本文節(jié)選劉渡舟醫(yī)案六則以供同道分享大師之作，暢想傳承之快。

    1.于某，男，43歲。左側(cè)肩背疼痛痠脹，左臂不能抬舉，身體不河轉(zhuǎn)側(cè)，痛甚之時難以行走。服“強痛定”可暫止片刻，旋即痛又作。查心電圖無異常，某醫(yī)院診為“肩周炎”，痛苦不堪。自訴胸脅發(fā)滿，口苦，時嘆息，納谷不香，有時汗出，背部發(fā)緊，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。辨為太陽少陽兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也。治當并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽，調(diào)營衛(wèi)。方選柴胡桂枝湯加片姜黃：柴胡16g，黃芩10g，半夏10g，生姜10g，黨參8g，炙甘草8g，桂枝12g，白芍12g，大棗12g，片姜黃12g。服3劑而背痛大減，手舉自如，身轉(zhuǎn)靈活，胸脅舒暢。續(xù)服3劑，諸癥霍然而愈。 松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

    2.劉某某，男，54歲?；家倚?a style="COLOR: black; TEXT-DECORATION: none" target=_blank>肝炎，然其身體平穩(wěn)而無所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時坐臥不安，痛苦萬分。余會診經(jīng)其處，其家小懇請順路一診?；颊咭皇种钙涓乖唬何覠o病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少右脅作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚”。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè)，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見之，而如此證之嚴重，得非肝膽氣機疏泄不利，六腑升降失司所致歟?劉老審證嚴密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯”。
    柴胡16克，桂枝1O克，干姜12克，牡蠣30克(先煎)，花粉10克，黃芩4克，炙甘草1O克。
    此方僅服1劑，則當夜腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止。
    按語：在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥．往往造成脾氣虛寒的情況。此時用本方疏利肝膽，兼溫太陰虛寒正為相宜。本方的黃芩用量要少，干姜的劑量稍大。尿少加茯苓，體虛加黨參，此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。

