［摘要］ 概要闡述了急性腎絞痛診斷和治療的新概念和新進展，重點介紹了一些診療新技術和新方法的臨床應用價值。
［關鍵詞］腎絞痛；診斷；治療
［中圖分類號］R691
［文獻標識碼］A
［文章編號］1001－1420(2007)05－0321－04
Diagnosis and treatment of renal colic
SUN Xizhao1 YE Zhangqun2
(1Department of Urology, Drum Tower Hospital, Nanjing University Medical School, Nanjing, 210008, China；2Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology)
Abstract  he current concepts of diagnosis and treatment for renal colic are described,  and the new clinical methods are introduced in this article.
Key words  Renal colic；Diagnosis；Treatment

1南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科(南京，210008)
2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科
［通訊作者］孫西釗(E－mail:sunxizhaonj@163.com)

急性腎絞痛大都是由結(jié)石所致，而且大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石，因而所謂的“腎絞痛”其實大都是輸尿管絞痛。腎絞痛具有特定的病理生理變化和臨床表現(xiàn)，臨床上可將其視為一個獨立的病種(identity)。當今，隨著臨床醫(yī)學技術的發(fā)展，腎絞痛的病理生理和診斷治療的概念也正在發(fā)生著相應的改變。
1 病理生理
急性腎絞痛是由于上尿路結(jié)石引起的反應性肌肉收縮所致，發(fā)生機制有二：①結(jié)石在腎盂、輸尿管內(nèi)急促移動或突發(fā)嵌頓，導致上尿路急性梗阻，由于管腔內(nèi)壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛；②輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥遞質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進一步加重了痛感。
當上尿路梗阻持續(xù)不緩解時，將會發(fā)生一系列病理生理改變。在急性上尿路梗阻模型中，在開始的15 h內(nèi)，腎盂壓力和腎血流量都是增加的，而在隨后的4 h里，腎盂壓力仍高但腎血流量卻開始衰減。過了這段時間后，腎盂壓力和腎血流量都開始衰減。最初的腎血流量增加是由前列腺素介導的，同時，它還可導致利尿，增加腎盂內(nèi)壓力，以及使腎血漿流量在皮質(zhì)和髓質(zhì)重新分布。隨著血流量的進一步減少，還將影響腎小球濾過率、腎血流量和腎氧化代謝，這些生理生化參數(shù)在數(shù)小時內(nèi)下降，并在單側(cè)輸尿管閉塞2 h后達到最低值。因此，當結(jié)石造成的梗阻影響到腎功能時，最佳的治療是通過去除結(jié)石、置入輸尿管支架或者經(jīng)皮穿刺腎造瘺來給腎臟減壓，減少腎損傷的風險。
2 診斷
結(jié)石并發(fā)腎絞痛的定性和定位診斷主要依賴于影像學檢查。引起腎絞痛的結(jié)石通常很小，以往多采用單一普通影像學檢查(例如KUB)，容易引起漏診，或被誤以為結(jié)石已經(jīng)排出。如今，隨著非增強螺旋CT(UHCT)技術的應用，結(jié)石的檢出率大大提高。
2.1 超聲波
