(一)發(fā)病原因
大腸癌的發(fā)生是結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致多基因改變的結(jié)果。許多大腸癌流行病學(xué)的研究表明，大腸癌可能的病因是社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)，與環(huán)境、遺傳等其他因素也存在相關(guān)性。
1.飲食因素 流行病學(xué)的研究表明，在腫瘤發(fā)病中飲食因素是一種極為重要的因素，因?yàn)橛?0%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。
(1)高脂肪飲食：世界范圍內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大腸癌高發(fā)的北美、西歐、澳大利亞等國(guó)家，人們每天進(jìn)食的脂肪量在120g以上。在大腸癌發(fā)病率居中的波蘭、西班牙、南斯拉夫等國(guó)家，每人每天消費(fèi)的脂肪在60～120g。而在大腸癌低發(fā)的哥倫比亞、斯里蘭卡、泰國(guó)等地每人每天的脂肪消費(fèi)量只有20～60g。高、低發(fā)區(qū)大腸癌的發(fā)病率相差可達(dá)6倍以上。中、低發(fā)區(qū)則可相差3倍左右。大腸癌高發(fā)的美國(guó)人飲食中脂肪含量占總熱量的41.8%，且以飽和脂肪為主。而大腸癌低發(fā)的日本人(大腸癌的發(fā)病率較美國(guó)低1倍左右)，其飲食中脂肪占總熱量的12.2%，并以不飽和脂肪為主。我國(guó)上海市大腸癌發(fā)病率時(shí)間趨勢(shì)與膳食結(jié)構(gòu)的相關(guān)分析，同樣也說(shuō)明結(jié)腸癌發(fā)病率變化與膳食結(jié)構(gòu)改變的密切相關(guān)性。如調(diào)查顯示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加，其中豬肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鮮蔬菜1.6倍。1992年上海市區(qū)每人每天消費(fèi)脂肪86.4g，在熱能來(lái)源中占31.2%;郊區(qū)則分別為58.7g與22.4%。同時(shí)期上海市區(qū)男性大腸癌年齡標(biāo)化發(fā)病率為21.5/10萬(wàn)，與國(guó)際上相當(dāng)于大腸癌中發(fā)區(qū)的西班牙、波蘭同時(shí)期的發(fā)病率相似。
一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，高脂肪攝入可增加患大腸癌的危險(xiǎn)性。Reddy等用二甲肼(DMH)誘發(fā)大鼠大腸腫瘤，在含5%脂肪的飲食組誘發(fā)率為17%～36%，在含20%脂肪的飲食組為64%～67%，兩組有顯著性差異。結(jié)果提示給動(dòng)物高脂肪飲食，可以增加大腸腫瘤的發(fā)病率，使腫瘤出現(xiàn)得更早，增加腫瘤的惡性程度和轉(zhuǎn)移率，使腫瘤動(dòng)物存活時(shí)間顯著縮短。
高脂肪飲食之所以會(huì)增加大腸癌的發(fā)病率，其可能的機(jī)制是：
①脂肪飲食可能系通過(guò)改變大便中膽酸濃度的作用而引致大腸癌的發(fā)生。
②高脂肪及部分糖類能增加腸道細(xì)菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)的活性，促進(jìn)致癌物、促癌物的產(chǎn)生。
?、鄹咧撅嬍痴叱z入較多的肉類，而肉類在油煎或焙烤過(guò)程中可產(chǎn)生致癌的雜環(huán)胺，可能導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生。
(2)低纖維素飲食：食物纖維(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類和木質(zhì)素。Higginson曾注意到非洲結(jié)腸癌罕見(jiàn)是與大量食用粗糧和很少便秘有關(guān)。 La Vecchia等1988年報(bào)道多吃新鮮蔬菜對(duì)大腸癌的發(fā)生具有保護(hù)作用(RR=0.5)。國(guó)內(nèi)浙江醫(yī)科大學(xué)的楊工等在一項(xiàng)對(duì)照研究中也發(fā)現(xiàn)，攝入新鮮蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鮮水果與結(jié)、直腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)性呈顯著負(fù)相關(guān)，且劑量一反應(yīng)關(guān)系非常顯著(P<0.01)。分析營(yíng)養(yǎng)素與結(jié)、直腸癌的關(guān)系發(fā)現(xiàn)膳食纖維起著重要的保護(hù)性作用;而飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的攝入量與結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)性呈正相關(guān)性(趨勢(shì)檢驗(yàn)P<0.01)，但與直腸癌無(wú)顯著相關(guān)性。
