轉(zhuǎn)載于成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報 2000年第2期第23卷專家醫(yī)論

作者：郭子光

　　摘　要：提出對腎臟疾病的治療，中醫(yī)辨證論治較西醫(yī)治療而言具有優(yōu)勢。認(rèn)為這類疾病大都是多因素所致，多層次受累，多屬性表現(xiàn)，有純實(shí)證、純虛證和虛實(shí)夾雜證的不同，要消除持續(xù)存蛋白尿，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，必須以辨證論治為指導(dǎo)，關(guān)鍵在于辨清實(shí)與虛，分別施治。

　　是腎臟疾病的常見癥狀。慢性腎炎等疾病之所以難治，從中醫(yī)的觀點(diǎn)來看，關(guān)鍵是尿中蛋白的持續(xù)難消。蛋白尿的持續(xù)存在，表明患者腎臟繼續(xù)受到損害，其結(jié)果是，一方面腎氣不固，大量精微物質(zhì)潛然漏失；另一方面腎氣不化，水、濕、濁、瘀、熱、風(fēng)等邪氣滋生，又對腎臟造成更大的損害。如此惡性往復(fù)，臟氣交虧，成為臨床治療上的棘手難題。

　　從50年代開始，對慢性腎炎等腎臟疾病已廣泛運(yùn)用中醫(yī)中藥治療，但由于理論上的偏差，直到80年代，成效甚少。走了30多年的彎路，其源蓋出于不究典籍，偏信后世一家之言，囿于“腎無實(shí)證”之說，盡從虛治。付出的代價是高昂的。

　　1　對腎無實(shí)證的看法

　　五臟皆有陰陽氣血之機(jī)，五臟皆有寒熱虛實(shí)之證，腎臟也不例外，這在唐代以前的典籍中皆有大量的論述。例如，《素問^。至真要大論》：“諸寒收引，皆屬于腎。”《素問^。痿論》：“腎熱者，色黑而齒槁。”《素問^。藏氣法時論》：“ 腎病者……虛則胸中痛。”《素問^。評熱病論》：“有病腎風(fēng)者，面月　付然壅……”等。在《內(nèi)經(jīng)》中論述腎病實(shí)證的條文比虛證多得多。往后，張仲景《金匱要略》中的大黃丸、硝石礬石散，皆是針對腎虛兼血瘀、濕滯而制備的方劑，也認(rèn)識到腎臟有血瘀等虛實(shí)夾雜的病機(jī)。再往后，《千金方》、《外臺秘要》也有“腎勞實(shí)熱”、“腎勞虛寒”的記載，甚至宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》在“腎膀胱虛實(shí)論治”專題中，還詳論了“腎虛之候”和“腎實(shí)之候”及其治療方藥。然而，宋代另一位影響頗大的醫(yī)家——錢乙，在其《小兒藥證直訣》中提出了“腎主虛，無實(shí)也”的論點(diǎn)。明清醫(yī)家多宗其說，辨治腎病多是以虛立論。如清代江筆花在其著作中就明白地寫出“腎無實(shí)證”之語。當(dāng)然，明清醫(yī)家對腎虛證治很有成就，自不待言。但遺憾的是，建國以來，多事中醫(yī)教育、科研的一些權(quán)威人士，既不深究典籍，大約也缺乏中醫(yī)臨床，在其編寫的教材、專著中，一律推行“腎無實(shí)證”之說。例如，具有權(quán)威性的中醫(yī)學(xué)院第2版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義》“臟腑病機(jī)、病證”，其中就只有腎虛證，沒有腎實(shí)證。具有很大影響的中醫(yī)專著《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，其“病因病機(jī)”專章中也只講腎虛病機(jī)，沒有腎實(shí)病機(jī)。至于《中國醫(yī)學(xué)百科全書^。中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，以及《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》等，在其五臟虛實(shí)辨證中，有腎虛無腎實(shí)，更是見慣不驚了。這種片面的認(rèn)識反映在臨床、科研上，尤其是對慢性腎臟疾病如腎炎之類，一律從虛論治，自屬情理之中。認(rèn)為這類疾病的蛋白尿總由肺脾腎之虛引起，因蛋白質(zhì)乃水谷之精微，若肺虛失于制節(jié)，脾虛失于輸布，腎虛失于氣化，則從尿中潛然漏失，而形成蛋白尿，于是補(bǔ)益肺脾腎(尤其是補(bǔ)腎)便成為治療的根本大法。這種認(rèn)識并不錯，但是不全面。其治療也有一定的效果，但很不滿意。直到80年代末期，“全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議”等才認(rèn)定水濕、瘀血、濕濁等實(shí)邪在腎臟疾病發(fā)生發(fā)展中的重要意義。此時辨證才臻于完善，其療效也相應(yīng)得到提高。

