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北景衛(wèi)生院大閆分院住院病歷 住院號：10151 姓名：王恩定 出生地：臨猗縣北景鄉(xiāng)南莊村 性別：男 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：38歲 入院日期： 民族：漢 記錄日期： 婚姻狀況：已婚 陳述者：患者本人 主訴：胸憋.胸悶一天 現(xiàn)病史：患者一天前因勞累后，出現(xiàn)胸憋胸悶癥狀，持續(xù)時間約3分鐘，休息后有所緩解。于本村衛(wèi)生所做心電圖后診斷為“心肌炎”，并給予消心痛5mg每日三次口服，癥狀基本緩解。于今日來本院門診就診，門診內(nèi)科以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病收住入院，自發(fā)病以來，患者精神較好，飲食正常，大小便正常，睡眠正常。 既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、無輸血史、無藥物過敏史。 個人史：生于本地，長于本地，無疫區(qū)接觸史，未到過任何疫源地。有少量飲酒史，每天抽煙20支左右。無放射線、化學物品及毒物接觸史。 家族史：父母親均健在，父親患“肺心病”10年，其兄長于2009年4月死于心肌梗塞。 體 格 檢 查 體溫 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，自動體位，對答切題，體檢合作 皮膚粘膜：皮膚色澤正常，彈性良好，無明顯黃染，無水腫，無皮疹、出血點、肝掌及蜘蛛痣，無潰瘍.結(jié)節(jié)及疤痕。毛發(fā)分布正常。 淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。 頭部 頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā).癬及疤痕。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，活動正常。結(jié)膜無充血，無水腫。鞏膜無黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)良好，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力初測正常。 耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。 鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。 口腔：口唇無發(fā)紺、無皰疹，。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，無淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。 頸部：頸部柔軟無抵抗，對稱，運動自如，頸靜脈無怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、觸痛，未聞及血管雜音。 胸部：胸廓形狀正常無畸形，兩側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，頻率20次/分，節(jié)律正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。 觸診：兩側(cè)呼吸運動相等，語音震顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度 聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強劑 減低現(xiàn)象，未聞及干.濕羅音，未聞胸膜摩擦音。 心臟： 視診：心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心前區(qū)無隆起。 觸診：心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，，心前區(qū)無抬舉性搏動.震顫，無心包摩擦感。 叩診：左右心界正常，如下圖：
聽診：心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。 腹部： 視診：腹平坦，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈無顯露，未見腸型、蠕動波及異常搏動。。 觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾未觸及 叩診：呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，未叩及移動性濁音 聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。 脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。 外陰及肛門： 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。 神經(jīng)系統(tǒng)：肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性 輔助檢查： 心電圖示：ST----T改變 診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 |
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