高纖維素飲食之所以能降低大腸癌的發(fā)生，可能的機(jī)制在于：
①膳食纖維能增加糞便體積、稀釋致癌物，又可使腸道通過(guò)時(shí)間縮短，減少結(jié)腸黏膜與糞便致癌物的接觸，從而減少患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。
?、谕ㄟ^(guò)抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度，影響腸道脂質(zhì)代謝。
?、鄹淖兡c道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，并影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞的生長(zhǎng)速率，調(diào)解腸道酸堿度(通常大腸癌低發(fā)地區(qū)糞便的pH值要比高發(fā)地區(qū)低)。
④通過(guò)黏蛋白加強(qiáng)黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對(duì)腸上皮的侵害。
(3)亞硝胺類化合物：亞硝胺類化合物中不少為強(qiáng)致癌物質(zhì)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中幾乎可誘發(fā)各種器官的腫瘤。一般小劑量的亞硝胺，如長(zhǎng)期接觸就可致癌。亞硝胺類化合物廣泛存在于食品添加劑以及用亞硝酸鹽處理過(guò)的肉、魚、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸魚等)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)亞硝胺類化合物在腸道細(xì)菌作用下轉(zhuǎn)化成的肼類物質(zhì)可引起大腸癌。國(guó)內(nèi)楊工等研究發(fā)現(xiàn)腌制食品的正相關(guān)作用是一類獨(dú)立的結(jié)、直腸癌危險(xiǎn)因素。每周攝取3次以上腌制食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直腸癌為2.3倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌為1.8倍。
(4)維生素：病例對(duì)照研究表明，胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結(jié)、直腸癌發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度有關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均達(dá)到顯著水平，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。如Chiu等2003年報(bào)道維生素C、胡蘿卜素、維生素E的高攝入量與降低患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性有關(guān)。Mc Cullough等2003年報(bào)道了對(duì)60866名男性和66883名女性參與者所作的隨訪觀察結(jié)果，提示維生素D能降低男性大腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，鈣在大腸癌的發(fā)生中具有保護(hù)作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。
(5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類食品)中含有能作用于結(jié)腸的致癌劑雜環(huán)胺，可能導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生。楊工等報(bào)道的病例對(duì)照研究結(jié)果提示，油炸食品的致癌作用也是一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。每周攝取3次以上油炸食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直腸癌為2.6倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.6倍，右半結(jié)腸癌為1.9倍。
(6)蔥蒜類：蔥蒜類食品對(duì)腫瘤的保護(hù)作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗(yàn)中多次證實(shí)了該類食物對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的大腸黏膜細(xì)胞損傷，并能使小鼠大腸癌誘發(fā)率降低75%。國(guó)內(nèi)楊工等報(bào)道，高攝人蒜類食品者結(jié)腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)是低攝入組的74%(P<0.05)，但與直腸癌的相關(guān)性不肯定(OR=0.81，P>0.05)。