　　2　蛋白尿的治療經(jīng)驗(yàn)

　　長期以來，筆者十分關(guān)注腎臟疾病的治療，感到中醫(yī)辨證論治較西醫(yī)治療而言具有優(yōu)勢。目前西醫(yī)對慢性腎炎等腎臟疾病的治療，主要依靠激素和免疫抑制劑。但存在的問題是，病人對激素容易產(chǎn)生依賴性，停藥或減量時容易出現(xiàn)反跳。且已證明，其可加重血液的高凝狀態(tài)和促使病人自身腎上腺皮質(zhì)分泌功能的抑制和萎縮。至于免疫抑制療法，則存在著免疫反應(yīng)失敗的問題，其療效也值得惑疑。中醫(yī)辨證論治以消除蛋白尿、促進(jìn)腎功能恢復(fù)為治療目標(biāo)。觀察表明，其在防止抗原侵襲、清除免疫復(fù)合物、抑制炎癥、平衡體液免疫和細(xì)胞免疫功能方面都有良好的作用。筆者從經(jīng)治的慢性腎炎、腎移植性慢性排異反應(yīng)等疾病中，從中醫(yī)的角度體會到，這類疾病大都是多因素所致，多層次受累，多屬性表現(xiàn)，有純實(shí)證、純虛證和虛實(shí)夾雜證的不同，要消除持續(xù)存在的蛋白尿，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，必須以辨證論治為指導(dǎo)，關(guān)鍵在于辨清虛實(shí)，分別施治。實(shí)實(shí)虛虛，不僅無效，有時還會加重病情。茲將筆者點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)敘述如下，以求教于同道。

　　2.1 蛋白尿?qū)嵶C

　　所謂“實(shí)”，指邪氣實(shí)。存在蛋白尿時，常見的實(shí)邪有：①濕熱。辨證要點(diǎn)是小便短赤，舌質(zhì)紅苔黃厚膩干。常選用茵陳、黃柏、蒼術(shù)、石葦、白花蛇舌草等藥。②濕濁。辨證要點(diǎn)是小便渾濁，舌苔白厚腐膩。常選用茵陳、藿香、厚樸、法半夏、茯苓、白蔻、通草等藥。③風(fēng)濕。辨證要點(diǎn)是小便泡沫甚多，舌苔白厚。常選用防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、葛根等藥。④瘀滯。辨證要點(diǎn)是小便有血或?qū)嶒?yàn)室檢查見小便有紅細(xì)胞(根據(jù)中醫(yī)出血必有瘀，瘀滯致出血的觀點(diǎn)而認(rèn)定)，或顏面皮膚呈深赤色，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下紫脈怒張。常選用桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、水蛭等藥。水蛭能深入絡(luò)道，善解積久之瘀滯，筆者喜用之。臨床證明，蛋白尿存在往往有血流動力學(xué)改變，而引起腎臟血流瘀滯。對于一些久治不愈的病例，即使沒有瘀滯的外證，適當(dāng)配用活血化瘀治療，于消除或減少蛋白尿也有作用。上述幾種實(shí)邪通常夾雜致病，很少單一為患。如濕熱濁邪郁久，必致絡(luò)脈瘀滯，瘀滯不除，則濕熱濁邪亦難化解。今舉同種異體腎移植所致慢性排異反應(yīng)性蛋白尿一例治驗(yàn)，以見一斑。

