轉(zhuǎn)帖：論“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”（趙紹琴）
葉天士《外感溫?zé)崞房芍^溫病學(xué)發(fā)展史上一部劃時(shí)代的重要著作。用葉氏關(guān)于“衛(wèi)氣營(yíng)血”的理論的出現(xiàn)，可以辨別端正位、區(qū)分病程、推斷病機(jī)、概括證型、決定治則、說(shuō)明傳變。葉氏“衛(wèi)氣營(yíng)血”理論的出現(xiàn)，使溫病逐漸形成了一個(gè)比較完整的獨(dú)立的理論體系。
如葉氏說(shuō)：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后主言血”，不公指出了衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的深淺層次，而且表明衛(wèi)屬氣，營(yíng)屬血。因衛(wèi)、氣同為功能，營(yíng)、血皆是物質(zhì)，二者有本質(zhì)區(qū)別。正如吳又可所說(shuō)：“氣屬陽(yáng)而輕清，血屬陰而重濁，是以邪在氣分則疏透，邪在因分恒多膠滯，”(《溫疫論·發(fā)斑戰(zhàn)汗合論》)說(shuō)明溫病衛(wèi)氣分證與營(yíng)務(wù)舂證，其治法也
有本質(zhì)的不同。所以葉氏提出的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)觿?wù)直須涼血散務(wù)”成為后世溫病學(xué)家從事溫病理論和臨床研究都必須遵循的原則?，F(xiàn)就“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”談?wù)勛约旱捏w會(huì)，并和同道們討論。
(一)什么是“入營(yíng)”
“營(yíng)”的概念是大家所熟知的，在《內(nèi)經(jīng)》不少篇中都曾提到，但在這里氣說(shuō)的“營(yíng)”，葉氏賦予了它新的內(nèi)容。
就其生理概念上講，營(yíng)是人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一，它來(lái)源于水谷精微，是飲食物經(jīng)過(guò)中焦氣化，吸收其精華化生而成的，它是血的組成部分。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為：“營(yíng)在脈中”，《素問(wèn).痹論篇》中說(shuō)它“循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑
也”，隨氣血運(yùn)行于全身，以發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)作用?！鹅`樞.邪客》說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。泌，是滲透的意思，即營(yíng)氣把其津液滲透到脈中而化為血，可見(jiàn)營(yíng)是血的組成部分，可看作是血中之津液。葉天士說(shuō)：“心主血屬營(yíng)”、“肺主氣屬衛(wèi)”，營(yíng)的血同屬血，衛(wèi)的氣都屬氣，所以人們把“衛(wèi)氣營(yíng)務(wù)血”辨證又稱(chēng)為“氣血”辨證。
“入營(yíng)”是指溫?zé)嶂扒秩肴梭w，深入陰分，耗傷人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輕淺階段。所以葉天士說(shuō)：“營(yíng)分受熱，則血液受劫。”這里的“血液受劫”，是熱邪耗傷“營(yíng)陰”，即血中之“津液”，并非指肝務(wù)腎精。若熱邪已耗傷了肝血腎精，或熱迫血行，則稱(chēng)為血分證。血分證是營(yíng)分證的進(jìn)一步發(fā)展，是營(yíng)分證的深重階段。所以葉氏說(shuō)：“營(yíng)之后方言血”。營(yíng)熱是全身性的，但心主血，心包為心之外圍，所以營(yíng)分證的病變部位主要在心和心包。