?、?a class=blue target=_blank>硒：硒是人體中的微量元素，為一種強(qiáng)抗氧化劑，它的一個(gè)最重要的生物作用是抑制過(guò)氧化反應(yīng)，而過(guò)氧化反應(yīng)可促使致癌原附于脫氧核糖核酸。幾項(xiàng)大規(guī)模研究已發(fā)現(xiàn)，多種癌癥的死亡率(包括結(jié)、直腸癌)與當(dāng)?shù)厣攀持械奈鴶z入量呈負(fù)相關(guān)。但硒等無(wú)機(jī)元素對(duì)人類腫瘤病因?qū)W的影響可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混雜、偏倚等)，因此也有人認(rèn)為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群大腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
②鈣：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈣能改善脫氧膽酸對(duì)腸道上皮的毒性作用。有學(xué)者認(rèn)為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進(jìn)結(jié)、直腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結(jié)合形成不溶性的皂化物，使得它們對(duì)腸道上皮的刺激與毒性作用減輕。很多流行病學(xué)研究也提示，高鈣攝入對(duì)防止大腸癌的發(fā)生起保護(hù)作用。楊工等1994年的一項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)研究結(jié)果表明膳食鈣對(duì)結(jié)、直腸癌的保護(hù)作用不但與攝入量有關(guān)，還與鈣的食物來(lái)源密切相關(guān)。其中動(dòng)物性膳食鈣與降低結(jié)、直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而植物性膳食鈣則與此不相關(guān)。推測(cè)不同食物來(lái)源的鈣離子與食物中一些有機(jī)成分的結(jié)合狀態(tài)可能不同，并可以導(dǎo)致不同食物來(lái)源鈣的作用差異。
?、燮渌麩o(wú)機(jī)元素：有研究表明，鉀、鐵、磷與結(jié)、直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)性，鋅、鎂、銅可能影響致癌物的代謝或降解某些酶類，與抑制癌癥發(fā)生有關(guān)。但還缺乏更多的證據(jù)支持。也有作者認(rèn)為這些無(wú)機(jī)元素可能與一些“植物性”飲食因素(如膳食纖維、維生素C等)存在混雜作用，或僅僅是一些伴隨因素。因此對(duì)這些無(wú)機(jī)元素在大腸癌發(fā)病中的影響還需要進(jìn)行更為深入的研究。
2.職業(yè)因素 雖然一般認(rèn)為，大腸癌并不是一種職業(yè)病，但職業(yè)因素和大腸癌發(fā)病的關(guān)系仍需要引起我們的重視。如Donham等1980報(bào)道，大腸癌患者中生產(chǎn)石棉絕緣材料的工人較常見(jiàn)，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，吞食的石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，在金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等行業(yè)中，大腸癌的標(biāo)化死亡率和死亡率也較高。國(guó)內(nèi)高玉堂1990年通過(guò)對(duì)上海市職業(yè)與腫瘤發(fā)病率關(guān)系的研究后指出，各類專業(yè)、技術(shù)人員的結(jié)腸癌標(biāo)化發(fā)病率比(SIR)顯著增高(男性=135，P<0.01;女性=147，P<0.01)。女性商業(yè)工作人員的結(jié)腸癌SIR=132，P<0.05。男性生產(chǎn)工人、運(yùn)輸工人等的結(jié)腸癌SIR=90，P<0.05。
3.體力活動(dòng) 除了職業(yè)暴露以及與職業(yè)相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素外，體力活動(dòng)也與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。Gerhardsson等1988年曾報(bào)道對(duì)16477人14年的隨訪結(jié)果，提示低體力活動(dòng)組(工作時(shí)與閑暇時(shí)均活動(dòng)少)患結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯升高(RR=3.6，95%CI=1.3，9.8);僅工作時(shí)體力活動(dòng)少組相對(duì)危險(xiǎn)度較低(RR=1.6，95%CI=0.8，2.9);僅閑暇時(shí)活動(dòng)少組相對(duì)危險(xiǎn)度亦低(RR=1.6，95%CI=1.0，2.7)。