第十三章　胸腔積液

第一節(jié)　總論

　　臟層和壁層胸膜之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜內(nèi)含有微量滑液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。任何病理原因加速其產(chǎn)生和（或）減少其吸收時(shí)，就出現(xiàn)胸腔積液（pleural effusion)。

　　【胸腔積液和吸收的機(jī)制】　

　　健康人胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時(shí)平均為－0.5kpa，即－5cmH2O)，胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓（0.8kpa，即8cmH2O)。胸液的積聚與消散還與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（3kpa，即30cmH2O）；臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（1.1kpa，即11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同（3.4kpa，即34cmH2O）。結(jié)果是液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，并從臟層胸膜以個(gè)等速度被吸收（圖2－13－1）。

圖2－13－1　胸液循環(huán)與有關(guān)壓力（kpa）關(guān)系示意圖

　　從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測(cè)算，人體每天胸膜腔約有0.5-1L液體通過(guò)。胸液中的蛋白質(zhì)主要是經(jīng)由淋巴管而被吸收，每天約有0.25-0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。

　　胸膜炎癥可使血管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)逸入胸膜腔，使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，使胸液中蛋白質(zhì)積聚，從而導(dǎo)致胸腔積液，門靜脈性肝硬化伴有低蛋白血癥，血中膠體滲透壓降低，可產(chǎn)生漏出液；當(dāng)有腹水時(shí)，又可通過(guò)膈肌先天性缺損或經(jīng)淋巴管而引起胸腔積液。此外，變態(tài)反應(yīng)性疾病、心血管疾患或胸外傷等亦可引起胸腔積液。

　　【病因】

　　一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高　

　　如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

　　二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加　

　　如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（癌腫轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗塞、膈下炎癥（膈下膿腫、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

　　三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低　

　　如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸漏出液。

　　四、壁層胸膜淋巴引流障礙　

　　如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴引流異常，產(chǎn)生胸腔滲出液。

　　五、損傷等所致胸腔內(nèi)出血　

　　主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

　　胸腔積液主要病因與積液性質(zhì)見表2－13－1。

表2－13－1　胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)

　　胸腔積液中滲出性胸膜炎最為多見；中青年病人中，結(jié)核病為其常見的病因。中老年胸腔積液（尤其血性胸液）要慎重考慮惡性病變。惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。腫瘤侵犯胸膜，使其表面通透性增加，或是淋巴引流受阻，蛋白不易運(yùn)出胸膜腔，或伴有阻塞性肺炎及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液。偶有胸導(dǎo)管受阻，便形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液，或者上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高，或是惡性腫瘤所致營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白癥，胸腔積液可為漏出液。

　　【臨床表現(xiàn)】　

　　年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值，結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見；中年以上患者警惕性腫瘤。有心力衰竭史者要考慮漏出液；炎性積液為滲出性，多伴有胸痛及發(fā)熱。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。0.3L以下積液癥狀多不明顯。0.5L以上時(shí)，方漸感悶。局部叩診濁音，呼吸音減低，積液量增多時(shí)，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦,胸痛逐漸緩解，但氣促卻愈形加重；大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。

　　【影像診斷】　

　　0.3-0.5L積液X線下僅見肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)，向上的弧形上緣的積液影（圖2－13－2）平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變。包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間肺與膈之間，有時(shí)超聲檢查或人工氣腹可協(xié)助診斷。

圖2－13－2滲出性胸膜炎

　　B型超聲可探查被胸液掩蓋的腫塊，幫助胸腔穿刺術(shù)的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或膿液，還可顯示縱隔，氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。高千伏X線檢查也是較好診斷手段。這些影像都可與X線檢查結(jié)果聯(lián)系分析，對(duì)診斷很有幫助。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】　

　　胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均非常重要。

　　一、外觀

　　漏出液清澈透明，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。滲出液多呈草黃色，稍混濁，比重＞1.018。膿性積液若有大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；巧克力色胸液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔；黑色胸液可能有曲菌感染。

　　二、細(xì)胞

　　漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106／L，以淋巴細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞為主。滲出液白細(xì)胞常多于500×106／L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10×109／L以上。中性粒細(xì)胞增多提示急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主時(shí)多為結(jié)核性或癌性；酸性粒細(xì)胞增多見于寄生蟲感染或結(jié)締組織病等。胸液中紅細(xì)胞在5×109／L以上，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起。胸腔穿刺損傷血管也可引起血性胸液，應(yīng)注意鑒別。紅細(xì)胞超過(guò)10×1010／L時(shí)提示創(chuàng)傷、腫瘤或肺栓塞。癌性胸液中約有60％可檢出癌細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中細(xì)胞染色體數(shù)目和形狀變異（非整倍體）對(duì)惡性腫瘤的診斷有幫助。胸液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤為腫瘤細(xì)胞，應(yīng)注意識(shí)別?！》墙Y(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過(guò)5％，而且較易找到狼瘡細(xì)胞。