    3．不孕案：賀某，女，30歲。初診日期：1989年12月20日?；楹笏哪晡丛?，婦科檢查為“原發(fā)性不孕癥”，多方治療未見喜征。問其月經(jīng)40余日一潮，小腹與腰疼痛，經(jīng)量少內(nèi)挾血塊，大便經(jīng)常秘結(jié)。脈滑數(shù)有力，舌苔薄黃、舌質(zhì)青紫。診為熱與血結(jié)，沖任受阻而難以受孕。治法：瀉熱行瘀，推陳致新，拔其錮結(jié)之勢方能奏效。方用桃核承氣湯：桃仁15g，大黃4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。此方連服5劑，大便作瀉，月經(jīng)下黑色杯血較多，而小腹與腰之疼痛頓釋，其月經(jīng)從此按時來潮。半年后終于懷孕，生一女孩。
    按：桃核承氣湯即調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝組合而成。用凋胃承氣湯取其瀉熱破結(jié)以開癥結(jié)；桃仁滑潤而利，善逐瘀血，與硝、黃配伍可使瘀血無所滯留；用桂枝使之通行衛(wèi)氣，氣行則血行以增強逐瘀活血之力，同時桂枝氣溫又可節(jié)制硝、黃之寒性，方義為深。
    臨床運用桃核承氣湯要注意幾個問題：一是瘀血內(nèi)停，血絡(luò)內(nèi)阻，濁熱擾心，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發(fā)狂。所以《內(nèi)經(jīng)》說：“血在上善忘，血在下如狂”。這是下焦蓄血的一個比較明顯的證候特點；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是由于情志方面的郁結(jié)而積久不解，也往往是發(fā)生本病的一個重要誘因；三是本方有較強的攻下逐瘀力量，使用時一定要以體實之人、正氣不衰為前提；四是在服藥時間上，應以空腹為佳，因為病位在下焦，空腹服藥有利于攻逐瘀熱。要求“先食溫服”也就是這個道理。
    4．經(jīng)前嘔吐案：楊某，女，20歲。初診日期：1991年11月5日。嘔吐久治不愈。其癥每逢月經(jīng)來潮之前嘔吐不止，不能飲食，待月經(jīng)行后則嘔吐隨之而愈。平素靜默寡言。脈弦，舌苔白滑。證屬少陽、肝膽氣郁所致。治法：疏利肝膽，和胃降逆。方宜小柴胡湯：柴胡20g，黃芩10g，半夏15g，生姜15g，黨參8g，炙草8g，大棗7枚。連服7劑嘔吐未作，續(xù)服7劑井間服逍遙散治療月余，病獲痊愈。
    按：《傷寒論》96條有“心煩喜嘔……小柴胡湯主之”；97條有“……邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”的記載。由此可見，“喜嘔”乃是小柴胡湯的主證。從理論上講，正如唐容川說：“木之氣主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而胃氣下行，水谷乃化。”如果木郁氣逆，胃氣不得調(diào)順，致使氣逆而痰飲上沖發(fā)為嘔吐。“病在肝而逆在胃”，此所以“喜嘔”之由也。此女平素肝氣多郁，“女子善懷”，月經(jīng)前則氣血蘊蓄不伸，更能加重郁結(jié)之勢。肝膽氣郁必然疏泄不利，胃氣必受其脅而有作嘔之機；待月經(jīng)來潮，肝膽氣郁隨之得以疏泄，逆胃之勢則減，自然嘔吐則止。因證屬少陽，必用小柴胡湯治療。若單純和胃降逆止嘔，不疏利肝膽氣機則徒勞無功。
    5．心下痞案：孫某，男，37歲。初診日期：1993年9月26日。一年前患胃病，曾診為“淺表性胃炎”?，F(xiàn)心下痞滿，時時惡心，噫氣頻頻，大便溏薄。舌苔白而膩，脈弦而帶滑。自訴有嗜酒之癖，辨證為酒濕傷及中州，脾胃升降失調(diào)，陰陽之氣痞塞不通，而又痰氣膠結(jié)，吳謙稱為：“痰氣痞”者是也。由于此證脾氣不升則寒從內(nèi)生，胃氣不降則熱從內(nèi)起，因此治法若單純治寒、治熱、治虛、治實皆搔不到癢處。只宜調(diào)和脾胃，協(xié)調(diào)中州陰陽。《金匱要略方論》指示“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”疏方：半夏15g，黃連10g，黃芩6g，干姜10g，黨參10g，炙草10g，大棗7枚。患者服藥4小時許，大便排泄出痰絮物，似涎如膠甚多，而惡心與噫氣隨之大減。服藥3劑，病告痊愈。
    按：半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞的代表方。方中用芩、連苦寒以降胃氣；用干姜之辛以溫脾；用參、草、棗以補虛；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可見該方集寒熱補消之藥于一體，清上溫下，辛開苦降甘補，以達到恢復脾胃升降之目的。尤以半夏重用為君，獨具滌痰開結(jié)，和胃降逆之功，正是針對痰氣痞而設(shè)。故患者服藥后大便排出痰絮物是不足為奇的。
    6．精神分裂癥案：曲某，男，27歲。初診日期：1991年5月29日。其母代訴：因發(fā)高燒送醫(yī)院急診。在醫(yī)院狂躁不安，打罵醫(yī)生，不接受治療。西醫(yī)診為“精神分裂證”。刻下，患者精神不安，視、聽、言、動，時慧時瞇，煩躁而又善悲，五天徹夜不眠，大便數(shù)日未解，且泛惡不欲食。脈弦按之有力，舌質(zhì)紅、舌苔黃而中褐。脈證合參，證屬肝胃氣火交郁，火熱上擾心神而致。其大便不通，舌苔黃褐則主陽明里實已成。治法：疏肝清熱，兼下陽明之實。擬大柴胡湯：柴胡18g，黃芩10g，大黃2g，枳實12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大棗7枚。藥服2劑大便得下，煩躁得減，但舌苔尤未退凈。又繼服3劑，大便又瀉，舌苔方得退凈，且有食欲，情緒穩(wěn)定。唯夜間少寐，轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散（改為湯劑）以善其后。
    按：大柴胡湯主治少陽陽明并病。方由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。方中大黃配枳實可瀉陽明與少陽之實熱；芍藥配大黃酸苦涌瀉，能土中伐木，以平肝膽之逆。綜觀全方，既疏利肝膽之氣滯，又蕩滌腸胃之實熱；既治氣分，又調(diào)血分，因此對于氣火交郁之精神失常及多種急腹癥功效卓著。