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職工工傷與職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期及待遇規(guī)定的不同

 靈石 2009-07-02

職工工傷與職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期及待遇規(guī)定的不同


【內(nèi)容提要】職工與用人單位存在勞動關(guān)系是認(rèn)定工傷與患病或非因工負(fù)傷的前提條件。符合《保險(xiǎn)條例》規(guī)定的條件的應(yīng)認(rèn)定為工傷或視為工傷,否則,不能認(rèn)定為工傷或者視為工傷。工傷有醫(yī)療期的規(guī)定,并享受工傷醫(yī)療待遇?;疾』蚍且蚬へ?fù)傷,有醫(yī)療期的規(guī)定,并根據(jù)相關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)的待遇。
【關(guān)鍵詞】工傷;患病或非因工負(fù)傷;醫(yī)療期;待遇;規(guī)定
一、關(guān)于職工工傷的規(guī)定
在我國,不論是勞動部制定的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡稱《保險(xiǎn)辦法》),還是國務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》(以下簡稱《保險(xiǎn)條例》),都沒有界定職工工傷的概念。而是采用列舉式的立法例,具體規(guī)定何種情形下可以認(rèn)定為工傷;何種情形下,可以視為工傷;何種情形下,不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷。如《保險(xiǎn)辦法》第8條規(guī)定了10種應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形,第9條規(guī)定了6種不應(yīng)認(rèn)定為工傷的情形;《保險(xiǎn)條例》第14條規(guī)定了7種應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形,第15條規(guī)定了3種視為工傷的情形,第16條規(guī)定了3種不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形。在我國法上,職業(yè)病工傷的一種。
通過對二者的比較可以發(fā)現(xiàn),二者規(guī)定的工傷情形大同小異,對不應(yīng)認(rèn)定為工傷的情形也基本相同。不同的是,《保險(xiǎn)條例》對工傷的認(rèn)定區(qū)分為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形和視同工傷的情形,而《保險(xiǎn)辦法》沒有作如此的區(qū)分,而是一體的規(guī)定為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形;對不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形,《保險(xiǎn)條例》規(guī)定的范圍比《保險(xiǎn)辦法》顯然要窄得多,體現(xiàn)了對不應(yīng)認(rèn)定為工傷的控制,以體現(xiàn)保護(hù)職工的合法權(quán)益的立法目的。如《保險(xiǎn)條例》第16條第1項(xiàng)規(guī)定的是因犯罪或者違反治安管理傷亡的,不應(yīng)認(rèn)定為工傷,而《保險(xiǎn)辦法》第9條第1項(xiàng)規(guī)定的是犯罪或違法,不應(yīng)認(rèn)定為工傷。顯然"違法"包括"違反治安管理",但又不限于此,還可能包括其他的違法行為。而《保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的違反治安管理并不是不得認(rèn)定工傷的全部要件,而只是要件之一,該要件必須導(dǎo)致職工傷亡這個(gè)結(jié)果發(fā)生時(shí),才能得出不得認(rèn)定為工傷的結(jié)論。
另外一個(gè)需要特別說明的問題是,《保險(xiǎn)辦法》屬于部門規(guī)章,而《保險(xiǎn)條例》屬于行政法規(guī)。依據(jù)《規(guī)章制定程序條例》第3條的規(guī)定,后者是前者的上位法,前者是后者的下位法。根據(jù)《立法法》第79條第2款規(guī)定,后者的效力高于前者。《規(guī)章制定程序條例》第7條第2款的規(guī)定,法律、法規(guī)已經(jīng)明確規(guī)定的內(nèi)容,規(guī)章原則上不作重復(fù)規(guī)定。因?yàn)榍罢咧贫ㄔ谙?,后者頒布在后,所以,不能嚴(yán)格適用上述規(guī)定。但根據(jù)《立法法》第71條第2款的規(guī)定,部門規(guī)章規(guī)定的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)屬于執(zhí)行法律或者國務(wù)院的行政法規(guī)、決定、命令的事項(xiàng)。作為行政法規(guī)的《保險(xiǎn)條例》頒布后,作為部門規(guī)章的《保險(xiǎn)辦法》自然不能成為認(rèn)定工傷的依據(jù)。認(rèn)定工傷的依據(jù)是《保險(xiǎn)條例》。
二、職工患病或非因工負(fù)傷則是指職工非職業(yè)原因而患病或者非因工傷而受傷的情形。
三、職工工傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定
(一)職工工傷醫(yī)療期的規(guī)定。
《保險(xiǎn)條例》第31條規(guī)定,職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的的期間稱為停工留薪期。停工留薪期一般不超過12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊,經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn),可以適當(dāng)延長,但延長不得超過12個(gè)月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(二)職工工傷醫(yī)療期待遇的規(guī)定。
根據(jù)《保險(xiǎn)條例》第29條的規(guī)定,職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療,享受工傷醫(yī)療待遇。具體包括:
1、第29條第3款規(guī)定,治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險(xiǎn)基金支付。
2、第29條第4款前段規(guī)定,職工住院治療工傷的,由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。
3、第29條第4款后段規(guī)定,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明,報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的,所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
4、第29條第6款規(guī)定,工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用,符合本條第三款規(guī)定的,從工傷保險(xiǎn)基金支付。
5、第31條第1款規(guī)定,職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的,在停工留薪期內(nèi),原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。
6、第31條第3款規(guī)定,生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)。
工傷職工停止享受工傷保險(xiǎn)待遇情形?!侗kU(xiǎn)條例》第40條規(guī)定,工傷職工有下列情形之一的,停止享受工傷保險(xiǎn)待遇:
(一)喪失享受待遇條件的;
(二)拒不接受勞動能力鑒定的;
(三)拒絕治療的;
(四)被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。
四、職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定
(一)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期的規(guī)定。
根據(jù)《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》(以下簡稱《醫(yī)療期規(guī)定》)第3條規(guī)定,企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷,需要停止工作醫(yī)療時(shí),根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限,給予三個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期:
1、實(shí)際工作年限十年以下的,在本單位工作年限五年以下的為三個(gè)月;五年以上的為六個(gè)月。
2、實(shí)際工作年限十年以上的,在本單位工作年限五年以下的為六個(gè)月;五年以上十年以下的為九個(gè)月;十年以上十五年以下的為十二個(gè)月;十五年以上二十年以下的為十八個(gè)月;二十年以上的為二十四個(gè)月。
4條規(guī)定,醫(yī)療期三個(gè)月的按六個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;六個(gè)月的按十二個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;九個(gè)月的按十五個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;十二個(gè)月的按十八個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;十八個(gè)月的按二十四個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;二十四個(gè)月的按三十個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算。
勞動部關(guān)于貫徹《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》的通知第1條關(guān)于醫(yī)療期計(jì)算問題第2款規(guī)定,病休期間,公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。第2條關(guān)于特殊疾病的醫(yī)療期問題第1款規(guī)定,根據(jù)目前的實(shí)際情況,對某些患特殊疾病(如癌癥、精神病、癱瘓等)的職工,在24個(gè)月內(nèi)尚不能痊愈的,經(jīng)企業(yè)和勞動主管部門批準(zhǔn),可以適當(dāng)延長醫(yī)療期。
另外,根據(jù)《勞動法》第29條第1項(xiàng)規(guī)定,職工患病或者負(fù)傷,在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的,用人單位不得第26條、第27條的規(guī)定解除勞動合同。《醫(yī)療期規(guī)定》第2條也規(guī)定,醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的時(shí)限。
(二)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期的待遇規(guī)定。
根據(jù)《醫(yī)療期規(guī)定》第5條規(guī)定,企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi),其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體而言:
1、病假工資。根據(jù)勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》(以下簡稱《勞動法意見》)第59條規(guī)定,職工患病或非因工負(fù)傷治療期間,在規(guī)定的醫(yī)療期間內(nèi)由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定支付其病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi),病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付,但不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。