如上所述，營(yíng)分證的基本特點(diǎn)是：熱邪入里，劫傷營(yíng)陰。所以其治療就應(yīng)清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰，即所謂清營(yíng)養(yǎng)陰。但臨床所見(jiàn)到的邪熱入營(yíng)的情況復(fù)雜多變，除具有上述基本特點(diǎn)外，常兼有痰熱、濕阻、瘀血、食滯、腑氣不通等，而入營(yíng)的原因除邪盛體虛外，多因誤治、失治，所以其治療除清營(yíng)養(yǎng)陰外，還要“透熱轉(zhuǎn)氣”。
(二)什么是“透熱轉(zhuǎn)氣”
“透熱轉(zhuǎn)氣”是葉天士首先提出的治療營(yíng)分證的方法。后世一般認(rèn)為把入營(yíng)之熱邪透出氣分而解，就是“透熱轉(zhuǎn)氣”。但究竟如何使已入營(yíng)之熱透出氣分?入營(yíng)之熱為什么能夠外透?今就這幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行初步探討。為此，我們首先搞清“透”、“轉(zhuǎn)”的含意。
透，跳也，過(guò)也，通也。
通，達(dá)也，謂由此達(dá)彼，中無(wú)阻礙也?！兑?#183;系辭》曰：“往來(lái)不窮，謂之通”。
疏：窮，止也?？梢?jiàn)透，即通之意，排除中之阻礙也。
轉(zhuǎn)，《說(shuō)文》注：運(yùn)也。《左傳·昭公十九年》：“勞罷死轉(zhuǎn)”注：遷徙也。
熱邪入營(yíng)，營(yíng)熱之所以不能順利透轉(zhuǎn)到氣分來(lái)，是因營(yíng)與氣之間有阻礙。在清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰的基礎(chǔ)上，若再能排除營(yíng)熱外達(dá)的障礙，那么已人營(yíng)之熱就能迅速運(yùn)轉(zhuǎn)出氣分而解了。這種排除障礙使已人營(yíng)之熱外透的方法即所謂“透熱轉(zhuǎn)氣”。
“透熱轉(zhuǎn)氣”，初見(jiàn)于《吳醫(yī)匯講》，其中收集葉天士《溫癥論治》原文為：“乍入營(yíng)分，猶可透熱，乃轉(zhuǎn)氣分而解……”是文據(jù)稱(chēng)由葉氏門(mén)人顧景文隨其師游洞庭山時(shí)，在舟中據(jù)葉氏口授記錄整理而成。后經(jīng)輾轉(zhuǎn)傳抄，所傳文字略有出入，但王孟英將其收入《溫?zé)峤?jīng)緯》，篇名為“葉香巖外感溫?zé)崞?#8221;，改為“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。以后版本，多以此為準(zhǔn)。
但后世據(jù)《吳醫(yī)匯講》載葉氏原文，多認(rèn)為初人營(yíng)分，才能透熱轉(zhuǎn)氣。而“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，其意為只要人營(yíng)(即只要邪在營(yíng)分)就還能透熱轉(zhuǎn)氣。兩種提法，我認(rèn)為后者較為符合臨床實(shí)際。下面我將進(jìn)一步論述之。
