多少，均沒(méi)有張力，因?yàn)槠咸烟嵌既芙饬?，并沒(méi)有離子，何來(lái)的張力呢，
5%NaHCO3：3.5張

1.4% NaHCO3:等張

注意：所謂等張液，是指所用液體與紅細(xì)胞的張力相等。所謂等滲液，是指與血漿滲透壓近似。 等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透壓的，但是確實(shí)0張的。

2、各張力的液體都是由何配制的呢？（混合液張力=張力份數(shù)/混合液總份數(shù)）

生理鹽水配液：

等張：2：1含鈉液，由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3組成 （兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來(lái)也是等張的， 至于2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）

1/2張：有兩種：

① 1：1含鈉液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，而葡萄糖是0張的，兩者一合并：1份張力/兩份液體=1/2張）

② 2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的 （混合液張力=3份張力/6份總量=1/2張）

1/3張：1：2含鈉液，由一分0.9%Nacl 和兩份葡萄糖組成的 （混合液張力=1份張力/3份總量=1/3張）

1/5張: 1:4含鈉液，由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖組成的

2/3張：4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）

高滲氯化鈉溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10％NaCl多用以配制各種混合液。

配液方式如下：（注意全都是10%的高滲氯化鈉）

凡是鈉氯比為3:2的混合液，均可按照以下方法來(lái)配制:

公式1: 10%氯化鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%

公式2: 5%碳酸氫鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×9.3%或11.2乳酸鈉的液量（ml）=混合液總量×張力×6%

公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液總量-10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉的液量

舉例配制

例一、配制等張液（2:1液）200ml，所需10%氯化鈉=200×1×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;

例二、配制1/2張含鈉液（:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸鈉=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;

例三，配制2/3張含鈉液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化鈉=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氫鈉=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;

例四，配制1/3張含鈉液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;

例五，配制1/5張含鈉液300ml，所需10%氯化鈉=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氫鈉=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。

兒科補(bǔ)液三部曲之三：補(bǔ)液

1、輕度脫水

輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予ORS,即口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充水分，輕度脫水口服補(bǔ)液量約是50-80ml/kg，在8-12小時(shí)內(nèi)把累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，將ORS等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。

注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。

2、中度及重度脫水

中度及重度的患兒一般采用靜脈補(bǔ)液。

⑴第一天的補(bǔ)液：補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類，在第二曲已經(jīng)說(shuō)過(guò)了。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴(kuò)容，方法如下：

1）用2：1等張含鈉液 20ml/kg，30～60分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無(wú)微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。

　　 累積量=總量÷2--擴(kuò)容量

　　8～12小時(shí)滴入，8～10ml/kg.h

3） 維持補(bǔ)液階段：

　　余量于16～18小時(shí)或5ml/kg.h輸注

[舉例] 患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚干燥，哭時(shí)無(wú)淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等

指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計(jì)體重10kg



輸液總量：180*10=1800ml,其中擴(kuò)容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700（補(bǔ)1/2總量）



輸液步驟：

第一步擴(kuò)容，用1/2的含鈉液，（2：1含鈉液，由 0.9%Nacl 和5%NaHCO3組成）. 擴(kuò)容總量是200ml，由2份的0.9%Nacl 和1份的5%NaHCO3組成。所以計(jì)算如下：

每份：200/3=70ml

鹽： 70*2=140ml鹽，

堿： 70ml堿（1.4%NaHCO3）

第二步補(bǔ)累積損失量700ml的4：3：2液，4：3：2含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力=6份張力/9份總量=2/3張）。故，所需量及算如下：

700/9=77.7，大約為80

鹽80*4=320ml

糖 80*3=240糖

堿80*2=160堿（1.4%NaHCO3）



第三步補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的。計(jì)算如下：

900/6=150

鹽 150*2=300ml

糖 150*3=450

堿 150ml（1.4%NaHCO3）

第四步：兩補(bǔ)

　　1）補(bǔ)鉀：

　　見(jiàn)尿補(bǔ)鉀， 濃度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。

　　2）補(bǔ)鈣，補(bǔ)鎂：補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)抽風(fēng)，先補(bǔ)鈣，若無(wú)效，再補(bǔ)鎂。

