兒童暈厥

ljs175 2010-08-15

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兒童血管迷走性暈厥

暈厥是指突然發(fā)作的短暫的意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒至幾分鐘自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)減少。血管迷走性暈厥是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過緩，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。血管迷走性暈厥是兒童期較常見的暈厥原因之一。

　　一、臨床特點(diǎn)

　　1.學(xué)齡期兒童發(fā)病，女孩多于男孩。

　　2.起病前可有先兆，如短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白，視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等。

　　3.暈厥通常為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生。

　　4.發(fā)病初時(shí)心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓逐漸下降，可出現(xiàn)意識(shí)喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁。

　　5.發(fā)作后可有乏力、頭昏等不適，嚴(yán)重者可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。

　　6.發(fā)作時(shí)見血壓下降，心跳緩慢，瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無陽性體征。

　　7.高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種慢性疾病均可誘發(fā)。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.具有上述臨床特點(diǎn)

　　2.直立傾斜試驗(yàn)陽性。直立傾斜試驗(yàn)是近年發(fā)展起來的一種新型檢查方法，對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起決定性作用。
　?。?）直立傾斜試驗(yàn)方法常用的有3種：
　?。?、基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)：試驗(yàn)前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗(yàn)前12小時(shí)禁食。患兒仰臥5分鐘，記錄動(dòng)脈血壓、心率及Ⅱ?qū)?span id="igkeg0g" class=t_tag onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D0%C4%B5%E7%CD%BC">心電圖，然后站立于傾斜板床（傾斜角度60度以上），直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗(yàn)過程中，從試驗(yàn)開始即刻每5分鐘測量血壓、心率及Ⅱ?qū)碾妶D1次，若患兒有不適癥狀可隨時(shí)監(jiān)測。對(duì)出現(xiàn)陽性反應(yīng)患兒即刻終止實(shí)驗(yàn)，并置患兒于仰臥位，直至陽性反應(yīng)消失，并備好急救藥物。
　?。?、多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備及監(jiān)測指標(biāo)與基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)相同，實(shí)驗(yàn)分3個(gè)階段進(jìn)行。每階段先平臥5分鐘，進(jìn)行藥物注射（異丙腎上腺素），待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60度，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序?yàn)?.02-0.04μg/kg.min、0.05-0.06μg/kg.min及0.07-0.10μg/kg.min 。
　?。恪坞A段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)相同，但僅從第三階段開始。
　　（2）直立傾斜試驗(yàn)陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆（頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等）的同時(shí)伴有以下情況之一者：j.舒張壓＜6.7kpa和（或）收縮壓＜10.7kpa或平均壓下降25%以上；k.竇性心動(dòng)過緩（4-6歲心率＜75次/分；6-8歲心率＜65次/分；8歲以上心率＜60次/分或竇性停搏＞3秒以上；l.一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；m.交界性心律（包括逸搏心率及加速性自主心率）。
　?。?）反應(yīng)類型：根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化，將陽性反應(yīng)分為以下3種類型： 1）心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為指征，呈現(xiàn)心動(dòng)過緩，收縮壓無下降；2）血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快；3）混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。

　　三、鑒別診斷

　　1.心源性暈厥：是由心臟器質(zhì)性疾患引起的心排血量突然降低所致，多見于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、心房粘液瘤、急性心梗、嚴(yán)重心律失常，Q-T間期延長綜合征等，可做心電圖、超聲心動(dòng)圖等鑒別。

　　2.低血糖癥：常有饑餓史或使用降糖藥病史，主要為乏力、出汗、饑餓感、暈厥發(fā)作緩慢，發(fā)作時(shí)血壓和心率多無改變，化驗(yàn)血糖低，靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。

　　3.癲癇：做腦電圖以鑒別。

　　4.直立調(diào)節(jié)障礙：可行直立試驗(yàn)（心電圖）、直立傾斜試驗(yàn)等加以鑒別。

　　5.還需與癔病性暈厥、過度換氣綜合征等鑒別。

　　四. 治療

　　1.一般治療
　?。?）避免可能誘發(fā)血管迷走性暈厥的因素如過熱的環(huán)境和脫水等。
　?。?）告訴患兒在有發(fā)作時(shí)要立即坐下或躺倒。
　?。?）對(duì)于只有一次或少數(shù)幾次發(fā)生的病人可進(jìn)行觀察治療。

　　2.藥物治療：對(duì)于反復(fù)發(fā)作且發(fā)作前無任何先兆癥狀和癥狀嚴(yán)重的患兒可選用下列藥物：
　?。?）β-受體阻滯劑美托洛爾1-4mg/kg/d，分2次口服，可預(yù)防發(fā)作。
　?。?）雙異丙吡胺 3-6 mg/kg/d，分4次口服。
　?。?）東莨菪堿氫溴酸東莨菪堿0.006 mg/kg/d，分次口服。

　　3.對(duì)有嚴(yán)重的心臟抑制型、混合型表現(xiàn)的患兒，可考慮心臟起搏治療。

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