現(xiàn)在刊行的葉氏《溫?zé)嵴摗返母鞣N版本，都是：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”。這里顯然有一明顯的錯(cuò)誤，因犀角、玄參、羚羊角都不是透熱轉(zhuǎn)氣之品，按《素問(wèn)·至真要大論篇》所云：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，熱邪人營(yíng)，熱熾于營(yíng)中，犀角、玄參、羚羊角均為咸寒之品，可直清營(yíng)中熱毒，玄參又能養(yǎng)陰，三者全是清營(yíng)養(yǎng)陰之品，并無(wú)透熱轉(zhuǎn)氣之能。后來(lái)吳鞠通著《溫病條辨》，其所創(chuàng)清營(yíng)湯為治療熱邪入營(yíng)、劫傷營(yíng)陰的代表方劑，后世加減變化，廣為應(yīng)用。因方中銀花、連翹、竹葉三藥均有透熱轉(zhuǎn)氣作用，不少方劑學(xué)的專(zhuān)門(mén)著作也都認(rèn)為此三味藥為透熱轉(zhuǎn)氣之專(zhuān)藥。所以產(chǎn)生了“只有邪初入營(yíng)才能透熱轉(zhuǎn)氣”，而且“透熱轉(zhuǎn)氣只是增用銀花、連翹、竹葉”的觀點(diǎn)，從而把透熱轉(zhuǎn)氣局限在營(yíng)分證的初期階段和清營(yíng)湯中用銀花、連翹、竹葉三味藥的范圍內(nèi)，而忽視了其在營(yíng)分證治療中的普遍意義。
其實(shí)，吳氏《溫病條辨》并未論及“透熱轉(zhuǎn)氣”，其在清營(yíng)湯方后自注云：“故以清營(yíng)湯急清營(yíng)中之熱，而保離中之虛也。”明確指出清營(yíng)、養(yǎng)陰是治療營(yíng)分證的根本方法，并未論及透熱轉(zhuǎn)氣。
葉氏雖未明確指出什么是“透熱轉(zhuǎn)氣”，但其含義可從他對(duì)營(yíng)分證的治療中去體會(huì)。葉氏治療營(yíng)分證，始終強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“透熱轉(zhuǎn)氣”方法，而且指出透熱轉(zhuǎn)氣之品，必須“參入”涼血清熱方中，與清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰之品共同組成治療營(yíng)分證的方劑。他并根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了各種不同情況下透熱轉(zhuǎn)氣的用藥規(guī)律。如：從風(fēng)熱入營(yíng)者，用犀角、竹葉之屬；從濕熱入營(yíng)者，用犀角、花露之品。因從風(fēng)熱入營(yíng)者為風(fēng)熱之邪阻滯了氣機(jī)，使?fàn)I熱不能外透，故用竹葉清風(fēng)熱而宣郁，以暢氣機(jī)；而從濕熱入營(yíng)者，為濕熱之邪阻滯氣機(jī)，故用花露芳香化濕清熱以開(kāi)郁，疏通氣機(jī)，使?fàn)I熱外達(dá)。若有煩躁、大便不通者，則加金汁；對(duì)老年或平素有寒者，則以人中黃代替金汁清泄熱毒，宣暢氣機(jī)，開(kāi)營(yíng)熱外達(dá)之路，導(dǎo)營(yíng)熱外透。
斑出熱不解者，為氣血兩燔，熱邪灼傷胃陰，應(yīng)以石膏、知母等急撤氣熱，開(kāi)通道路，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)。
舌絳而鮮澤者，為邪入心包之輕證，治以犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。其中郁金辛、苦而涼，倪朱謨《本草匯言》謂之能“清氣化痰”。菖蒲，辛、微溫，張璐《本經(jīng)逢原》說(shuō)它“善通心脾痰濕”，王秉衡《重慶堂隨筆》謂：“清解藥用之，賴(lài)之祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城”，其能開(kāi)竅豁痰。菖蒲、郁金清心豁痰開(kāi)竅通閉；連翹輕清透泄，宣暢氣分，合以除障礙而暢氣機(jī)，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)而透熱轉(zhuǎn)氣。若平素心虛有痰者，熱陷心包，痰熱互結(jié)，阻塞心竅，則非菖蒲、郁金所能開(kāi)，必須用牛黃、至寶丹之類(lèi)以開(kāi)其閉，始能使?fàn)I熱外透。