　　補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg；補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h

⑵第二天及以后的補(bǔ)液

　　經(jīng)第一天的補(bǔ)液，脫水及電解質(zhì)已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀。

　　1）一般為口服，病重或不能口服者靜脈補(bǔ)液。

　　2）溶液的定性：

　　生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5張；

　　繼續(xù)丟失量：丟多少補(bǔ)多少，用1/2～1/3張。二者加起來(lái)1/3～1/4張，12～24小時(shí)均勻靜滴。

大家可以根據(jù)上面的做法來(lái)計(jì)算第二天的補(bǔ)液量。

這是一個(gè)很大的話題，限于本人的知識(shí)，本不想寫的，但朋友說(shuō)想學(xué)液體療法，所以就寫了這個(gè)話題。所以此帖說(shuō)的比較基本，沒(méi)辦法，我自己對(duì)于液體療法也不精通。其實(shí)教科書中都有許多篇幅來(lái)講液體療法，照書抄也沒(méi)意思，所以這里只說(shuō)我自已的理解，算是一種補(bǔ)充吧。懇請(qǐng)各位高手指導(dǎo)，小生有禮了。
一：基礎(chǔ)問(wèn)題：
1. 張力的概念：這是個(gè)首先要明確的概念，許多人就是被這個(gè)問(wèn)題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說(shuō)張力等同于滲透壓。更明確的說(shuō)是：不能自由出入細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對(duì)于人體而言，鈉離子對(duì)維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說(shuō)的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。
2. 張力的類型：為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。
3. 張力溶液的配制：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來(lái)感覺(jué)無(wú)從下手?；鶎?shí)也是有規(guī)律可循的。臨床常用10%氯化鈉（10ml/支），5% SB(10ml/支)與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。 10%氯化鈉相當(dāng)于11倍的等張液 5% SB相當(dāng)于3.5倍的等張液 明白了這兩個(gè)倍數(shù)關(guān)系，那配比就簡(jiǎn)單多了，具體為何是如此倍數(shù)，說(shuō)起來(lái)麻煩，不說(shuō)也罷。2：1溶液：很簡(jiǎn)單，只要記住100+6+10這個(gè)公式就是了。這個(gè)公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起來(lái)就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根據(jù)這個(gè)公式，你可以靈活運(yùn)用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個(gè)例子就能說(shuō)明問(wèn)題了：現(xiàn)在想配500ml的1/2張溶液，可以用500÷20=25ml 10%氯化鈉，即5% G S 500ml +10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可，如現(xiàn)在想給一患兒用5% SB 20ml 配成1.4%，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時(shí)要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。

二：液體療法用于脫水要注意的問(wèn)題
液體療法多用于脫水，兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水，所以從某種意義上說(shuō)，液體療法就是針對(duì)脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有，這里只是明確實(shí)際中10個(gè)問(wèn)題。
1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。
2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對(duì)象。
3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過(guò)輕，也不要把營(yíng)養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過(guò)重。
4. 低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L
5. 高滲性脫水是沒(méi)有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過(guò)程有個(gè)梯度。
6. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、10—20ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。
7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計(jì)劃不是定下來(lái)就不變的，隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3張---等張、等滲脫水 1/2----2/3張、高滲 1/3—1/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在8—12小時(shí)內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時(shí)20ml/kg.h，以后8--10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。
8. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀誰(shuí)也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來(lái)就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來(lái)，所以要早期補(bǔ)充，并不一定要見(jiàn)尿補(bǔ)鈣。
9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血?dú)夥治?，所?% SB 的量，依據(jù)的是血?dú)夥治鲋械腂E值。計(jì)算方法：所需5%SB的ml數(shù)=（BE-3）×0.3×體重×1.7。然后配成1.4%，先給于半量，得查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z。沒(méi)有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給于5%SB 3—5 ml/kg。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時(shí)，血?dú)夥治龊涂焖傺娊赓|(zhì)分析，這兩項(xiàng)檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒(méi)有這兩項(xiàng)。
10. 不要忽視口服補(bǔ)液的重要性。能口服就口服，口服補(bǔ)液是最安全的。