在國內(nèi)，B超檢查已成為診斷腎絞痛首選的篩查方法。它的主要優(yōu)點是不受結(jié)石性質(zhì)的影響，無論是X線透光或不透光結(jié)石，而且還可用來鑒別其他一些急腹癥。通常在急性腎絞痛發(fā)作6 h后，腎集尿系統(tǒng)開始出現(xiàn)輕度擴張，這是判定結(jié)石引發(fā)絞痛的間接證據(jù)。不過B超檢查有其局限性：①它是一種主觀性較強的檢查法，操作醫(yī)生本人的經(jīng)驗和興趣對檢出率的影響較大；②受檢結(jié)石需要一個均質(zhì)體(如腎組織或膀胱內(nèi)的尿液)作為襯托結(jié)石聲像的背景，即所謂的“聲窗”，但輸尿管結(jié)石因缺乏這種背景而較難檢出，除非結(jié)石梗阻后引起輸尿管擴張形成“水路”作為定位引導，否則診斷誤差較大，甚至是不可能的，尤其是中段輸尿管結(jié)石。因此，不可單憑B超檢查結(jié)果作為影像學確診的惟一依據(jù)。
近年來，國外已經(jīng)采用多普勒超聲波通過測定阻抗指數(shù)(RI)來診斷急性腎絞痛。有人認為，這一技術對于評估急性單側(cè)性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特異性，對于不適宜X線檢查的妊娠期患者尤為適用。
2.2 腹部平片
KUB是診斷腎絞痛的常規(guī)性檢查方法。雖然在理論上90%的泌尿系結(jié)石為X線阻光性結(jié)石，但由于腎絞痛患者大都存在腸脹氣，而且引起腎絞痛的結(jié)石體積一般較小，加上可能被骨骼阻擋，實際上急診KUB的結(jié)石檢出率遠低于此值。美國和日本的兩項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性腎絞痛時常規(guī)KUB的結(jié)石檢出率低于50%。以往曾認為，其余未檢出的結(jié)石可能是因結(jié)石體積較小，在KUB檢查之前已自行排出體外，其實絕大多數(shù)結(jié)石仍留在尿路內(nèi)。因此，當今國外一些急癥醫(yī)學和泌尿外科的學者認為，單用KUB對診斷腎絞痛的價值有限，但陽性者對于SWL和輸尿管鏡取石的術前定位有幫助，因而仍應作為常規(guī)檢查手段。KUB加B超對結(jié)石的定性診斷在敏感性和特異性上等于甚至高于IVU。
2.3 靜脈尿路造
IVU曾是診斷腎絞痛的金標準，但其敏感性只有64%，如今已不再是首選診斷方法。在絞痛發(fā)作期間或期后兩周內(nèi)進行IVU檢查時，尿路常不顯影，這種“無功能腎”現(xiàn)象亦被稱作“沉默腎”，是因急性上尿路梗阻引起的一過性功能性少尿所致。這是一種可逆性腎功損害，一般兩周后腎臟開始顯影，四周后大多可恢復至先前水平。在此期間，IVU可呈現(xiàn)腎實質(zhì)顯影，這是由于尿路內(nèi)高壓引起的腎內(nèi)小靜脈回吸收造影劑所致。由于在急性腎絞痛時，IVU顯影差，只能提示急性腎功損害，而不能明確尿路的病理形態(tài)。在定位診斷方面與其他方法相比，并無更大優(yōu)越性，加上造影劑會加重腎功能損害，近年來國外急診IVU已被KUB加超聲檢查所取代。但在某些情況下，仍需要IVU檢查：①需進行經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術治療；②疑有泌尿系腫瘤；③糖尿病伴發(fā)結(jié)石性腎絞痛，并被疑為是腎乳頭壞死；④腹部平片和超聲達不到診斷要求。
2.4 螺旋CT
UHCT可進行無漏層連續(xù)掃描，非常精確，是診斷上尿路結(jié)石最可靠的影像學方法。UHCT非常靈敏，即使X線透光的尿酸結(jié)石以及小于05 mm的微小結(jié)石，也能清晰顯示。絞痛發(fā)作后，UHCT常可顯示腎包膜下積液，這是診斷急性腎絞痛的有力佐證。在結(jié)石的定性和定位診斷上，螺旋CT的靈敏度為94%~100%，特異性為92%~99%，診斷精確度為94%~100%。因此，目前對于急性腎絞痛發(fā)作者，國外提倡首選UHCT檢查，而且絕大多數(shù)病例都可確診。應當注意，由于UHCT過于靈敏，有時可將作為Randall’s小體的腎內(nèi)鈣化點顯示出來，并被當作腎微結(jié)石。由于該項檢查費用較高，在國內(nèi)一般只宜用于前述各項方法無法確診的腎絞痛，尤其是輸尿管結(jié)石并發(fā)腎絞痛者。
2.5 磁共振尿路造影
MRU不能直接顯示結(jié)石，而且價格高昂，一般不作為腎絞痛的常規(guī)檢查。MRU能顯示尿路積水，而且還可評估腎功能，類似于標準IVU造影，對于IVU不顯影者，它仍可提供清晰的影像學證據(jù)。一項研究顯示，釓增強的MRU較T2加權系列MRI對于檢測輸尿管結(jié)石和梗阻更為敏感。此外，MRU還可鑒別妊娠生理性擴張與病理性擴張。因其不存在輻射，故特別適用于診斷孕婦和兒童的急性腎絞痛。
