趙紹琴辨治慢性腎炎心法
趙紹琴辨治慢性腎炎心法
作者：鄭建功
關(guān)鍵詞 慢性腎炎 中醫(yī)藥療法 臨床經(jīng)驗 趙紹琴
　　
　　導(dǎo)師趙紹琴（1918—2001）教授，是當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家，出生于北京三代御醫(yī)之家，幼承庭訓(xùn)，盡得家傳。后又師從御醫(yī)瞿文樓、韓一齋和北京四大名醫(yī)之一的汪逢春等先生，醫(yī)學(xué)造詣頗深，深得數(shù)家名醫(yī)之絕技。筆者有幸在1985~1988年間隨師學(xué)習(xí)，侍診左右，聆聽教誨，認(rèn)真學(xué)習(xí)。畢業(yè)以來，臨證近20年，每將老師所傳之學(xué)術(shù)經(jīng)驗運用于臨床，收效頗佳，進(jìn)一步深入認(rèn)識到老師學(xué)識之淵博，經(jīng)驗之寶貴。筆者隨師學(xué)習(xí)期間，老師通過自己幾十年的臨床實踐，并借鑒前人和其他醫(yī)家之經(jīng)驗與教訓(xùn)，反復(fù)思考揣摩，對慢性腎炎的辨治頗有成效，形成一套很有特色的辨治體系。筆者驗之于臨床，也頗奏效，今結(jié)合自己的學(xué)習(xí)心得，對老師辨治慢性腎炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗作一探析。
　　1 明虛實
　　
　　臨證辨治疾病，辨別其虛實是最為基本的一步，虛實也是臨床常用的八綱辨證的重要一環(huán)。慢性腎炎因為病程長，病機復(fù)雜，寒熱交夾，氣血郁阻，往往出現(xiàn)一些疾病的假象，在辨治時常很難分清證的虛實。虛實若不分，則施治常要出差錯。故老師一再告誡我們，辨治慢性腎炎，首先要辨清其虛實，千萬不能將實證當(dāng)虛證來治，而犯“實實”之戒，致使病情纏綿不愈，甚至加速病情的發(fā)展，危害生命。從臨床上來看，慢性腎炎病人大多虛實夾雜，但以實為多，或因?qū)嵵绿?。從其臨床表現(xiàn)來看，常有面色萎白或蒼黯，精神疲軟，氣短乏力，腰膝酸軟等，極易給人造成虛的印象。但若對癥狀仔細(xì)辨析，不難發(fā)現(xiàn)許多病人又有大便干結(jié)，咽紅且痛，心煩急躁，夜寐欠安或不寐，舌邊尖紅，脈沉取細(xì)弦且滑等實的征象，是典型的虛實夾雜的病證，而且多為因?qū)嵵绿?，這實際上與慢性腎炎的漫長病變過程相關(guān)，其中也有不少是因治療不當(dāng)所致的。老師認(rèn)為，慢性腎炎絕不能當(dāng)作純虛證來治，在老師的幾十年臨床實踐中，這方面的教訓(xùn)很深。故老師經(jīng)過反思，認(rèn)為慢性腎炎應(yīng)當(dāng)從實的方面去論治，即使出現(xiàn)虛象，也應(yīng)先辨清其病機變化，然后根據(jù)病情的輕重緩急，或予兼治，或去實邪而復(fù)正虛，千萬不可蠻補，以免加重病情。在上世紀(jì)80年代早期，老師就十分明確地提出慢性腎炎非單純腎虛論的觀點，并就腎虛與腎炎的證治不同作了詳細(xì)的分析。指出：“治療慢性腎炎，不知從誰開始，專一補腎，用藥不外六味、八味、左歸、右歸……思想中就是補下元，溫命門，究竟這種方法能否解決腎臟的炎癥？一般總認(rèn)為久病數(shù)年，陽氣必虛，又有浮腫不退，故用益氣補中，填補下元。故重用參芪桂附，再則二仙湯等。紹琴每診此證，脈多細(xì)小弦數(shù)，或細(xì)數(shù)有力，舌瘦唇紅，苔干質(zhì)絳，口干心煩，急躁夜寐不安，大便干結(jié)。明明陰傷熱郁……臨床凡遇此等脈證者，每用甘寒育陰，少佐活血祛瘀通絡(luò)等法，收效甚捷。這說明總以印象出發(fā)，就難以做到辨證論治。久病雖有陽虛一面，在臨床用藥時必須以脈、舌、色、癥這些客觀表現(xiàn)為依據(jù)，切不可憑想象從事。”［1］
　　
　　2 辨舌脈
　　