在職業(yè)體力活動(dòng)的分析中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期或經(jīng)常處于坐位的職業(yè)類別患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是一些體力活動(dòng)較大職業(yè)的1.4倍(95%CI=1.0，1.9)，并與盲腸癌的聯(lián)系較為密切(OR=2.1，95%CI=1.1，4.0)。有觀點(diǎn)認(rèn)為體力活動(dòng)減少可使糞便在腸道中的通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了致癌物與腸黏膜接觸的機(jī)會(huì)。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，腸蠕動(dòng)受前列腺素的影響，而體力活動(dòng)可以刺激前列腺素的產(chǎn)生與分泌，因此，缺少體力活動(dòng)可以增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性。病例對(duì)照研究的結(jié)果也支持體力活動(dòng)對(duì)防止大腸癌(尤其是結(jié)腸癌)的保護(hù)作用。
4.遺傳因素 據(jù)估計(jì)在至少20%的結(jié)、直腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用。Lovett研究發(fā)現(xiàn)倫敦一般人群一生中患大腸癌的危險(xiǎn)性為1/50，但“一級(jí)親屬(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大腸癌者此危險(xiǎn)性升至1/17;1個(gè)一級(jí)親屬、1個(gè)二級(jí)親屬(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孫及外孫)患大腸癌時(shí)，此危險(xiǎn)性為1/12;1個(gè)一級(jí)親屬在45歲前患大腸癌時(shí)此危險(xiǎn)性為1/10;2個(gè)一級(jí)親屬患大腸癌時(shí)此危險(xiǎn)性可高達(dá)1/6。之后，有關(guān)大腸癌具有遺傳傾向的研究更成為熱門課題。目前已有兩種易患大腸癌的遺傳性綜合征被確定。
(1)占結(jié)、直腸癌總數(shù)1%的“家族性腺瘤性息肉病”，這是一種常染色體顯性遺傳性疾病，如不治療，日后均將癌變成大腸癌。
(2)占結(jié)、直腸癌總數(shù)5%～10%的“遺傳性非息肉病性大腸癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)”。
這也是一種常染色體顯性遺傳性綜合征，以大腸癌發(fā)病年齡早、病變位于近側(cè)結(jié)腸中多見(jiàn)及多原發(fā)大腸癌常見(jiàn)為特點(diǎn)?；颊叩囊患?jí)親屬中約80%將發(fā)病。此綜合征與目前已知的5個(gè)DNA錯(cuò)配修復(fù)基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突變有關(guān)，具有微衛(wèi)星不穩(wěn)定的特性表型。
大腸癌遺傳流行病學(xué)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響結(jié)、直腸癌發(fā)病的遺傳背景可能不同，結(jié)腸癌與遺傳的聯(lián)系性較直腸癌密切，且不同年齡組(如≤40歲組與>40歲組)大腸癌與遺傳因素的聯(lián)系強(qiáng)度不同，其中青年人(≤40歲)大腸癌與遺傳的聯(lián)系性較為密切。這些研究為確定大腸癌的高危人群提供了依據(jù)，使我們對(duì)于有大腸癌家族史的家族成員，尤其是對(duì)大腸癌發(fā)病年齡在40歲以下者的家族成員(特別是一級(jí)親屬)，應(yīng)引起高度重視。
5.疾病因素
(1)大腸腺瘤：大腸腺瘤屬癌前病變，多數(shù)的研究認(rèn)為80%以上的大腸癌是發(fā)生在先存的腺瘤基礎(chǔ)上。因此檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤均應(yīng)摘除，以預(yù)防日后大腸癌的發(fā)生。但大腸腺瘤摘除后的患者中30%以上將會(huì)再長(zhǎng)新的腺瘤，因此需要嚴(yán)密隨訪。