3 處理
結(jié)石并發(fā)急性腎絞痛的處理基于兩個主要概念：①鎮(zhèn)痛；②除石。
3.1 鎮(zhèn)痛
對于腎絞痛療效確切的常用鎮(zhèn)痛藥目前公認有非甾體抗炎藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
目前，非甾體抗炎藥物(NSAIDs)的臨床使用越來越多。NSAIDs的鎮(zhèn)痛機制是減少腎臟內(nèi)前列腺素等疼痛遞質(zhì)的生物合成；減輕局部水腫和炎癥，并抑制因輸尿管平滑肌興奮引起的蠕動增加，降低輸尿管內(nèi)壓。在一項對NSAIDs和嗎啡的隨機、對照、前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)這兩種藥物有著同等的明顯緩解腎絞痛的作用。常用治療腎絞痛的NSAIDs主要有以下三種：①雙氯酚酸鈉，是2005年歐洲泌尿外科學會尿石癥指南中首推的鎮(zhèn)痛藥，常用量是栓劑或片劑50 mg，每天兩次，當預計有結(jié)石自排可能時，可連用3~10天，不僅可預防絞痛發(fā)生，而且還可減輕輸尿管水腫，有利于排石。②酮咯酸(ketorolac)，國際上用循證醫(yī)學方法證明了酮咯酸為治療腎絞痛的有效藥物。酮咯酸是一種異丁芬酸類NSAIDs，常用量為30~60 mg/次，最大量120 mg/d，連續(xù)使用不超過2天。③消炎痛，是國內(nèi)常用的一種治療腎絞痛的非甾體類抗炎藥，用藥方法是消炎痛肛栓100 mg，每天1次。
雖然NSAIDs可減輕腎絞痛的痛感程度，但它還能通過抑制前列腺素合成來潛在地干擾腎臟的對梗阻產(chǎn)生的自身調(diào)節(jié)，前列腺素E－2和I－2能夠調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎素釋放、尿液濃縮和鈉鉀的分泌。在狗身上應用酮咯酸治療單側(cè)輸尿管梗阻，發(fā)現(xiàn)對對側(cè)的腎血流量沒有影響，而在梗阻側(cè)則可以下降35%，而且一次用藥后腎血流量下降時間可持續(xù)4個小時。在正常人這種影響可以很好耐受，但在腎臟有基礎病變的患者使用NSAIDs可能會誘發(fā)急性腎衰。
麻醉性鎮(zhèn)痛藥：對于腎絞痛的處理，長期以來都是采用哌替啶作為標準鎮(zhèn)痛療法。阿片類鎮(zhèn)痛劑對輸尿管張力作用的資料存有爭議，但是實驗效果一般都是顯示輸尿管張力增加或無作用，增加輸尿管張力會起相反作用。此外，一些吸毒者有時會偽裝腎絞痛癥狀來騙用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。對此，目前麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果不佳者，常用藥物是哌替啶，劑量和用法是1 mg/ kg體重。歐洲泌尿?qū)W會認為，使用強阿片類藥物時，應合用阿托品。
目前，國內(nèi)治療腎絞痛的藥物繁多，而且使用也不夠規(guī)范。有些藥物本身不屬于鎮(zhèn)痛藥，例如鈣通道拮抗劑、黃體酮等，雖在理論上可降低平滑肌張力，從而起解痙止痛作用，但療效并不確切。在我國，阿托品等M受體阻滯劑使用較廣，但療效不佳，而且副作用較大，一般不應單獨采用。最近國外有人經(jīng)臨床研究后指出，東莨菪堿等M受體阻滯劑可能是理論推測有效，而實際作用有限。此外，解痙藥的另一弊端是減慢輸尿管的蠕動，不利于排石，這也是不主張單獨使用解痙藥的理由之一。
3.2 除石
3.2.1 沖擊波碎石：SWL問世之處就用來治療急性腎絞痛，但存有爭議。后經(jīng)大量的臨床實踐，目前認為，用SWL治療結(jié)石并發(fā)腎絞痛有其合理性： ①腎絞痛發(fā)作時，表明結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動，結(jié)石與輸尿管黏膜間可產(chǎn)生新的空隙，局部的炎癥和水腫較輕，加之引起絞痛的結(jié)石一般體積較小，這都有利于擊碎結(jié)石。結(jié)石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可緩解。②沖擊波療法本身具有鎮(zhèn)痛作用。根據(jù)“門控”理論，使用刺激物觸發(fā)疼痛的方式對軸突進行強刺激后可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。另外，沖擊波可能通過直接的機械效應改變局部細胞膜的通透性，沖擊波的壓力成分改變了離子通道，導致細胞膜分子間距增大，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化，最終通過抑制去極化作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。