舌絳而中心干者，為心胃火燔，應(yīng)以黃連、石膏等清氣分熱以透熱轉(zhuǎn)氣。
若素有瘀傷宿血在胸膈中，瘀血阻滯氣機(jī)而熱邪入營(yíng)者，則應(yīng)以散血之品如琥珀、桃仁、丹皮等，活血散瘀通絡(luò)，排除阻礙，宣通氣機(jī)，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)。
熱邪入營(yíng)而夾穢濁之氣者，則應(yīng)以芳香逐之。
其中透熱轉(zhuǎn)氣的用藥，隨造成氣機(jī)不暢的原因而異，但其目的都是為了排除障礙。對(duì)此，葉氏以后的溫病學(xué)家，也認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”能排除造成氣機(jī)不暢、營(yíng)熱不能外透的原因，而且他們從不同的角度對(duì)此作了進(jìn)一步的論述。
章虛谷在注解“透熱轉(zhuǎn)氣”時(shí)說(shuō)：“故雖人營(yíng)，猶可開(kāi)達(dá)，轉(zhuǎn)出氣分而解……”提出了用開(kāi)達(dá)的方法排除障礙而宣暢氣機(jī)，使?fàn)I熱轉(zhuǎn)出氣分而解。
吳錫璜說(shuō)：“治溫病，雖宜用涼解，然慮其有寒凝，宣透法仍不可少”。則是從營(yíng)分證的角度提出問(wèn)題，因?yàn)榍鍫I(yíng)藥多寒涼，寒則氣機(jī)澀而不行；養(yǎng)陰藥多膩，寒涼膩滯，易于閉塞氣機(jī)。所以他主張?jiān)谇鍫I(yíng)、養(yǎng)陰的同時(shí)還要用“宣透法”，保持氣機(jī)通暢，使?fàn)I熱能順利轉(zhuǎn)出氣分而解。
陳光淞在注解“急急透斑為要”時(shí)說(shuō)：“按營(yíng)分受熱……透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦宜加入。”已明確地提出了去其壅塞、排除障礙而宣展氣機(jī)以透熱轉(zhuǎn)氣的問(wèn)題。
柳寶詒《溫?zé)岱暝?#183;伏溫化熱內(nèi)陷手足厥陰發(fā)痙厥昏蒙等證》在論述熱陷心包的證治時(shí)說(shuō)：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也。”此為熱邪尋出路，即“透熱轉(zhuǎn)氣”。他也明確指出了根據(jù)邪阻氣機(jī)的不同情況，選用不同的方藥以使邪有出路，透出氣分而解。
由葉氏以來(lái)諸溫病學(xué)家之論，可看出營(yíng)分證除具有邪熱入營(yíng)、劫傷營(yíng)陰外，還兼有氣機(jī)不暢。因氣機(jī)不暢，邪無(wú)出路而遏于營(yíng)中。所以在治療時(shí)應(yīng)于清營(yíng)養(yǎng)陰之中，根據(jù)具體情況加入適當(dāng)具有開(kāi)達(dá)、宣透作用的藥物，以去其壅塞，排除障礙而宣暢氣機(jī)，使邪有去路，則人營(yíng)之邪即可外透，轉(zhuǎn)出氣分而解。這樣可以扭轉(zhuǎn)病機(jī)，縮短病程，提高療效，此即“透熱轉(zhuǎn)氣”。已入營(yíng)之熱為什么還能透出氣分而解呢?這是由營(yíng)分證的性質(zhì)和特點(diǎn)決定的。
營(yíng)分證，熱邪雖已入營(yíng)，但只傷及營(yíng)陰，尚未傷及肝血腎精，正氣抗邪，仍有祛邪外出之勢(shì)；營(yíng)中之熱遠(yuǎn)高于氣分，熱可由溫度較高的地方向較低的地方傳遞，所以營(yíng)熱有自然外散之勢(shì)；營(yíng)分證中，因氣機(jī)不暢，其氣血運(yùn)行受到阻礙，體內(nèi)多余的熱量不能外散，致使?fàn)I熱壅遏，所以治療時(shí)應(yīng)注意宣暢氣機(jī)。葉氏所謂“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，也提醒人們?cè)谥委煚I(yíng)分證時(shí)，除清營(yíng)養(yǎng)陰外，千萬(wàn)不要忘記還要透熱轉(zhuǎn)氣。因此，研究透熱轉(zhuǎn)氣，就必須進(jìn)一步研究營(yíng)分證中造成氣機(jī)不暢的原因。