　　聶某某，男，26歲。本市某公司干部。1999-04-13 初診。

　　病史：患者于1997年2月18日，因四肢浮腫去華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，查小便發(fā)現(xiàn)蛋白尿+++，隨即住院至5月28日。因腎功能衰竭而作同種異體腎移植手術(shù)(雙病腎未摘除)。隨后出現(xiàn)程度較重的急性排異反應(yīng)，經(jīng)西醫(yī)藥治療而緩解。出院后一直服用西藥環(huán)孢素A等。半年前出現(xiàn)蛋白尿，血壓升高，血紅蛋白及血液粘度、濃度等均顯著增高。西醫(yī)認(rèn)為是慢性排異反應(yīng)，一直給予環(huán)孢素A、雷公藤制劑、降壓、降粘等治療，病情未見好轉(zhuǎn)。征得該院為之主治的某教授同意，前來就診，要求配合中醫(yī)藥治療。

　　現(xiàn)癥：時時頭暈，腰脅輕度脹痛，手足心煩熱，下肢輕度浮腫，口苦口膩，飲食乏味，小便短黃渾濁恒多泡沫。出示昨日在華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院所作的小便實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：尿比重1.010，尿蛋白++，尿膽元+,白細(xì)胞4～7，紅細(xì)胞3～5，并查見膿細(xì)胞和上皮細(xì)胞(與此前多次小便檢查報告大致相同)。察其體質(zhì)壯實(shí)，精神尚可，面色及全身皮膚深赤，面部及頸部密布痤瘡小癤，發(fā)須粗黑，舌質(zhì)胖大滿布黃白相兼的滑膩厚苔，其根呈腐苔，脈洪大滑數(shù)而有力。

　　辨治：風(fēng)濕熱濁之邪下注，郁久引起全身脈絡(luò)瘀滯，三焦氣機(jī)升降不利，純屬實(shí)證，補(bǔ)則僨事。治以升清降濁，祛風(fēng)通利，芳化濕濁，兼清熱活血。用升降散、二妙散、藿樸夏苓湯化裁。藥用：僵蠶、蟬蛻、黃柏、蒼術(shù)、白蔻、藿香、法半夏、厚樸各15 g，茵陳、苡仁各20g，桃仁、郁金、菖蒲、通草各10 g。1日1劑，每劑煎2次，首次淡煎，第二次濃煎，兩次藥液混合分3次服。

　　5月24日復(fù)診。此前每周復(fù)診1次，均以上方或去通草、菖蒲、郁金，或加谷芽、神曲之類，服至5月4日，各癥均有所緩解，尿比重1.015，尿蛋白+，尿膽元±。之后沒有繼續(xù)改善，直至今日。察其皮膚仍呈深赤，舌苔薄白而滑膩，小便轉(zhuǎn)清仍有泡沫，脈滑數(shù)。此是濕濁緩解，脈絡(luò)瘀滯太盛，一般活血之藥鞭長莫及，非蟲類破血難竟其功。仍本上方化裁，藥用：水蛭3 g(洗，同煎)，防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、黃柏、丹皮、蒼術(shù)各15 g，白蔻、郁金各10 g，石葦18 g，茵陳20 g，苡仁30 g。煎服法同上，并囑注意尿色(了解服用水蛭情況)。

　　8月2日復(fù)診。此前每周復(fù)診1次，皆本上方，惟有水蛭每周加至1 g，加至6 g為止，尿色未見異常，各癥明顯改善，面色、膚色由原來之深赤轉(zhuǎn)為淺赤透白。今日小便檢查結(jié)果：尿比重1.015，尿蛋白、尿膽元等全部陰性。效不更方，囑其再服10日停藥觀察。

　　患父子均為科技工作者，頗諳研究、觀察之事。為排除小便檢查誤差，每次都將同一尿標(biāo)本送華西醫(yī)科大學(xué)附一院和成都市第三人民醫(yī)院作檢查，并制表記錄結(jié)果以資對比(兩院無誤差)，也將每次所開方藥記入表中。至8月30日，小便檢查：pH7.0，尿比重1.015，其它各項指標(biāo)均為陰性，血常規(guī)及肝功能檢查各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)?；颊咴缫淹度霚?zhǔn)備職稱考試的復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)中了。追蹤觀察至2000年3月，一切正常。

