中醫(yī)實踐與補遺------醫(yī)方真諦3：龍膽瀉肝湯臨床廣用
龍車通黃山  當(dāng)?shù)匦恫癫?nbsp; 一句龍膽瀉肝湯記憶俚語伴我渡過了十幾年。自我學(xué)習(xí)方劑歌訣時，我就開始使用龍膽瀉肝湯，而且隨著臨床時間的推移，越用越活，越用越愛不釋手，且療效顯著。故而想談一談運用該方的體會。
龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，由龍膽草(酒炒)、黃芩、梔子(酒炒)、澤瀉、木通、當(dāng)歸(酒炒)、生地(酒炒)、柴胡、生甘草組成。具有清肝膽實火，瀉下焦?jié)駸嶂ΑＶ髦胃文憣嵒鹕涎鬃C，肝膽濕熱下注證。臨床上以口苦溺赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)有力為辨治要點。本方的功能主治定位非常明確，可操作性強，極易掌握運用。
方中龍膽草大苦大寒，“專瀉肝膽之火……善清下焦?jié)駸?#8221;(藥品化義)，故為主藥，并用方名以樹大旗；黃芩清肝肺之火，梔子瀉三焦之火，二味苦寒清熱，共助龍膽草以瀉肝膽經(jīng)實火，清利肝膽濕熱；木通、車前、澤瀉利水祛濕，使肝膽濕熱從小便而出；然肝為藏血之臟，肝經(jīng)實火，必傷陰耗血，故用生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰以柔肝，使祛邪而不傷正；肝體陰用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁，火邪內(nèi)郁則肝氣不舒，故又用柴胡舒暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，以免苦寒傷胃，并可緩肝之急，以制其橫逆之性。諸藥合用，瀉中有補，疏中有養(yǎng)，降中寓升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃。配伍嚴(yán)謹(jǐn)，照顧全面，堪為瀉肝之良方。
該方原注未出藥量，觀現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)生所用之量，我認(rèn)為有些偏小，現(xiàn)根據(jù)自己臨床習(xí)慣標(biāo)出用量以供參考：龍膽草15g    車前子30g  木通10g  黃芩15g  梔子12g  當(dāng)歸15g       生地25g  澤瀉30g  柴胡10g  生甘草10g  水煎服。特別要說明的是方中龍膽草的用藥量一定不能小，3-6克無濟(jì)于事，最好用到15-18克為宜。
現(xiàn)舉幾則我治療高血壓、腳痛、丹毒，皮膚病、帶下病等病例，以看龍膽瀉肝湯的顯著效果和廣泛運用。
一、治療高血壓頭痛眩暈等癥，習(xí)慣上用天麻勾藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，實際上不必局限于上方，龍膽瀉肝湯亦是很好很有效的方子。憶2003年5月間，西安市長安縣(現(xiàn)巳改為長安區(qū))一中年婦女經(jīng)其姑介紹找到我治療頭痛病。姓劉名煥芳，約四十二三歲，中等個。刻診：面紅微黑，眼結(jié)膜紅絲粗大，說話略快，易激動，舌紅苔白，脈寸關(guān)浮滑有力，尺不足?？谑?，家中丈夫五年前去世，后遭婆家欺凌，患頭痛病，已五六年了?，F(xiàn)口苦，心煩，耳鳴，大便略干，休息不好，血壓時高不穩(wěn)。辨證：肝陰暗耗，肝陽上亢。治則：平肝潛陽，滋補肝腎。  出方：龍膽瀉肝湯 +白蒺藜30g  菊花30g   珍珠母30g  旱蓮草15g  女貞子10g  懷牛膝15g  川芎10g  三付   水煎服。三天后復(fù)診，頭痛已減輕，說先生藥量太大不好熬，我說好辦，只要有效，改藥罐為高壓鍋熬就是了。效不更方，又續(xù)方10劑，頭痛，耳鳴諸癥基本治愈，后以杞菊地黃丸善后至今未犯。臨床上高血壓最常見的是肝陽上亢，其具體表現(xiàn)常為頭痛眩暈、耳鳴目赤、急燥煩怒、口苦咽干、或時覺熱氣上沖等；其次還有部分病人兼有水不涵木，肝腎陰虛之癥。對于這類病人我常把頭痛且脹之突出病人，首選用龍膽瀉肝湯治療，并加菊花珍珠母之藥直瀉肝火平肝陽，效果快捷，屢用屢效。