輸尿管結(jié)石SWL的最佳適應證是小于1 cm的結(jié)石。在SWL前一般不必清潔腸道，以免加重患者的痛苦?；颊咴诮邮?00~800次沖擊后腎絞痛即可緩解。治療過程中要注意仔細觀察，結(jié)石粉碎即可，避免過量沖擊，一般都能達到及時止痛和排石的雙重目的。急診SWL期間，常規(guī)應用抗生素來預防尿路感染，氨芐青霉素具有一定的輸尿管解痙作用，可以作為首選。
3.2.2 輸尿管鏡取石：對于大于1 cm的輸尿管結(jié)石，應首選輸尿管鏡取石。在國外，由于輸尿管鏡取石在費用上低于SWL，雖其需要麻醉、住院，且有輸尿管損傷風險等等，但因成功率略高于SWL，所以在治療遠端輸尿管結(jié)石時(髂血管以下水平)有時也被作為首選療法。在輸尿管取石之后，均應放置輸尿管導管，即使取石失敗，但對控制腎絞痛仍可起到有效的止痛作用。
3.2.3 α－1受體阻滯劑：近年來，以α－1受體阻滯劑為代表的藥物排石療法(MET)頗受國外泌尿界關注。研究表明，輸尿管存在α和β腎上腺素受體，主要是α受體，α受體又可分為α－1和α－2受體。根據(jù)受體的選擇性分布，α－1又可進一步分為3個亞型：α－1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α－1B位于血管平滑??；α－1D分布于逼尿肌和遠段輸尿管。α受體(尤其是α－1受體)在遠段輸尿管的生理方面起重要作用。去甲腎上腺素是一個主要的α受體激動劑，對輸尿管起著正性變時效應，因而可增加其蠕動頻率。它還可誘發(fā)正性收縮能效應，增強肌張力，而且在大劑量時可致輸尿管完全收縮，因而刺激α受體，可減少尿流通過輸尿管的容量。在已知的亞型中，α－1D受體對逼尿肌收縮和遠段輸尿管痙攣所起的作用最強，尤其是壁段輸尿管。
在理論上，因為壁段逼尿肌管道對結(jié)石的移動阻礙最大，所以α－1受體是最理想的治療靶點。α－1受體阻滯劑可作用于前列腺和膀胱頸，因此目前已被首選用來治療下尿路癥狀(LUTS)。其中，坦索羅辛可選擇性作用于α－1A和α－1D，是一種治療前列腺增生和前列腺炎的常用藥物。由于α－1受體阻滯劑可抑制壁段輸尿管張力，而且亦可降低其蠕動頻率和幅度，這樣，就可降低壁段輸尿管壓力，增強尿液傳輸能力?；谑荏w的特異性，自1999年起，國外有人用坦索羅辛治療梗阻性下段輸尿管結(jié)石，它可增加尿流脈沖，相應增加結(jié)石上方的壓力，同時還可減弱輸尿管蠕動，相應降低結(jié)石下方壁段的阻力?？傮w作用是在結(jié)石周圍的壁段建立了一個壓力梯度，最終形成了一個較強的推斥力來促使結(jié)石排出。后來的大量臨床報道表明，坦索羅辛對于促排下段輸尿管結(jié)石是有效的。
萘哌地爾(那妥)是另一種α－1受體阻滯劑，而且與α－1D受體結(jié)合力最強，而坦索羅辛與α－1A受體結(jié)合力最強。因此，理論上推測萘哌地爾亦可能具有對下段輸尿管結(jié)石的排石作用。根據(jù)筆者最近的一項前瞻性隨機對照的臨床研究。初步結(jié)果表明，萘哌地爾能夠促進下段輸尿管結(jié)石排出，與對照組相比，結(jié)石排出率分別為85%和40%。
4 小結(jié)
綜上所述，①腎絞痛的診斷由于多普勒超聲、CT平掃、磁共振尿路造影等新方法的應用而發(fā)生了改變。對于結(jié)石引發(fā)的腎絞痛，應選用B超加KUB作為第一線檢查手段。若診斷仍然未明，則采用UHCT。雖然傳統(tǒng)的IVU已不再是診斷腎絞痛的主要診斷方法，但對于待行體內(nèi)碎石或開放手術的患者，IVU仍然是必要的檢查。MRU也是一項前景看好的檢查方法，尤其是對于兒童和孕婦。②非甾體類抗炎藥已成為控制腎絞痛的首選藥物，且療效與阿片類鎮(zhèn)痛藥相同。α－1受體阻滯劑可作為MET用于下段輸尿管結(jié)石的排石和輔助鎮(zhèn)痛。沖擊波碎石術因具有碎石和鎮(zhèn)痛的雙重作用現(xiàn)亦成為治療腎絞痛的重要選擇。
(收稿日期：2006－12－12)