(2)潰瘍性結(jié)腸炎：本病在歐美較多見(jiàn)，但近20年來(lái)國(guó)內(nèi)的發(fā)病也趨增加。Ekbom等對(duì)1922～1983年診斷的3117例潰瘍性結(jié)腸炎病人的研究發(fā)現(xiàn)，他們中的大腸癌發(fā)病率為一般人群的5.7倍(相對(duì)危險(xiǎn))。此相對(duì)危險(xiǎn)與病變部位相關(guān)。潰瘍性炎癥病變限于直腸者最低，僅1.7倍，位于左結(jié)腸者為2.8倍，而累及全結(jié)腸時(shí)則達(dá)14.8倍。發(fā)生大腸癌的危險(xiǎn)也與潰瘍性結(jié)腸炎的起病年齡相關(guān)。在≤15歲的發(fā)病者中40%將患大腸癌，而在35歲以后起病者中則為30%。Heimann等報(bào)道52例潰瘍性結(jié)腸炎癌變手術(shù)切除病例，病人患潰瘍性結(jié)腸炎平均已21年(8～46年)。潰瘍性結(jié)腸炎癌變時(shí)多原發(fā)大腸癌常見(jiàn)，Heimann的52例中10例同時(shí)有2處大腸癌、5例有3處癌、1例有5處癌，故總共31%有同時(shí)多原發(fā)大腸癌。此外在其52例病例中，分化差的大腸癌占42%，明顯比一般大腸癌中的為多。有作者報(bào)道，病變范圍廣泛的潰瘍性結(jié)腸炎患病超過(guò)10年者，發(fā)生大腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群高數(shù)倍。在此病發(fā)生后的第1個(gè)10年，估計(jì)患大腸癌的危險(xiǎn)性是0%～3%;在第2個(gè)10年后患大腸癌的可能性增加到12%～15%;在第3個(gè)10年后則增加到50%。Rosen等認(rèn)為患潰瘍性結(jié)腸炎病史≥7年時(shí)屬于大腸癌高危人群，應(yīng)對(duì)其每年做一次全結(jié)腸鏡檢查。如連續(xù)2年病理檢查無(wú)不典型增生，可改為每2年做1次全結(jié)腸鏡檢查?；紳冃宰蠼Y(jié)腸炎者可從患病第15年起作全結(jié)腸鏡檢查，每2年查1次?；紳冃灾蹦c、乙狀結(jié)腸炎者可如一般人群做普查。Choi等報(bào)道2050例潰瘍性結(jié)腸炎中有41例發(fā)生大腸癌，其中19例系定期作大腸癌監(jiān)察檢查發(fā)現(xiàn)，多為早期癌，5年生存率為77.2%。另22例則未作監(jiān)察檢查，因出現(xiàn)癥狀而檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤多為較晚期，5年生存率為36.3%。然而應(yīng)予指出的是定期檢查的目的不僅在于早期發(fā)現(xiàn)癌，更在于發(fā)現(xiàn)有癌變趨向時(shí)及早做結(jié)腸切除術(shù)而預(yù)防大腸癌的發(fā)生。Langholz等報(bào)道經(jīng)對(duì)潰瘍性全結(jié)腸炎患者的隨訪和結(jié)腸切除手術(shù)治療后，其一生中患大腸癌的可能性和當(dāng)?shù)厝咳巳夯即竽c癌的可能性基本無(wú)差異(分別為3.5%和3.7%)，提示積極的內(nèi)科治療、合理的監(jiān)察檢查，發(fā)現(xiàn)病變后進(jìn)行適時(shí)手術(shù)，可降低此類病人患大腸癌的危險(xiǎn)。
(3)Crohn?。篊rohn病是一種慢性炎癥性疾病，大多侵犯小腸，有時(shí)也累及大腸。長(zhǎng)期患Crohn病且起病年齡在30歲以前者患大腸癌的危險(xiǎn)估計(jì)為一般人群的4～40倍。從患本病到癌變平均為20年。癌傾向于發(fā)生在炎性狹窄之腸段。這些患者的結(jié)腸癌與一般結(jié)腸癌的不同之處為：患癌年齡平均為49歲，比一般人群患大腸癌早10年;10%以上為多原發(fā)大腸癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大腸癌中只有9%為黏液腺癌)。Rosen等主張應(yīng)從發(fā)病第15年起每2年做1次結(jié)腸鏡檢查及活檢，第20年起則應(yīng)每年檢查1次。
(4)血吸蟲病：1980年發(fā)表的全國(guó)惡性腫瘤死亡調(diào)查研究證實(shí)，大腸癌死亡率的分布與血吸蟲病死亡的分布顯著相關(guān)。1980年黃甫健等根據(jù)血吸蟲流行區(qū)之一——上海青浦縣各地血吸蟲病流行程度劃區(qū)統(tǒng)計(jì)各地區(qū)大腸癌死亡率，發(fā)現(xiàn)血吸蟲病超重流行區(qū)(血吸蟲病感染率>50%)、重度流行區(qū)(感染率30%～49%)、中度流行區(qū)(感染率10%～29%)及輕度流行區(qū)(感染率<10%)的大腸癌死亡率分別為19.16/10萬(wàn)、16.55/10萬(wàn)、12.44/10萬(wàn)及9.73/10萬(wàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示血吸蟲病感染與大腸癌明顯相關(guān)(P<0.05)。1988年李英根據(jù)1974～1976年浙江省腫瘤死亡回顧調(diào)查和1975～1978年中國(guó)惡性腫瘤調(diào)查資料以及中華血吸蟲病地圖集，對(duì)血吸蟲病流行區(qū)與大腸癌發(fā)病率和死亡率之間的相關(guān)性進(jìn)行了探討，也發(fā)現(xiàn)在我國(guó)南方12個(gè)省市自治區(qū)和浙江省嘉興地區(qū)10個(gè)縣的血吸蟲病發(fā)病率與大腸癌死亡率之間的等級(jí)相關(guān)系數(shù)，分別為0.706和0.903，提示血吸蟲病可能與大腸癌高發(fā)相關(guān)。但對(duì)此觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議。在我國(guó)進(jìn)行的幾項(xiàng)大腸癌流行病學(xué)研究所得到的關(guān)于大腸癌與血吸蟲病相關(guān)的證據(jù)不足。浙江海寧地區(qū)血吸蟲與大腸息肉的流行病學(xué)及病理學(xué)研究報(bào)告也認(rèn)為，息肉癌變與息肉中血吸蟲蟲卵的存在與否無(wú)關(guān)。此外，在浙江嘉善、海寧兩地區(qū)進(jìn)行的人群大腸癌普查結(jié)果也不支持血吸蟲病是大腸癌的危險(xiǎn)因素。