　　三、PH

　　結(jié)核性胸液pH常＜7.30；pH<7.00者僅見于膿胸、結(jié)締組織病以食管破裂所伴發(fā)的胸腔積液，急性胰腺炎所伴胸液pH＞7.30。當(dāng)pH＞7.40時(shí)，應(yīng)懷疑為癌性胸液。

　　四、病原體

　　胸液離心沉淀作涂片染色檢查找細(xì)菌，除作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)外，還可根據(jù)需要作結(jié)核菌或真菌培養(yǎng)。結(jié)核性胸膜炎大量胸液沉淀后作培養(yǎng)，約20％陽(yáng)性。巧克力色膿液還應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

　　五、蛋白質(zhì)

　　滲出液的蛋白含量，胸液／血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使比重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（＜30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。

　　六、類脂

　　乳糜胸胸液中含中性脂肪、甘油三酯較多（＞4.52mmol/L）是陳舊性積液膽固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，癌性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸腔積液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃色或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶，脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞（有淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）。

　　七、葡萄糖

　　漏出液內(nèi)葡萄糖含量通常在3.34mmol/L以上；癌性胸液內(nèi)葡萄糖也很少低于此值。若甚低，則提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，預(yù)后不良。

　　炎癥所致胸液中葡萄糖含量降低，膿性胸液內(nèi)葡萄糖通常低于1.11mmol/L；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所伴胸液的糖含量甚低，有時(shí)低于0.12mmol/L。

　　八、酶

　　胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，其中淀粉酶含量有時(shí)甚至高于血淀粉酶的水平。約10％惡性腫瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破裂時(shí)，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。

　　結(jié)核性胸液中腺苷酸脫氨酶（ADA）可以高于100U／L（一般在45U／L以上）；而癌性胸液常低于25U／L，含量低于45U／L時(shí)，還可能為其他炎性滲出液，如肺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

　　此外，溶菌酶（LZM）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等在結(jié)核性胸液中可以增高，而在惡性胸液中一般不高，有時(shí)亦可作為輔助性鑒別資料。

　　九、免疫學(xué)檢查

　　風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病、癌癥等所伴胸液中類風(fēng)濕因子滴定度在1:160以上。結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡）胸液中補(bǔ)體減少，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸液中狼瘡細(xì)胞比血中更易發(fā)現(xiàn)。

　　十、胸膜活檢

　　經(jīng)皮胸膜活組織檢查對(duì)于鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變時(shí)，很有幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本病理檢查,還可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢，必要時(shí)可用胸鏡或纖維支氣管鏡插入胸膜腔窺視，進(jìn)行活檢。

　　【超聲檢查】　

　　可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

　　【診斷和鑒別診斷】　

　　微量積液可無(wú)臨床異常表現(xiàn)；積液達(dá)0.3-0.5L以上時(shí)，可有胸脹悶感；大量積液則伴有氣促、心悸、胸膜炎伴積液時(shí)，有胸痛、發(fā)熱。視積液多寡和部位，胸部有相應(yīng)體征和影像學(xué)表現(xiàn)。

　　胸液實(shí)驗(yàn)室檢查一般可確定積液性質(zhì)。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除胸膜本身病變外，也應(yīng)尋找全身性病因。鑒別診斷應(yīng)注意起病的緩急，病變以肺或胸膜為主；以往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)氣促，能否平臥，心臟是否正常；有無(wú)腹水或腹內(nèi)腫塊，淺表淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)病變；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果；胸液和痰中特殊病原體和癌細(xì)胞、紅斑狼瘡細(xì)胞檢查；胸膜活檢等。

　　有時(shí)胸腔積液原因不明，應(yīng)先鑒別滲出液和漏出液，后者常為左心衰所引起，而前者從最常見的結(jié)核性胸膜炎著手，臨床工作中，常有青年患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，體檢除胸腔積液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn)，胸液為草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無(wú)重要發(fā)現(xiàn)，常為結(jié)核性胸膜炎。其中將近1／5在胸液培養(yǎng)或晨間胃液中可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌；若未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，隨訪5年，約有1／3可出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。