　　2.2 蛋白尿虛證

　　所謂“虛”，指正氣虛。在慢性腎臟疾病存在蛋白尿時，常見脾(氣)腎陽虛和肝腎陰虛兩型。在慢性腎炎中，脾腎陽虛多見于腎病型，肝腎陰虛多見于普通型。24 h尿蛋白定量異常者多是脾腎陽虛大于肝腎陰虛，而血尿的發(fā)生率高則多見于肝腎陰虛大于脾腎陽虛。慢性腎炎以脾腎陽虛為多見，補(bǔ)脾氣常選用補(bǔ)中益氣湯重用參芪，溫腎陽多用金匱腎氣丸，如真火衰憊太盛，則酌加仙靈脾、仙茅、巴戟天、紫河車、龜鹿膠等。由于“陰難成而易虧”，故肝腎陰虛型的治療難于脾腎陽虛型，又易于惡化。一般選用六味地黃丸或知柏地黃丸。血尿突出者加旱蓮草、仙鶴草、白茅根、生地榆、小薊之類。經(jīng)驗(yàn)指出，這些存在蛋白尿的病癥，純虛無實(shí)者少見，就如純實(shí)無虛者較少見一樣，多是虛實(shí)夾雜之患，真正屬于純實(shí)證或純虛證者，多見于年青人或稟賦充盛者，只在辨證準(zhǔn)確，守法守方，效果較好。如下列病案。

　　李某某，男，23歲。因反復(fù)全身浮腫，腰痛腹脹一年半入院。西醫(yī)診斷為慢性腎炎(腎病型)。患者體質(zhì)壯實(shí)，顏面四肢浮腫，心累氣短，頭暈耳鳴，腰痛腹脹，食少便溏，怯寒神倦，四肢不溫，小便少而渾濁，夜尿多。選用胃苓湯、五皮飲、六君子湯和濟(jì)生腎氣丸等治療4月有余，浮腫雖退，但尿蛋白反而增加，腎功能未見改善，夜尿頻作，遺精落發(fā)，大便不暢，并含較多不消化食物，神怯懶言，時時自汗，踝脛微腫，四肢不溫，腰冷脊涼，舌淡苔白，脈沉緩。此為脾腎虛極，精關(guān)不固。改用大劑補(bǔ)中益氣湯合金鎖固精丸全方水煎服，另兼服金匱腎氣丸與河車粉。其間除因服上方出現(xiàn)小便減少現(xiàn)象，去龍骨、牡蠣外，連服3月余未更換方藥。隨著全身情況的好轉(zhuǎn)，尿蛋白由++++到完全消失，腎功能也恢復(fù)到正常水平。未更方藥，繼續(xù)住院觀察1月余，各項實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)仍正常。出院后繼續(xù)服用補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸。5月后來院復(fù)查，無異常發(fā)現(xiàn)。

　　2.3 蛋白尿虛實(shí)夾雜證

　　為慢性腎臟疾病多見癥候。有的在由實(shí)轉(zhuǎn)虛過程中，實(shí)中夾虛，而以實(shí)證為主；有的無癥狀性蛋白尿，一旦發(fā)現(xiàn)已是虛中夾實(shí)，以虛為主了；也有虛實(shí)并重者。及至晚期多表現(xiàn)為正氣虛極，邪氣亢盛，以致攻補(bǔ)兩難而陷入死亡。治療之要在于辨清虛實(shí)消長，根據(jù)主次緩急，虛實(shí)兼顧的原則遣方用藥。實(shí)中夾虛者，以攻邪為主，兼顧其虛；虛中夾實(shí)者，以補(bǔ)虛為主，輔以攻邪；虛實(shí)并重者，則虛實(shí)并舉，雙管齊下。總之，虛實(shí)兩者不可偏廢。在臨床上，每見病人表現(xiàn)出一派虛象，用溫補(bǔ)脾腎(或滋補(bǔ)肝腎)之方，尿蛋白，由+++減至+，但繼續(xù)用前法治療就再無進(jìn)展了，尿蛋白始終存在+。筆者認(rèn)為，這就是忽略了虛中之實(shí)邪(多是瘀滯)。同樣，實(shí)中夾虛證，只從實(shí)治，忽視其虛，其尿蛋白雖有減少卻難盡消。如下列醫(yī)案。

