劉渡舟醫(yī)案四則 - 經(jīng)方實(shí)踐 - 復(fù)興中醫(yī)網(wǎng) 中國優(yōu)秀中醫(yī)藥網(wǎng)站|中醫(yī)論壇|中醫(yī)養(yǎng)生|中醫(yī)...

天師與魔鬼 2010-12-02

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隨家嚴(yán)劉渡舟侍診，每見用經(jīng)方取效，簡捷明快而深有啟迪。今錄驗(yàn)案四例如下：
   1．不孕案：賀某，女，30歲。初診日期：1989年12月20日。婚后四年未孕，婦科檢查為“原發(fā)性不孕癥”，多方治療未見喜征。問其月經(jīng)40余日一潮，小腹與腰疼痛，經(jīng)量少內(nèi)挾血塊，大便經(jīng)常秘結(jié)。脈滑數(shù)有力，舌苔薄黃、舌質(zhì)青紫。診為熱與血結(jié)，沖任受阻而難以受孕。治法：瀉熱行瘀，推陳致新，拔其錮結(jié)之勢方能奏效。方用桃核承氣湯：桃仁15g，大黃4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。此方連服5劑，大便作瀉，月經(jīng)下黑色杯血較多，而小腹與腰之疼痛頓釋，其月經(jīng)從此按時(shí)來潮。半年后終于懷孕，生一女孩。
   按：桃核承氣湯即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝組合而成。用凋胃承氣湯取其瀉熱破結(jié)以開癥結(jié)；桃仁滑潤而利，善逐瘀血，與硝、黃配伍可使瘀血無所滯留；用桂枝使之通行衛(wèi)氣，氣行則血行以增強(qiáng)逐瘀活血之力，同時(shí)桂枝氣溫又可節(jié)制硝、黃之寒性，方義為深。
   家嚴(yán)對(duì)我說，臨床運(yùn)用桃核承氣湯要注意幾個(gè)問題：一是瘀血內(nèi)停，血絡(luò)內(nèi)阻，濁熱擾心，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發(fā)狂。所以《內(nèi)經(jīng)》說：“血在上善忘，血在下如狂”。這是下焦蓄血的一個(gè)比較明顯的證候特點(diǎn)；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是由于情志方面的郁結(jié)而積久不解，也往往是發(fā)生本病的一個(gè)重要誘因；三是本方有較強(qiáng)的攻下逐瘀力量，使用時(shí)一定要以體實(shí)之人、正氣不衰為前提；四是在服藥時(shí)間上，應(yīng)以空腹為佳，因?yàn)椴∥辉谙陆?，空腹服藥有利于攻逐瘀熱。要?#8220;先食溫服”也就是這個(gè)道理。
   2．經(jīng)前嘔吐案：楊某，女，20歲。初診日期：1991年11月5日。嘔吐久治不愈。其癥每逢月經(jīng)來潮之前嘔吐不止，不能飲食，待月經(jīng)行后則嘔吐隨之而愈。平素靜默寡言。脈弦，舌苔白滑。證屬少陽、肝膽氣郁所致。治法：疏利肝膽，和胃降逆。方宜小柴胡湯：柴胡20g，黃芩10g，半夏15g，生姜15g，黨參8g，炙草8g，大棗7枚。連服7劑嘔吐未作，續(xù)服7劑井間服逍遙散治療月余，病獲痊愈。
   按：《傷寒論》96條有“心煩喜嘔……小柴胡湯主之”；97條有“……邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”的記載。由此可見，“喜嘔”乃是小柴胡湯的主證。從理論上講，正如唐容川說：“木之氣主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而胃氣下行，水谷乃化。”如果木郁氣逆，胃氣不得調(diào)順，致使氣逆而痰飲上沖發(fā)為嘔吐。“病在肝而逆在胃”，此所以“喜嘔”之由也。此女平素肝氣多郁，“女子善懷”，月經(jīng)前則氣血蘊(yùn)蓄不伸，更能加重郁結(jié)之勢。肝膽氣郁必然疏泄不利，胃氣必受其脅而有作嘔之機(jī)；待月經(jīng)來潮，肝膽氣郁隨之得以疏泄，逆胃之勢則減，自然嘔吐則止。因證屬少陽，必用小柴胡湯治療。若單純和胃降逆止嘔，不疏利肝膽氣機(jī)則徒勞無功。