2、疾病救濟(jì)費(fèi)?!夺t(yī)療期規(guī)定》第5條對病假工資與疾病救濟(jì)金的規(guī)定為并列方式,但《勞動法意見》59條對此的規(guī)定卻是選擇方式。從二者規(guī)定的時(shí)間看,前者規(guī)定時(shí)間在先,后者規(guī)定在后,根據(jù)《立法法》第83條規(guī)定,同一機(jī)關(guān)制定的規(guī)章,新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一致的,適用新的規(guī)定。對于病假工資與疾病救濟(jì)金應(yīng)適用《勞動法意見》的規(guī)定,即只能適用其一,即或適用病假工資,或適用疾病救濟(jì)金。但不論適用哪一種待遇,均不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。對此,各地的做法不一。如山東省勞動廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動部《關(guān)于發(fā)布<企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定>的通知》(魯勞發(fā)[1995]67號)第1條規(guī)定,企業(yè)職工因病或非因工負(fù)傷,在醫(yī)療期內(nèi),停工累計(jì)不超過180天的,由企業(yè)發(fā)給本人工資70%的病假工資;累計(jì)不超過180天的,發(fā)給本人工資60%的疾病救濟(jì)金。據(jù)此,只要企業(yè)職工因病例或非因工負(fù)傷累計(jì)不超過180天的,病假工資與疾病救濟(jì)金同時(shí)適用。上海市勞動和社會保障局《關(guān)于本市企業(yè)職工疾病休假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)的通知》(滬勞保保發(fā)(2000)14號)第1條規(guī)定,企業(yè)支付職工疾病休假期間的病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)不得低于當(dāng)年本市企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。也就是說,病假工資與疾病救濟(jì)金只能適用其一,不能同時(shí)并用。
3、醫(yī)療待遇?!秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡稱《決定》)第3條規(guī)定,建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。國務(wù)院《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點(diǎn)方案》第4條第3款規(guī)定,個(gè)人賬戶主要用于小病或門診費(fèi)用,統(tǒng)籌基金主要用于大病或住院費(fèi)用。根據(jù)《決定》第7條第2款規(guī)定,各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求,制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃,報(bào)勞動保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案,報(bào)省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。具體包括:
1)根據(jù)勞動和社會保險(xiǎn)部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》(以下簡稱《保險(xiǎn)項(xiàng)目意見》)第1條規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診療、治療項(xiàng)目:
第一,臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;
第二,由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目;
第三,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
具體由《保險(xiǎn)項(xiàng)目意見》附件《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》第2條對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍作了明確具體的規(guī)定。
2)根據(jù)勞動和社會保障部《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》第2條規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。據(jù)此,勞動和社會保險(xiǎn)部制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》對西藥、中藥和中藥飲片部分作了明確的規(guī)定。
4、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》及《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點(diǎn)方案》第4條第4款的規(guī)定,建立社會醫(yī)療救助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),提取額在工資總額百分之四以內(nèi)的從成本中列支。

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