(5)膽囊切除術(shù)：有作者報(bào)道膽囊切除術(shù)后可以增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，尤其是近側(cè)大腸癌。Caprilli(1988)對(duì)318例大腸癌病例的病例對(duì)照研究顯示，男性在做膽囊切除術(shù)后患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增加(RR=2.75，P<0.05)，女性則其危險(xiǎn)性反而下降了(RR=9.18，P<0.02)。但也有一些研究未觀察到同樣的現(xiàn)象。
6.其他致癌因素
(1)肥胖：有一些病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的結(jié)果提示肥胖與結(jié)腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，但與直腸癌的聯(lián)系性尚不肯定。如Nomura等曾報(bào)道對(duì)8006例45～68歲日本男性所作的5年隊(duì)列研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)身體質(zhì)量指數(shù)[BMI，體重/身高(kg/m)，又稱Quetelet指數(shù)]≤26者，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性明顯增大(RR=3.0)，但未觀察到直腸癌也存在同樣的聯(lián)系。Graharm也報(bào)道，肥胖可以明顯增高患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性(男性O(shè)R=2.2，95%，CI=1.2，4.1;女性O(shè)R=1.8，95%，CI=1.0，3.4)。但也有一些研究未發(fā)現(xiàn)高BMI與結(jié)、直腸癌之間存在聯(lián)系，甚至有相反的報(bào)道。
從病因?qū)W角度看，也許肥胖是結(jié)腸癌高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的一種伴隨形式，而且肥胖與腫瘤的聯(lián)系又受到許多因素的影響，諸如飲食、飲酒、吸煙、體力活動(dòng)、高血壓、糖尿病、性激素平衡狀況等，所以在評(píng)價(jià)肥胖對(duì)腫瘤發(fā)病的作用時(shí)應(yīng)全面考慮。
(2)盆腔受過(guò)放射治療者：有研究認(rèn)為子宮頸癌放療后的病人患大腸癌的危險(xiǎn)比一般人高4倍。如Martins報(bào)道放療至大腸癌發(fā)生平均間隔15.2年，32%發(fā)生于放療后10年內(nèi)，28%發(fā)生于放療后20年以后。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院資料顯示放療至發(fā)生大腸癌間隔時(shí)間的中位數(shù)為19年，36%發(fā)生于放療后10年內(nèi)，36%發(fā)生于20年以后。癌灶位于原放射野范圍內(nèi)的大腸中，大多為直腸癌。由于子宮頸癌為國(guó)內(nèi)較常見(jiàn)的癌癥，放療又屬最常用的治療方法，又因療效良好，病人大多數(shù)可長(zhǎng)期生存(10年生存率可達(dá)65%左右)，因而有機(jī)會(huì)形成放射線導(dǎo)致的大腸癌。對(duì)此，婦、外科醫(yī)師必須充分了解，以利及時(shí)診斷與治療。
(3)其他因素：除上述情況外，對(duì)吸煙者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有腎癌或膀胱癌病史者、作過(guò)輸尿管-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也應(yīng)注意，因?yàn)樗麄兓即竽c癌的危險(xiǎn)比一般人群為高。
(二)發(fā)病機(jī)制
綜合國(guó)內(nèi)資料，大腸癌的部位分布在直腸占56%～70%，乙狀結(jié)腸12%～14%，降結(jié)腸3%，脾曲0.6%～3%，橫結(jié)腸2%～4%，肝曲0.7%～3%，升結(jié)腸2%～13%，盲腸4%～10%。Slater報(bào)道隨著時(shí)間的推移左半結(jié)腸和直腸癌發(fā)生率逐步降低，而橫結(jié)腸和右半結(jié)腸癌發(fā)生率增高。
1.大體病理
(1)早期大腸癌的大體分型：早期大腸癌是指癌病變局限于大腸黏膜及黏膜下層者，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有5%～10%病例可有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
早期大腸癌分為3型：
?、傧⑷饴∑鹦?Ⅰ型)：又可分為有蒂型(Ⅰp)、亞蒂?gòu)V基型(Ⅰps)、無(wú)蒂?gòu)V基型(Ⅰs)。此型多為黏膜內(nèi)癌。