　　近年來(lái)，由于結(jié)核病人的逐漸減少和癌腫病人的增多，臨床上常常要進(jìn)行鑒別，因?yàn)檫@兩種疾病都較常見，但治療方法和預(yù)后完全不同，中年以上患者有胸腔積液，有進(jìn)行性加劇的胸痛，無(wú)發(fā)熱，尤其在大量血性滲出液、抽液后又迅速生長(zhǎng)者，要慎重考慮腫瘤的可能。腫癌、乳腺癌等可轉(zhuǎn)移到胸膜而產(chǎn)生積液。結(jié)核性胸膜炎多伴有發(fā)熱，胸液pH和糖含量比癌性胸液為低，胸液中腺苷酸脫氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和鐵蛋白則不升高。若結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性但胸膜活檢陰性而仍懷疑結(jié)核性胸膜炎時(shí)，暫可按結(jié)核病治療，并隨訪化療的效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無(wú)發(fā)熱，結(jié)核菌素皮試亦常陰性，應(yīng)該注意。結(jié)核菌素反應(yīng)陰性且抗結(jié)核化療無(wú)效者還是要考慮腫瘤，胸液脫落細(xì)胞及染色體檢查對(duì)于癌癥診斷很重要，胸部影像（X線、CT、MRI）檢查、痰查癌細(xì)胞和結(jié)核菌、纖維支氣管鏡檢查等也都有助于鑒別診斷。胸腔鏡檢查，或經(jīng)肋間皮膚切口將纖支鏡插入胸膜腔窺察，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)病變。即使經(jīng)過(guò)以上臨床表現(xiàn)、胸液細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和生化檢查以及影像、胸膜活檢、纖支鏡等檢查，臨床上有約20％病例仍病因不明。若無(wú)禁忌，有時(shí)對(duì)疑難病例可考慮開胸探查。

　　【治療】　

　　胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，病因治療十分重要，漏出液常在病因糾正后自行吸收。滲出性胸膜炎為常見病，其中結(jié)核病、癌癥和肺炎為最主要病因?，F(xiàn)簡(jiǎn)述滲出性胸膜炎的處理原則，以結(jié)核性胸膜炎、膿胸和惡性胸腔積液為例。

　　一、結(jié)核性胸膜炎　

　　多數(shù)患者用抗結(jié)核藥物治療效果良好（參見本篇第九章肺結(jié)核）。

　　少量胸液一般不需抽液或只作診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)當(dāng)抽液，使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位，防止因胸膜增厚而影響肺功能。一般每周抽液2－3次，直至積液甚少，不易抽出時(shí)。每次抽液不宜超過(guò)1L。抽液時(shí)若發(fā)生“胸膜反應(yīng)”，有頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼者，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，并密切觀察血壓，注意休克的發(fā)生。

　　抽液過(guò)多過(guò)快，使胸腔壓力驟減，可發(fā)生肺水腫及循環(huán)衰竭。肺復(fù)張后肺水腫病人有咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征，應(yīng)即吸氧，酌情使用大量糖皮質(zhì)激素和利尿劑，控制入水量注意酸堿平衡。

　　全身中毒癥狀嚴(yán)重，有大量積液者，在給予合理抗結(jié)核化療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）以加快胸液吸收并減少胸膜粘連，待癥狀消退、胸液減少時(shí)，逐漸減量，療程6－8周（參見第九章肺結(jié)核）。

　　二、膿胸

　　膿胸常繼發(fā)于膿性感染或外傷，病原菌以葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核菌、放線菌等多見。急性膿胸有高熱、胸脹痛，治療以針對(duì)病原體的抗感染(全身及胸腔內(nèi)給藥）和反復(fù)抽膿，或閉式引流。可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素和鏈激酶，使膿液變稀易于引流，以免引起細(xì)菌播散或窒息。

　　慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵狀指等，應(yīng)以外科胸膜剝脫術(shù)等治療為主。患者丟失蛋白質(zhì)較多，應(yīng)用支持療法，有支氣管胸膜瘺或膿胸伴同側(cè)肺毀損時(shí)，可考慮外科切除。

　　三、惡性胸腔積液　

　　惡性胸液可繼發(fā)于肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。當(dāng)大量胸腔積液擠壓縱隔產(chǎn)生呼吸、循環(huán)障礙時(shí)，胸穿抽液固定可以暫時(shí)緩解癥狀，但1－3天內(nèi)胸腔液體又大量積聚。反復(fù)抽液使蛋白丟失太多（1L胸液含有40g蛋白），應(yīng)作全身支持治療。

　　全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌及其所伴胸液有一定療效（見本篇第十二章原發(fā)性支氣管癌）?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可行局部放射治療，在抽吸胸液后，向胸膜腔內(nèi)注入抗癌藥物，如阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、博萊霉素等。對(duì)癌細(xì)胞有殺傷作用，并可引起胸膜粘連。生物免疫調(diào)節(jié)劑，如干擾素、白介素2、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK）、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）正在試用于臨床，也有一定療效。為了閉鎖胸膜腔，先用胸腔插管將胸液引流完，待肺復(fù)張后注入免疫制劑，如短小棒狀桿菌或OK－432等，或者胸膜粘連劑，如四環(huán)素、滑石粉，使兩層胸膜粘連，以避免胸液的再度形成。為了減輕胸痛和發(fā)熱，可同時(shí)注入少量利多卡因和地塞米松。盡管采用上述多種治療，癌性胸液預(yù)后不良。