營(yíng)分證的基本類(lèi)型是熱陷心包和熱傷營(yíng)陰，臨床上以熱陷心包為多見(jiàn)。下面我們分別討論一下。
1．什么是熱陷心包
熱陷心包之“陷”，是深入之意，與內(nèi)科雜病之中氣下陷含義不同。所以“熱陷心包”，是熱邪擊潰了心包的防御功能，由衛(wèi)或氣分深入于心包。而由衛(wèi)分傳入心包者，又稱(chēng)為“逆?zhèn)餍陌?#8221;。
造成熱陷心包的原因有：素體陰虛，心陰心氣不足，或因痰濁內(nèi)停為熱邪逆?zhèn)魈峁┝藘?nèi)在依據(jù)；而熱邪熾盛超出了心包的防御能力，則是其逆?zhèn)鲀?nèi)陷的外因條件；誤治(如誤用辛溫發(fā)汗或苦寒攻下)傷陰，或誤用滋膩、溫補(bǔ)壅滯，使氣機(jī)閉塞，熱邪外達(dá)之路不通，邪不得外達(dá)，遂被逼入心包；心肺同居上焦，心主血，肺主氣，氣血關(guān)系密切，易于相傳；且心包為心之外圍，有護(hù)衛(wèi)心臟、代心行君主之令并代心受邪之功能，所以熱邪犯心則心包先受。
2．熱陷心包的特點(diǎn)
熱陷心包，是營(yíng)分證的一個(gè)類(lèi)型，它除具有營(yíng)分證營(yíng)熱陰傷的基本特點(diǎn)外，而且有痰。痰熱相結(jié)，蒙蔽心包，堵塞心竅。對(duì)此，清代以來(lái)的溫病學(xué)家，有過(guò)明確的論述。
葉天士說(shuō)：“舌純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也。”王孟英注之曰：“絳而澤者，雖為營(yíng)熱之征，實(shí)因有痰，故不甚干燥也……若竟無(wú)痰，必不甚澤。”葉氏進(jìn)一步指出：“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”，則更明確地指出了痰熱互結(jié)，蒙蔽心包，堵塞心竅的內(nèi)竅郁閉。
吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》中認(rèn)為，熱陷心包之證是“水不足，火有余又有穢濁也”，穢濁即痰濁。
雷少逸《時(shí)病論·卷一》中說(shuō)：“凡邪入心包者，非特一火，-且有痰隨火升，蒙其清竅”，則更明確地指出了痰蒙心竅的問(wèn)題。
蒙蔽心包之痰是怎樣形成的呢?其一，因起病急驟，熱邪猖獗，熱勢(shì)深重，突然打亂了人體正常的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，津液不得正常敷布，為熱邪蒸騰，煎熬成痰。因火性炎上，痰隨火勢(shì)而上，遂成痰熱膠結(jié)，蒙蔽心包，堵塞心竅，即葉天士所謂：“溫邪逆?zhèn)麟?，熱痰閉阻空竅，痰乃熱蒸津液成痰”；其二，平素心虛有痰，阻滯氣機(jī)，熱邪內(nèi)陷，與痰相結(jié)遂致蒙蔽心包，堵塞心竅，即葉氏所謂：“平素心虛有痰，外熱—陷，里絡(luò)就閉”；其三，感受濕熱邪氣，從陽(yáng)化熱，熱多濕少，氣機(jī)閉塞，熱不得宣發(fā)，則蒸煉濕濁而成痰。
熱陷心包之證，因內(nèi)竅郁閉，郁熱熏蒸包絡(luò)，內(nèi)擾神明，熱蒸痰蒙，神明內(nèi)亂。故其神昏、譫語(yǔ)、狂躁明顯。正如葉天士所說(shuō)：“膻中微閉，神明發(fā)蒙，自屬昏亂”，“昏躁皆里竅之欲閉”(葉天士《臨證指南醫(yī)案》)。
3．熱陷心包如何“透熱轉(zhuǎn)氣”
熱陷心包之證，營(yíng)熱陰傷，痰蒙熱閉，熱邪后退之路閉而不通。熱因郁而愈熾，痰因熱熾更加膠結(jié)難開(kāi)。治之若徒清熱，因內(nèi)竅閉塞，熱無(wú)出路，則清之不去；若徒養(yǎng)陰，因氣機(jī)閉塞，熱邪熾盛，津不能敷布，皆為熱煉成痰而郁結(jié)更甚。應(yīng)以清營(yíng)養(yǎng)陰兼以豁痰開(kāi)竅。竅開(kāi)則氣機(jī)宣暢，營(yíng)熱外達(dá)之路疏通，心包之熱始能外達(dá)。