   3．心下痞案：孫某，男，37歲。初診日期：1993年9月26日。一年前患胃病，曾診為“淺表性胃炎”?，F(xiàn)心下痞滿，時(shí)時(shí)惡心，噫氣頻頻，大便溏薄。舌苔白而膩，脈弦而帶滑。自訴有嗜酒之癖，辨證為酒濕傷及中州，脾胃升降失調(diào)，陰陽之氣痞塞不通，而又痰氣膠結(jié)，吳謙稱為：“痰氣痞”者是也。由于此證脾氣不升則寒從內(nèi)生，胃氣不降則熱從內(nèi)起，因此治法若單純治寒、治熱、治虛、治實(shí)皆搔不到癢處。只宜調(diào)和脾胃，協(xié)調(diào)中州陰陽?！督饏T要略方論》指示“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”疏方：半夏15g，黃連10g，黃芩6g，干姜10g，黨參10g，炙草10g，大棗7枚。患者服藥4小時(shí)許，大便排泄出痰絮物，似涎如膠甚多，而惡心與噫氣隨之大減。服藥3劑，病告痊愈。
   按：半夏瀉心湯是治療寒熱錯(cuò)雜痞的代表方。方中用芩、連苦寒以降胃氣；用干姜之辛以溫脾；用參、草、棗以補(bǔ)虛；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可見該方集寒熱補(bǔ)消之藥于一體，清上溫下，辛開苦降甘補(bǔ)，以達(dá)到恢復(fù)脾胃升降之目的。尤以半夏重用為君，獨(dú)具滌痰開結(jié)，和胃降逆之功，正是針對(duì)痰氣痞而設(shè)。故患者服藥后大便排出痰絮物是不足為奇的。
   4．精神分裂癥案：曲某，男，27歲。初診日期：1991年5月29日。其母代訴：因發(fā)高燒送醫(yī)院急診。在醫(yī)院狂躁不安，打罵醫(yī)生，不接受治療。西醫(yī)診為“精神分裂證”。刻下，患者精神不安，視、聽、言、動(dòng)，時(shí)慧時(shí)瞇，煩躁而又善悲，五天徹夜不眠，大便數(shù)日未解，且泛惡不欲食。脈弦按之有力，舌質(zhì)紅、舌苔黃而中褐。脈證合參，證屬肝胃氣火交郁，火熱上擾心神而致。其大便不通，舌苔黃褐則主陽明里實(shí)已成。治法：疏肝清熱，兼下陽明之實(shí)。擬大柴胡湯：柴胡18g，黃芩10g，大黃2g，枳實(shí)12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大棗7枚。藥服2劑大便得下，煩躁得減，但舌苔尤未退凈。又繼服3劑，大便又瀉，舌苔方得退凈，且有食欲，情緒穩(wěn)定。唯夜間少寐，轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散（改為湯劑）以善其后。
   按：大柴胡湯主治少陽陽明并病。方由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。方中大黃配枳實(shí)可瀉陽明與少陽之實(shí)熱；芍藥配大黃酸苦涌瀉，能土中伐木，以平肝膽之逆。綜觀全方，既疏利肝膽之氣滯，又蕩滌腸胃之實(shí)熱；既治氣分，又調(diào)血分，因此對(duì)于氣火交郁之精神失常及多種急腹癥功效卓著。
   上述案例均用經(jīng)方而獲治愈。其療程短而療效高非同一般，經(jīng)方所以有這樣奇效，可概括有以下特點(diǎn)：
   1．方證結(jié)合緊密：辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準(zhǔn)則，理法方藥的統(tǒng)一，又是取得療效的關(guān)鍵?！?span id="oae4aqc" class=t_tag oncg=tagshow(event) href="tag.php?name=%c9%cb%ba%ae">傷寒論》以辨證論治而著稱，所用之方確能解決病證，這是方證相對(duì)的嚴(yán)密性。臨床有是證則用是方，隨手拈來立竿見影。因此家嚴(yán)再三囑我使用經(jīng)方一定要抓住主癥。例如：太陽病的“惡寒”，陽明病的“法多汗”，少陽病的“喜嘔”等等。
   2．組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)：《傷寒論》共113首方，用藥僅91味，說明經(jīng)方用藥精練，配伍有度，所選藥物有的放矢、針對(duì)性很強(qiáng)，互相配伍相輔相成，相得益彰。正如家嚴(yán)所云“其言精而奧，其法簡而詳”，值得學(xué)習(xí)與研究。
   3．劑量比例適度：經(jīng)方對(duì)劑量的要求十分嚴(yán)格，有的方劑雖由同樣藥物組成，但因藥量互不相同而功效、主治各異。因此藥量比例適度也是提高療效的關(guān)鍵。
   正由于經(jīng)方具有上述特點(diǎn)，才獲有“醫(yī)方圭臬”之稱，因而被后世醫(yī)家所推崇。

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