?、诒馄铰∑鹦?Ⅱa型)：大體呈分幣狀。此型多為黏膜下層癌。
③扁平隆起伴潰瘍型(Ⅱa+Ⅱc型)：亦有稱之為Ⅲ型，大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷，此型少見(jiàn)，僅見(jiàn)于黏膜下癌。
(2)中、晚期大腸癌分型：中、晚期大腸癌分為以下4型(圖1)。
?、俾∑鹦停耗[瘤向腸腔突出，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或?yàn)閺V基。浸潤(rùn)較為淺表局限，肉眼可見(jiàn)淺肌層有癌浸潤(rùn)。
?、跐冃停耗[瘤表面形成較深的潰瘍，潰瘍一般深達(dá)肌層或超過(guò)之。根據(jù)潰瘍之外形及生長(zhǎng)情況又分為：
A.局限潰瘍型：腫瘤外觀似火山口狀，有不規(guī)則深潰瘍形成，大小不一，潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀隆起。
B.浸潤(rùn)潰瘍型：腫瘤主要向腸壁深層呈彌漫陛生長(zhǎng)，腫瘤中央壞死形成深大潰瘍，底大。
?、劢?rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使腸壁增厚、變硬，腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄。
?、?a class=blue target=_blank>膠樣型：腫瘤外形各異，可以呈隆起狀、潰瘍或彌漫浸潤(rùn)，但外觀及切面均呈半透明膠凍狀。
2.組織學(xué)類型
(1)乳突狀腺癌：癌細(xì)胞組成粗細(xì)不等的乳突狀結(jié)構(gòu)，乳頭細(xì)長(zhǎng)，癌細(xì)胞呈柱狀，可具有不同的分化程度。
(2)管狀腺癌：癌組織主要由腺管狀結(jié)構(gòu)組成，根據(jù)其分化程度可分為高分化、中分化和低分化腺癌。
(3)黏液腺癌：此型以癌組織中出現(xiàn)大量黏液為特征，有大片“黏液湖”形成，或?yàn)槟蚁侔┙Y(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿黏液。
(4)印戒細(xì)胞癌：癌細(xì)胞多呈中小圓形細(xì)胞，胞漿內(nèi)充滿黏液，胞核偏于一側(cè)，整個(gè)細(xì)胞呈印戒形。
(5)未分化癌：腫瘤內(nèi)癌細(xì)胞彌漫成片，或呈團(tuán)塊狀，不形成腺管結(jié)構(gòu)或其他組織結(jié)構(gòu)，未分化癌細(xì)胞的核漿比大，核異形性明顯。
(6)腺鱗癌(腺棘細(xì)胞癌)：腫瘤內(nèi)腺癌與鱗癌混合出現(xiàn)，腺癌部分有腺樣結(jié)構(gòu)形成，而鱗癌部分一段分化較差，角化現(xiàn)象很少。
以上組織類型在同一腫瘤內(nèi)可有兩種或兩種以上組織學(xué)類型并存。其中以管狀腺癌最為常見(jiàn)占66%～80%，其次為黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、乳突狀腺癌分別為16%、3%～7.5%、5%。腺鱗癌和未分化癌少見(jiàn)。
3.播散方式
(1)血行播散：血行播散一般取決于幾個(gè)因素：
?、侔┑姆只潭?。
②原發(fā)損害的局部解剖。
癌細(xì)胞侵犯腸壁越深發(fā)生血行轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)越多。血道播散一般發(fā)生于較晚期。癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈首先轉(zhuǎn)移至肝。大腸癌早期很少有肝轉(zhuǎn)移(<1%)，主要見(jiàn)于中、晚期癌。日本大腸癌研究會(huì)(1990)收集全國(guó)5826例大腸癌手術(shù)病例，有肝轉(zhuǎn)移者406例(7%)。大腸癌靜脈受累與病灶所在位置密切相關(guān)。病灶位于距肛門6cm以下的直腸癌42.6%有靜脈受累，比中、上段直腸癌發(fā)生率高。另外，直腸癌靜脈受侵的機(jī)會(huì)大于結(jié)腸癌，因此其預(yù)后一般比結(jié)腸癌為差。
(2)鄰近器官蔓延：結(jié)腸癌可侵入腹膜后間隙，如子宮、卵巢、腎，但侵人十二指腸和胰者少見(jiàn)。直腸癌較多侵犯小腸袢、乙狀結(jié)腸、膀胱、子宮及陰道。
(3)淋巴結(jié)(管)播散：為大腸癌最常見(jiàn)的播散形式。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的高低與大腸癌的病理類型、分化程度密切相關(guān)。Dukes報(bào)道2238例大腸癌中的高、中、低分化癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為30%、47.1%及81.3%。由于黏膜層中無(wú)淋巴管存在，故黏膜癌時(shí)無(wú)淋巴管轉(zhuǎn)移。從黏膜下層開始有淋巴管分布，即有發(fā)生淋巴管轉(zhuǎn)移的可能。結(jié)腸癌一般先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸旁淋巴結(jié)。圖2、3表示結(jié)腸和直腸的淋巴結(jié)?！ ?