　　舌診、脈象是中醫(yī)診病的特色所在，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為舌象脈象是疾病及其變化的必然外在表現(xiàn)，常是疾病的本質(zhì)反映。同一疾病在不同患者身上的表現(xiàn)形式，具有相對的同一性。急性病是如此，慢性病更是如此。但慢性病相對于急性病，其病機變化更為錯綜復(fù)雜，其在舌、脈象方面的表現(xiàn)也更為復(fù)雜并多變，因此在辨治慢性病時，對舌脈的辨識則更要細(xì)致，以尋求疾病的本質(zhì)征象，為正確治療打下基礎(chǔ)。重視舌脈象在疾病辨治中的作用，也是老師診治疾病的一大特色。老師在舌診、脈象學(xué)上的成就非常大，造詣也非常高深。老師認(rèn)為，慢性腎炎癥狀變化多端，病機十分復(fù)雜，要在這繁紛多樣的臨床表現(xiàn)中，更好地更準(zhǔn)確地把握疾病的本質(zhì)，抓住舌象脈象這兩個辨證的重要指標(biāo)十分重要，也是十分有益的，能起到駕簡御繁的作用，是辨證的綱領(lǐng)性部分。老師提出慢性腎炎非單純腎虛論的觀點，其取證的重要依據(jù)即是舌診與脈象。辨舌首先要辨清其變化情況，即舌苔有無、厚薄、潤燥、剝脫、垢腐、老嫩等，苔色白、黃、灰、黑及滑、膩等，舌質(zhì)（包括舌四周、舌背部）色紅、粉、深紅、絳、紫、晦黯、淡等，以及舌體神氣的榮枯、凹凸、紋老、紋嫩等，再則是舌形態(tài)起點刺、裂紋、強硬、震顫、痿軟、卷縮、偏斜、胖瘦等。至于脈診，老師更是盡得家學(xué)，在前人三部九候的基礎(chǔ)上，將舉、按、尋的切法，發(fā)展為浮、中、按、沉四個層次來切診，以利于更好地辨別疾病的不同層次，以及功能性改變與實質(zhì)性變化。并認(rèn)為功能性疾病其變化多在浮、中部位，實質(zhì)性疾病變化則表現(xiàn)在按、沉層次上。故欲求疾病的本質(zhì)，尤其是慢性疾病，多從按、沉去切診。慢性腎炎病人的舌象，老師認(rèn)為多質(zhì)淡而邊尖紅絳或起點刺，舌背深紅或紫黯，舌紋多偏老，舌苔或厚或薄，或膩或垢，但多偏干老。脈象上浮中取多濡軟或濡滑，按沉則多細(xì)、弦、數(shù)。結(jié)合起來，脈、舌、色、癥相參，則表現(xiàn)為脈濡軟、腰酸、舌苔白膩，此為濕郁氣機不暢；心煩夢多、小便短赤、舌淡邊尖紅起點刺、脈細(xì)弦或數(shù)，乃為熱郁營血而陰分又傷之征。綜合起來，慢性腎炎的病機為熱郁濕濁，陰傷血瘀。以此為基礎(chǔ)，再根據(jù)不同病人體質(zhì)、地域、季節(jié)等，以及治療用藥情況，進(jìn)行具體辨證，就能掌握具體病人的病機本質(zhì)，從而為立法治療提供依據(jù)。
　　
　　3 巧立法
　　
　　立法是指在辨證與辨病的基礎(chǔ)上確立對疾病的治療法則，用于指導(dǎo)處方，立法正確與否直接關(guān)系到對疾病的治療效果。老師在臨床實踐過程中十分重視治法的作用，常對我們說，治病應(yīng)守法則而不可拘泥于方劑，在治法確立的前提下，可以靈活選藥組方，不可死守某藥某方，應(yīng)據(jù)情靈活變通，以使藥證更為合拍。治其他疾病是如此，治慢性腎炎更是如此。在對慢性腎炎虛實及舌脈辨證等情況有了充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，明確了慢性腎炎的基本的共同病機是熱郁濕阻、陰傷血瘀，老師為此確立了芳化清透、涼血化瘀的基本治法。雖然中醫(yī)對慢性腎炎的研究已有數(shù)十年的歷史，在這個過程中智者見智，做了大量的工作，提出了許多治療方法，但至今仍缺少統(tǒng)一的認(rèn)識，療效也參差不齊，應(yīng)該說這些治法在一定程度上都有其合理性，但從目前的研究情況來看對慢性腎炎的病機論述中，熱毒與瘀血的探討已越來越多［2-3］，這也驗證老師對慢性腎炎病機認(rèn)識與治法確立的正確性與超前性。而老師對慢性腎炎病機認(rèn)識的形成與治法的確立也存在一個思辨過程，他說：“由于慢性腎炎最顯著的癥狀就是水腫，治療方法，《內(nèi)經(jīng)》用‘平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府’等原則?！督饏T要略》明確指出：‘治水腫者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。’后來又有八味、六味溫補命門等，概言之不外發(fā)汗、利小便、滋陰、溫補諸法。