二、2007年11月，我在藻露堂瑞和大藥房坐診時，一日遇兩老婦來買中藥泡腳，見我在坐堂，就咨詢我買得這幾樣藥能否治療腳后跟痛。我看方是紅花，靈仙，透骨草之類，答曰：可能有些效，但不會除根。其中一婦問我,有啥妙法，并言吃了不少中藥，光六味地黃丸就吃了十幾瓶，也未見效。我說先診診看，是什么問題?？淘\：老年婦女，約六十歲左右，白胖，個不高，舌胖嫩，齒痕多，苔白微膩，脈沉滑微數(shù)。腳跟痛一年有余，不敢久立和多行，甚感痛苦，求醫(yī)多人，皆言腎主骨，腎虛足跟痛，大量用補腎藥不效。結(jié)合前醫(yī)治療情況，即然補腎無效，應(yīng)該是另有原因。根據(jù)上述辨證，我認(rèn)為是濕熱下注，困阻足跟，故足跟痛甚。水下流，火上焰乃自然之理，足跟是人體最低下之處，水濕之邪自然下沉足跟，而致陽氣不通。經(jīng)曰：通則不痛，不通則痛，故爾腳跟痛矣。立方：龍膽瀉肝湯加四妙散。即前方+黃柏15g    蒼術(shù)12g  生薏米50g  懷牛膝12g  木瓜10g以增強清熱利濕之作用，試服三帖，即見大效，十付后即愈，病人十分高興，逢人便說這里有個高水平的老中醫(yī)，結(jié)常介紹親朋好友來看病。通觀此案可以說明一點，任何病癥都不可囿于一因，尤其是遇到常法久治不效的病人，臨證時思路一定要開闊，一法不行，要及時掉頭，另辟新徑，才會取得好效果。
三、治療丹毒類外科病證時，我常用龍膽瀉肝湯加五味消毒飲之合方，效果顯著。2008年3月間，西電公司退休職工陳桂英老婦，雙前臂紅赤熱痛，來到我處，要求吃中藥治療。言，外擦過多種藥膏，均無效，包括激素類藥膏。現(xiàn)癥是癢痛，多家醫(yī)院均診為神經(jīng)性皮炎，外觀紅赤熱痛，無苔癬樣改變。說是神經(jīng)性皮炎，又不象；說是丹毒吧，又有對稱性。一時難以確診。根據(jù)以往經(jīng)驗，從中醫(yī)的角度來看，我斷為濕熱毒邪，郁滯雙臂，干脆直接從清熱利濕祛毒方面下手，開出了龍膽瀉肝湯加連翹30g二花30g  野菊花30g  公英30g  地丁30g  紫草30g  白鮮皮30g  五劑  水煎服。一周后，陳某來之，先挼起雙袖叫我看，說差不多都好了，我仔細(xì)瞧之，紅赤已褪，皮膚幾近正常，問之，已不癢痛了。再續(xù)五付完全治愈。臨床上我對這類紅腫熱痛類外科或曰皮膚科疾患常慣用龍膽瀉肝湯加減治之，效果確實顯著。諸位不妨一試。
四、治療婦科帶下病，諸如陰道炎、宮頸靡爛，白塞氏綜合證等病，凡屬于濕熱下注即婦人陰部流出穢濁之物，黃白帶臭者即用龍膽瀉肝湯為主加減治療，效果亦是非常顯著。2003年我曾治一例渭南白水縣女患者，四十五六歲，白塞氏綜合癥?？谇粷兣c外陰唇潰瘍交替發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院屢治不愈，后又到西安某大醫(yī)院治療亦無效，并告之西醫(yī)無法治愈。我接手后先用甘草瀉心湯加蜈蚣蜂房治療十天，效果不明顯，病人和我都有些焦急。對此，我思考了兩天，覺得還是要從濕熱下注兼邪毒方面下手，清熱、利濕、祛毒。于是采取了以龍膽瀉肝湯為主合升麻鱉甲湯加土茯苓的大復(fù)方治療，十付以后，就收到了可喜的效果，白帶明顯減少，外陰潰瘍逐漸收斂。效不更方，以后大致上以此方為主，隨證加減，調(diào)理一月之余，基本治愈。此案雖屬疑難雜證，但經(jīng)龍膽瀉肝湯為主治愈，確實可貴，也說明普通之方，用之得當(dāng)，一樣能發(fā)揮出神奇效應(yīng)。