表明直腸的引流有一潛在的通道。Miles報(bào)告向上擴(kuò)散沿痔上和腸系膜下血管引流的淋巴管而轉(zhuǎn)移至直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié);側(cè)面播散終止在髂內(nèi)淋巴結(jié);向下播散終止在腹股溝淋巴結(jié)。Spratt報(bào)道大腸癌患者有1～5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，5年生存率為24%，有6～10個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)5年生存率僅9%(圖4，5)。
(4)經(jīng)腹膜播散：大腸癌較少播及腹腔，當(dāng)腫瘤細(xì)胞穿透腸壁到達(dá)漿膜，此時(shí)易于擴(kuò)散到整個(gè)腹腔，以右側(cè)結(jié)腸癌引起者多見(jiàn)，腹膜播散的發(fā)生率約10%。
(5)神經(jīng)束膜播散：大腸癌細(xì)胞容易侵犯腸壁肌層神經(jīng)，浸潤(rùn)局部的神經(jīng)周圍膜和神經(jīng)內(nèi)膜間的小通道。這種浸潤(rùn)與局部復(fù)發(fā)有關(guān)。有神經(jīng)浸潤(rùn)者81%有局部復(fù)發(fā)，而無(wú)神經(jīng)浸潤(rùn)者僅30%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。上海腫瘤醫(yī)院523例大腸癌中無(wú)神經(jīng)浸潤(rùn)者398例，5年生存率60.55%，有神經(jīng)浸潤(rùn)者125例，5年生存率22.4%(P<0.005)。
4.臨床病理分期
(1)Dukes分期：此分期由英國(guó)著名的大腸癌專家Dukes創(chuàng)立。1935年，Dukes以腫瘤浸潤(rùn)最大深度為依據(jù)，將大腸癌分為A、B、C三期。
A期：腫瘤限于腸壁內(nèi)。
B期：腫瘤已侵及腸壁外。
C期：無(wú)論腫瘤侵及哪一層，只要伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為C期。
其后Dukes又把C期分為C1期和C2期，其中C1期：無(wú)高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C2期：有高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該分期方法簡(jiǎn)便，易于掌握，一直沿用多年。
Dukes之后，陸續(xù)有不少人對(duì)其分期加以修改，提出了各種“改良Dukes分期”。1967年，Turnbull在Dukes分期基礎(chǔ)上，增加了一個(gè)反映遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的D期。如今引用較多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修訂的分期方法。該分期方法涉及更詳細(xì)的腫瘤浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3種因素。修改的Astler-Coller分期系統(tǒng)中A期為腫瘤侵及黏膜和黏膜下層，B1期為腫瘤侵及固有肌層，B2期為腫瘤侵及漿膜層，若腫瘤穿透漿膜，進(jìn)入鄰近結(jié)構(gòu)為B3期。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，依其原發(fā)灶浸潤(rùn)深度，分期為C1期(腫瘤侵及全層固有肌層或累及部分固有肌層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，C2期(腫瘤侵及全層固有肌層并累及漿膜，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，C3期(腫瘤侵透漿膜或累及鄰近結(jié)構(gòu)，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的為D期。
(2)我國(guó)大腸癌分期：1978年在杭州召開的第一次全國(guó)大腸癌研討會(huì)議上提出，1990年在全國(guó)腫瘤防治辦公室與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)合編的“中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范”中建議采用的我國(guó)大腸癌臨床病理分期如下：
?、衿?Dukes A期)：癌腫浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
?、?期(A0期)——病變限于黏膜層。
?、?期(A1期)——癌侵及黏膜下層。
?、?期(A2期)——癌侵及腸壁肌層。
?、蚱?Dukes B期)：癌已達(dá)漿膜或腸外鄰近組織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
?、笃?Dukes C期)：已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
?、?期(C1期)——腸旁或近腸側(cè)系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
?、?期(C2期)——系膜動(dòng)脈切斷處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
?、羝?Dukes D期)：包括所有因病灶廣泛浸潤(rùn)、或遠(yuǎn)處臟器(肝、肺、骨等)轉(zhuǎn)移、或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(如鎖骨上淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移、或腹膜廣泛種植播散而不能完全切除或無(wú)法切除者。
(3)TNM臨床分期：1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的TNM分期如下：
T(原發(fā)灶)：
Tx——原發(fā)灶情況無(wú)法評(píng)估。
To——無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。
Tis——原位癌：上皮內(nèi)癌或黏膜內(nèi)癌未穿透黏膜肌層而達(dá)黏膜下層。
T1——癌侵達(dá)黏膜下層。
T2——癌侵達(dá)腸壁固有肌層。
T3——癌已侵透固有肌層達(dá)漿膜下，或原發(fā)灶位于無(wú)漿膜層的結(jié)腸、直腸時(shí)，癌已侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織。
T4——癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官(穿透漿膜后累及其他段大腸時(shí)也為T4，例如盲腸侵及乙狀結(jié)腸時(shí))。
N(區(qū)域淋巴結(jié))：
Nx——區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。
No——區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。
N1——1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N2——≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
注：直腸旁或結(jié)腸旁淋巴結(jié)脂肪組織中有直徑>3mm的癌結(jié)節(jié)，但組織學(xué)檢查未見(jiàn)其中有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)殘留時(shí)，作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類。但如果此癌結(jié)節(jié)≤3mm時(shí)，則作為原發(fā)灶非連續(xù)性的蔓延分類，屬T3。
M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)：
Mx——無(wú)法評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
Mo——無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
Ml——有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
分期：
0期——TisNoMo。
Ⅰ期——T1～2NoMo。
Ⅱ期——T3～4NoMo。
?、笃凇魏蜹，N1～2Mo。
?、羝谌魏蜹，任何N，Ml。
注：0期與Ⅰ期相當(dāng)于Dukes A;Ⅱ期相當(dāng)于Dukes B，其中T3NoMo預(yù)后較好，而T4NoMo預(yù)后較差;Ⅲ期相當(dāng)于Dukes C，其中N1預(yù)后較N2為好。