熱陷心包之輕證，所謂“膻中微閉”，舌絳而鮮澤者，以菖蒲、郁金即可開(kāi)，已如前述不贅。
熱陷心包之重證，即所謂“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”，因熱熾痰盛而膠固難開(kāi)，必須用“三寶”，或清官湯送服“三寶”，以咸寒清心，以芳香之走竄辟濁開(kāi)竅，竅開(kāi)則心包之熱始可透轉(zhuǎn)。
此豁痰開(kāi)竅，即排除障礙，宣展氣機(jī)，開(kāi)營(yíng)熱外達(dá)之路，即為“透熱轉(zhuǎn)氣”。而吳鞠通主張用清宮湯，其清宮、養(yǎng)陰之力尚可，但無(wú)豁痰開(kāi)竅之品，似屬不妥。
熱陷心包，常因多種原因使氣機(jī)閉塞，熱邪外達(dá)之路不通而內(nèi)陷，而熱邪一旦內(nèi)陷心包又將成為新的氣機(jī)閉塞的原因。如熱陷心包，煎灼心陰，津虧液涸，腸燥便秘，而熱與糟粕相結(jié)又常為陽(yáng)明腑實(shí)?！鰟t因痰閉內(nèi)竅不通，郁熱熾盛；下則腑氣不通，郁熱循經(jīng)上蒸心包。二者互相影響，病日深重。治之應(yīng)急開(kāi)心竅，使心包之熱有外達(dá)之機(jī)；速通腑氣，使熱有去路，不致上蒸包絡(luò)。此上下同治，兩竅齊開(kāi)，才能使氣機(jī)宣暢，營(yíng)熱始得外達(dá)。此即牛黃承氣湯法，上以牛黃丸清心開(kāi)竅，驅(qū)心包之熱外達(dá)；下以大黃苦寒通腑，腑氣一通，腸熱外泄，胃濁即降，痰濁隨之而下，心包之熱即可透轉(zhuǎn)。
熱陷心包，煎灼心陰，津虧液涸，血液濃稠，澀滯行遲，又可形成新的瘀血，而使脈絡(luò)不通，氣機(jī)被阻，這時(shí)在清營(yíng)、養(yǎng)陰、豁痰開(kāi)竅之中又須加活血通瘀之品，以宣暢氣機(jī)，導(dǎo)包絡(luò)之熱外達(dá)。
總之，熱陷心包證的治療，除考慮內(nèi)竅不通外，還應(yīng)考慮排除—切可能造成氣機(jī)不暢的原因，宣通氣機(jī)，才能使心包之熱盡快透出氣分而解。
4．熱傷營(yíng)陰
熱傷營(yíng)陰，是營(yíng)分證的另一重要類(lèi)型。是“營(yíng)分受熱”、“血液受劫”，為熱邪耗傷血中之津液。一般病程較長(zhǎng)，多是由衛(wèi)分之邪不解而傳入氣分，邪盛陰傷，漸漸入營(yíng)。或因誤汗、誤下，津液重傷，熱邪漸漸入營(yíng)。因此，本證雖營(yíng)熱熾盛，一般陰傷也較重。所以葉天士描述其癥狀時(shí)說(shuō)：“營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱。”《溫病條辨》認(rèn)為其臨床特點(diǎn)是舌絳而干、不渴。

熱傷營(yíng)陰，不像熱陷心包那樣氣機(jī)為有形之物所阻滯，但因其病延日久，氣陰俱傷，初入營(yíng)多兼氣分證未罷，即使人營(yíng)已久，因氣陰俱傷，氣營(yíng)之間仍有邪殘存，且這時(shí)營(yíng)熱高于氣分，其熱亦必波及于氣。對(duì)于此等證的治療，王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞氛f(shuō)：“病雖在血(營(yíng))，治宜清氣為先。氣得展布，熱象必露”。因其氣分之邪甚微，故僅用輕清透泄之品，如銀花、連翹、竹葉之類(lèi)，使氣得展布即可。張秉成《成方便讀》稱(chēng)銀花、連翹、竹葉皆能“內(nèi)澈于心，外通于表”，清氣分之余熱，暢氣營(yíng)間氣機(jī)，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)，故稱(chēng)之能“透熱轉(zhuǎn)氣”。