　　馮某某，女，50歲。寶雞市地勘局高級工程師。1999-05-12初診。

　　病史：患者之女為我校學(xué)生，患者本人未來就診，由其女代述求方治療。其母1 年前因眼胞浮腫及下肢微腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷為“慢性腎小球腎炎”，服西藥效果不明。經(jīng)同學(xué)推薦而來求治。

　　現(xiàn)癥：血壓不高，顏面下肢浮腫，睡眠不佳，腰脅疼痛，二便通暢，惟小便中多泡沫。出示5月7日小便檢查結(jié)果：尿蛋白++，紅細(xì)胞少許。其他未詳述，舌脈不得知。詢其體質(zhì)中等，不偏胖瘦，精神尚佳，每天都在上班工作。

　　辨治：未見舌脈，虛實(shí)難辨。但從信中所述，推知其熱象不明顯，虛象不突出，從其尿中有風(fēng)泡，顏面下肢有浮腫來看，認(rèn)為乃是風(fēng)濕濁邪郁結(jié)，影響腎與膀胱氣化所致，擬以實(shí)論治。以祛風(fēng)、除濕、通利為法。選用性味平和，不偏寒熱之品與服，以觀后效。用升降散化裁。藥用：僵蠶、蟬蛻、防風(fēng)各15 g，苡仁、石葦、茯苓、澤瀉、仙鶴草、車前仁各20 g。濃煎，1日1劑。

　　同年7月25日復(fù)診。此前，患者與其女以電話和通信方式敘述病情。上方服10余劑，其浮腫盡消，尿蛋白+。以后每周小便檢查1 次，每兩周其女前來更方1 次，均以上方或加茵陳、山藥、谷芽、棗仁之類一二味，病情未繼續(xù)好轉(zhuǎn)，尿蛋白保持在+水平?；颊邔３糖皝砭驮\，自述浮腫消，腰痛減，眠食可，小便有泡沫，大便溏，易疲乏，易感冒，時有頭暈。月經(jīng)已停2 年。有多次人工流產(chǎn)史。察其體質(zhì)中等，面色淡白少華，精神欠佳，舌質(zhì)淡苔薄白潤，脈沉細(xì)而弱。血壓135/70 mmHg。TCD報告有輕度腦血管硬化。小便檢查報告：尿蛋白+。筆者認(rèn)為濕濁已除，風(fēng)邪尚存，且有肺脾腎虛之象。治以補(bǔ)肺衛(wèi)，升脾氣，溫腎陽，兼祛風(fēng)除濕。用玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸、升降散諸方化裁與服。藥用：黃芪40 g，白術(shù)、苡仁、石葦、金櫻子、仙鶴草、丹參各20 g，升麻、柴胡、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、谷芽各15 g，炙甘草5 g。水濃煎，1日1劑。另服金匱腎氣丸6 g，1日3次。

　　同年11月4日復(fù)診。其女?dāng)⑹?，上方服十?dāng)?shù)劑，蛋白尿即轉(zhuǎn)陰性，惟恐反復(fù)，仍堅持服上方。每周作小便檢查1次，已4 次均為陰性，并出示1周前寄來的小便檢查結(jié)果，尿蛋白仍為陰性。示其母來信所述：精神佳良，體力充沛。近數(shù)月未曾感冒，無不適癥狀。同事稱她與過去相比判若兩人。此次來求鞏固方藥。此雖為虛實(shí)夾雜之輕證，虛實(shí)并舉而迅速取效，但仍應(yīng)調(diào)補(bǔ)脾腎以防止反復(fù)。囑其朝服金匱腎氣丸 6g，晚服補(bǔ)中益氣丸6 g，服半年。追蹤觀察至2000年5月上旬，未發(fā)現(xiàn)異常。

　　總之，要消除慢性腎臟疾病的蛋白尿，不可能畢其功于一方一法，其中辨別虛實(shí)消長至關(guān)重要。由于本病證服藥時間較長，病人難以堅持煎熬湯劑治療，若能摸清疾病規(guī)律，研制系列中藥新劑型，必將大大發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢。

　　作者單位：郭子光(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都　610075)