我也曾用補土以制水、溫腎、祛濕、發(fā)汗、利小便之法，藥如八味丸、六味丸、參苓白術(shù)散、越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯、五皮飲、真武湯，結(jié)果患者病情每況愈下……沒有在辨證上下功夫，反而在藥味上窮追不舍，企望專方專藥包治腎炎，故而治之不驗。從70年代起，我拋棄舊說，總結(jié)出一整套辨證方法，療效顯著。在辨證上強調(diào)脈、舌、色、癥相結(jié)合……在治療上，一定強調(diào)熱郁者清透；濕郁者芳化；熱郁陰傷者，一方面宣透，另一方面注意甘寒養(yǎng)陰；濕熱內(nèi)蘊下焦，日久波及血分，注重清化濕熱，涼血化瘀。濫用溫補，無疑是有害無益。”［4］
　　
　　4 活用藥
　　
　　用藥是治療疾病的直接手段，老師治病歷來守法則而靈活用藥，收效頗佳。在北京中醫(yī)學(xué)院出版的《趙紹琴臨床400法·前言》中，胡定邦等對其用藥有如下評價：“趙教授用藥少而精當(dāng)，療效頗佳，受到院內(nèi)外中醫(yī)界同志和廣大患者的贊揚，已故名老中醫(yī)秦伯未先生曾稱道其遣方用藥特點為：‘平正輕靈’。”老師在治療慢性腎炎的用藥方面也守“平正輕靈”的風(fēng)格，靈活用藥，不守專方專藥。根據(jù)病情，在治法的指導(dǎo)下，對熱郁者采用清透之法，清透即是清熱透邪之法，藥用蘇葉、防風(fēng)、荊芥、柴胡、黃芩、川楝子、枳殼、竹茹、焦山梔、獨活、桑枝、絲瓜絡(luò)等；濕郁者芳化，藥用藿香、佩蘭、白芷、羌活、杏仁、半夏等；陰傷者在清化的基礎(chǔ)上甘寒養(yǎng)陰，藥用白茅根、鬼箭羽、蘆根、女貞子、旱蓮草等；日久波及血分，出現(xiàn)血熱血瘀者，在清化濕熱的基礎(chǔ)上，注重涼血化瘀，藥用丹參、丹皮、茜草、紫草、地丁草、大薊、小薊、赤芍、生地榆、澤蘭、炒槐花、白頭翁等；如有積滯，則加用檳榔、大黃、焦三仙、水紅花子、大腹皮等；有熱毒者，加用蚤休、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等；氣虛明顯者，加用生黃芪、焦白術(shù)、黨參；浮腫明顯者，加茯苓、大腹皮、陳皮、防己、冬瓜皮；陽虛寒濕不化，多見于腎病綜合征，可加用淡附片、淡吳萸、淡干姜、肉桂、川椒、桂枝等；腎氣不實者，加用川斷、桑寄生、楮實子、狗脊、杜仲等?？傊?，“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平”（《素問·至真要大論》）。這是《內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)用藥的一大法則，在此也很適用。老師治療慢性腎炎用藥的諸多變化，內(nèi)容非常豐富，很難一一贅述。
5 重攝養(yǎng)
　　
　　中醫(yī)學(xué)歷來認(rèn)為疾病的治療與轉(zhuǎn)歸與患者自身的調(diào)攝與養(yǎng)護(hù)密切相關(guān)，因此就出現(xiàn)了與疾病調(diào)治相關(guān)的許多忌宜學(xué)說，其中的科學(xué)內(nèi)涵也正在指導(dǎo)人們的日常調(diào)攝與配合疾病治療的養(yǎng)護(hù)。老師在治療各種疾病時十分重視病人的自我攝養(yǎng)，內(nèi)容包括飲食、起居、鍛煉、勞逸結(jié)合、情志調(diào)理等。醫(yī)患雙方密切配合與協(xié)調(diào)，是治療疾病的重要環(huán)節(jié)。在治療慢性腎炎的具體情況中，老師十分重視患者的自我攝養(yǎng)，內(nèi)容主要有兩大方面。一是堅持運動，以走路為主要方式。老師常要求患者每日早晚在環(huán)境與空氣相對較好的地方，堅持走路，或快走如急行軍，或慢走如悠閑散步，少則一二小時，多則三四小時，據(jù)自身的體力情況而定，循序漸進(jìn)，長期堅持，收效良好，能加速疾病的康復(fù)與療效的鞏固。并提出了慢性腎病宜動不宜靜的論點。