熱傷營(yíng)陰，若又見(jiàn)小便赤痛，其既有營(yíng)熱陰傷，又有水熱互結(jié)于膀胱。溫病最易傷陰，切不可一見(jiàn)小便不利，動(dòng)輒用淡滲之品，復(fù)傷陰助焚使病情增重。正如吳鞠通所告誡的：“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩。”(《溫病條辨·中焦篇》)其透熱轉(zhuǎn)氣應(yīng)于清營(yíng)養(yǎng)陰之中加清泄膀胱、通利水道之味，可少佐淡滲之品，小便通利即可，不可過(guò)用，如俞氏導(dǎo)赤清心湯加水牛角。
其他如熱邪入營(yíng)兼有濕阻、食滯，過(guò)用寒涼、溫補(bǔ)、滋膩等都可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，治宜清營(yíng)養(yǎng)陰之中適當(dāng)加入相應(yīng)的疏通氣機(jī)之品，開(kāi)營(yíng)熱外達(dá)之路，以導(dǎo)之外達(dá)。
一般熱傷營(yíng)陰常兼熱陷心包，臨床應(yīng)細(xì)審脈、舌、癥，治宜三者兼顧?？傊畱?yīng)使其氣機(jī)宣暢，營(yíng)熱盡快透出氣分而解。
此外，衛(wèi)營(yíng)同病、氣營(yíng)兩燔可仿此討論，略而不述。
(三)入營(yíng)之熱外透的標(biāo)準(zhǔn)
判斷人營(yíng)之熱是否已外透，應(yīng)以臨床癥狀的變化為依據(jù)，主要有以下幾點(diǎn)。
神志轉(zhuǎn)清是營(yíng)熱外透的重要標(biāo)志。心神不安、煩躁、神昏譫語(yǔ)的輕重，常標(biāo)志著營(yíng)熱輕重和心竅閉郁的程度。它是營(yíng)熱擾心、內(nèi)竅閉郁的結(jié)果。營(yíng)熱開(kāi)始外透，營(yíng)中熱邪減輕，心煩躁擾即減輕；內(nèi)竅已開(kāi)，營(yíng)中熱邪外達(dá)，神志必轉(zhuǎn)清。所以神志癥狀減輕，說(shuō)明營(yíng)熱已開(kāi)始透轉(zhuǎn)；神志癥狀消失，說(shuō)明營(yíng)熱已基本外透。
舌質(zhì)由絳變紅，是營(yíng)熱外透的又一標(biāo)志。舌絳，為營(yíng)分受熱、熱邪劫傷營(yíng)陰的結(jié)果。舌質(zhì)由絳變紅，表明熱減津還，有營(yíng)陰回復(fù)之意，是營(yíng)熱外透的必然結(jié)果。
營(yíng)分證舌絳無(wú)苔，營(yíng)熱外透氣分則可出現(xiàn)舌苔。舌苔為熱蒸胃濁所致。如章虛谷所說(shuō)：“脾胃為中土，邪人胃則生苔。”熱轉(zhuǎn)氣分，則可出現(xiàn)黃燥之苔。
從脈象上來(lái)看，浮、中、按、沉四部，正好反映了衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的病變深淺，若熱邪已由營(yíng)轉(zhuǎn)氣，脈必由按的部位轉(zhuǎn)到中取部位，而脈象也由細(xì)、數(shù)變?yōu)榇?、緩?br>其他如有時(shí)也可出現(xiàn)明顯的氣分證，如高熱、煩渴思飲、索食等，其熱勢(shì)可能比營(yíng)分證更甚，但胃陰漸復(fù)，正氣抗邪有力，皆屬佳象，只需按氣分證辨治即可。
營(yíng)熱外透而解，有時(shí)也可不出現(xiàn)氣分證，直接透出衛(wèi)分而解。因邪去，營(yíng)衛(wèi)通暢，頭及上身常微似汗出。
上述癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，但以神清、舌質(zhì)由絳變紅為最重要的依據(jù)。
據(jù)本人多年來(lái)的臨床實(shí)踐和體會(huì)，透熱轉(zhuǎn)氣是營(yíng)分證治療中不可缺少的方法，有時(shí)起決定營(yíng)分證機(jī)轉(zhuǎn)的重要作用。透熱轉(zhuǎn)氣的用藥不在輕重，關(guān)鍵在于要有針對(duì)性。 zyzyy