老師認(rèn)為：“對于慢性腎病來說，靜不如動，靜有害而動有益，靜則血液瘀滯，對腎臟修復(fù)不利；動則血行流暢，能使腎臟血液循環(huán)增加，從而促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，并有助于防止腎臟萎縮。”又說：“很多腎病患者通過堅持走路鍛煉，體質(zhì)得到改善，癥狀消失，尿檢轉(zhuǎn)陰，較少復(fù)發(fā)。在慢性腎衰病人，可使尿素氮下降，腎功能改善，甚至可使已經(jīng)萎縮的腎臟得以部分恢復(fù)。”［5］二是飲食調(diào)養(yǎng)，堅持低蛋白飲食。認(rèn)為低蛋白飲食能減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，有利于腎臟的康復(fù)，而高蛋白飲食，不但不能彌補蛋白的流失，反而加重腎臟的負(fù)擔(dān)，加重蛋白尿，而低蛋白飲食則有利于控制蛋白尿。“當(dāng)慢性腎炎時，腎小球基底膜通透性增加，大分子的蛋白大量通過腎小球基底膜而形成蛋白尿，當(dāng)大量進(jìn)食高蛋白食物時，血漿中游離蛋白質(zhì)增加，通過腎小球基底膜的蛋白劇增，這無疑增加了腎臟的負(fù)擔(dān)，加重了腎小球的損害，阻礙腎小球的自我修復(fù)。相反，減少高蛋白食物的攝入，可有效地減少游離蛋白通過腎小球基底膜的絕對數(shù)量，從而大大減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，為腎小球的修復(fù)創(chuàng)造了條件，為中藥治療爭取到了時機。”［6］老師也提出了方法：“由于腎炎表現(xiàn)為尿蛋白的丟失，因此，腎炎的飲食調(diào)養(yǎng)問題非常重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)補充蛋白，食用一些含蛋白、脂肪等含熱量較高的食物，據(jù)我多年的臨床體會，在中醫(yī)治療慢性腎炎過程中，如果采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)補蛋白的觀點，或補腎強陽的中醫(yī)理論，反而療效不顯。50年的臨床告訴我，治療腎病應(yīng)當(dāng)禁食一切辛辣及含蛋白、脂肪之品，同時強調(diào)控制飲食的數(shù)量，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。一般一天不超過250克主食，要求食用新鮮蔬菜。其原因是甘甜肥厚有助于增濕生痰；辛辣香燥每多化火傷陰，加重郁熱生成，阻礙氣機通暢……”［5］筆者在飲食控制對腎炎病人的療效影響上，也有深刻體驗，觀察到在同樣治療的情況下，能嚴(yán)格遵守上述飲食要求的腎炎病人，都能較好較順利地得到康復(fù)，不能嚴(yán)格遵守上述飲食要求者，往往影響療效，使病情得不到改善而纏綿難愈，少數(shù)病人甚至造成病情惡化，危及生命。
　　
　　6 參考文獻(xiàn)
　　
　　［1］趙紹琴.文魁脈學(xué)［M］.北京：北京出版社，1988：20-21.
　　［2］吳進(jìn)仕，宋嫦娥，艾軍.慢性腎病濕熱致瘀的病理機制及治療探討［J］.浙江中醫(yī)雜志，2006，41（4）：187.
　?。?］吳國偉，徐文君，萬紅建，等.從毒治腎病論［J］.浙江中醫(yī)雜志，2007，42（2）：66.
　　［4］趙紹琴.趙紹琴內(nèi)科學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002：285.
　?。?］趙紹琴.趙紹琴臨床經(jīng)驗輯要［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：106-107，79.
　　［6］彭建中，楊連柱.趙紹琴臨證驗案精選［M］.北京：學(xué)苑出版社，1996：226.
　　收稿日期 2008-01-14
　　浙江中醫(yī)雜志 2008年4期   http://whlib.vip./Article.aspx?titleid=zjzy20080401

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