腰腿痛的鑒別診斷
　　
　　 臨床上引起腰腿痛的原因很多，由于多方面的因素容易造成診斷不清甚至誤診，也影響了治療效果。為避免在臨床上出現(xiàn)漏診、誤診，要求：盡可能地全面采集病史，詳細(xì)的體格檢查。腰腿痛是一組癥候群，在思考問(wèn)題時(shí)應(yīng)從多方面考慮，了解每個(gè)病的特點(diǎn)，詳細(xì)地分析。重視輔助檢查。腰腿痛患者也應(yīng)常規(guī)行X線胸透或胸部檢查，作血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能及血糖檢查，以利于各種疾病的排查。腰腿痛患者常規(guī)X線平片檢查約90%的患者能得到初步診斷，若需進(jìn)一步檢查應(yīng)根據(jù)需要再選擇脊髓造影、CT及MRI等。還應(yīng)熟悉各項(xiàng)影像檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，如CT為斷層影像，可直接觀察椎管骨性和軟組織的結(jié)構(gòu)，但掃描范圍局限，可能遺漏當(dāng)時(shí)不被懷疑的有病變的節(jié)段;MRI是三維成像，軟組織對(duì)比度好，可顯示腰椎全貌，觀察椎間盤、椎間孔、脊髓及神經(jīng)根的病變優(yōu)于CT，并可觀察脊髓及神經(jīng)根的受壓程度和壓迫物的性質(zhì)。對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的診斷，CT及MRI遠(yuǎn)較X線檢查敏感，其診斷骨轉(zhuǎn)移癌的有效率為80%，它常在患者并無(wú)骨痛癥狀或陰性時(shí)即可發(fā)現(xiàn)病灶。
　　1 腰椎間盤突出癥
　　 腰腿痛是最常見主要癥狀，多見于青壯年。起病急，患者常有腰部扭傷史，損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛，輕者尚可忍受，重者臥床不起，翻身極感困難。癥狀可見臥床后疼痛減輕。數(shù)日或數(shù)周后感到腿部不適或疼痛，以下腰段椎間盤突出常見:腰4，腰5和骶1神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域痛，表現(xiàn)為沿患側(cè)臀、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)和足外側(cè)部麻木或放射痛。當(dāng)髓核突出較大或中央型突出，可為兩側(cè)下肢疼痛。嚴(yán)重者可使馬鞍區(qū)麻痹，大小便困難和雙足麻痹。臨床檢查可見:腰椎畸形，腰椎間盤突出先有脊柱腰段生理性前曲減少或消失，甚至變?yōu)榉聪蛐院笄?。由于髓核向后突出，腰部被?dòng)前曲可緩解神經(jīng)根所受的壓迫。腰椎側(cè)曲發(fā)生較晚，多數(shù)出現(xiàn)在腰腿痛持續(xù)時(shí)間較久的病例。當(dāng)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方時(shí)(腋下型)，脊柱向患側(cè)彎曲;當(dāng)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根外上方時(shí)(肩上型)，脊柱向健側(cè)彎曲。腰椎功能活動(dòng)受限;椎旁壓叩痛伴放射痛;直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性:健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性表明椎間盤較大的中央型突出或?yàn)橐赶滦屯怀?，肩上型為陰性。股神?jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性為上腰部椎間盤突出。屈頸試驗(yàn)、頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性，腱反射改變:神經(jīng)根受壓嚴(yán)重或壓迫過(guò)久，其相應(yīng)的腱反射消失。皮膚感覺(jué)異常，主要為相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺(jué)減退或麻木。中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)，可出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙。上腰部椎間盤突出則股神經(jīng)受累股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮;坐骨神經(jīng)受累時(shí)，腓腸肌張力減弱，拇伸肌肌力減弱，病程久者足背伸肌群萎縮，脛骨前脊突出。X線檢查、MRI、CT檢查等均可見腰椎間盤突出改變，肌電圖檢查可見神經(jīng)根性損害。
　　2 胸、腰椎椎體結(jié)核
　　 此病多屬繼發(fā)病變，致病因素是結(jié)核桿菌?；颊呒韧赡芑加蟹谓Y(jié)核史或結(jié)核病接觸史。其下胸段胸椎或腰椎椎體結(jié)核出現(xiàn)腰腿痛或麻木等癥狀與腰椎間盤突出癥極為相似，但病程長(zhǎng)，疼痛部位有些和病變部位不一致，常訴腰部疼痛，往往容易造成漏診。患者常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力。檢查可見脊柱成角后凸畸形，局部壓痛不明顯，叩擊局部可引起疼痛。姿勢(shì)異?；顒?dòng)受限，站立或走路時(shí)盡量將頭與軀干后仰，以減輕體重對(duì)受累椎體的壓力。從地上拾物盡量屈膝屈髖，避免彎腰，起立時(shí)用手扶大腿前方(拾物征陽(yáng)性)。下腹部有時(shí)可觸及冷性膿腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉加快，結(jié)核抗體陽(yáng)性，X線攝片顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對(duì)邊緣有骨質(zhì)破壞，中心型可有死骨、空洞形成，周圍骨質(zhì)疏松。
　　3 椎管內(nèi)腫瘤
　　 椎管內(nèi)腫瘤是指生長(zhǎng)于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓相臨近的組織結(jié)構(gòu)(如脊神經(jīng)根、硬脊膜、脂肪組織等)的原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤的統(tǒng)稱。它與腰椎間盤突出癥是完全不同的疾病。椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓和神經(jīng)根時(shí)可有與腰椎間盤突出癥相似的根性痛，出現(xiàn)腰腿痛或麻木等癥狀。但椎管內(nèi)腫瘤的典型癥狀特征之一是疼痛或感覺(jué)異常呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息而緩解;而腰椎間盤突出癥所致腰腿痛為持續(xù)性，平臥減輕，站立活動(dòng)時(shí)加重。在體征方面，椎管內(nèi)腫瘤脊椎旁、臀部壓痛不明顯，直腿抬高試驗(yàn)及直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)不典型，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射障礙往往不限于一條神經(jīng)根支配區(qū)。腰1以上椎管內(nèi)腫瘤可出現(xiàn)脊髓受壓表現(xiàn)，病理反射陽(yáng)性，馬尾腫瘤可有多根或馬尾神經(jīng)壓迫體征。腰椎間盤突出癥在突出間隙多有壓痛并向下肢放射，且由于壓迫單根神經(jīng)根導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射障礙，直腿抬高試驗(yàn)及直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)、頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性，拇背伸肌力試驗(yàn)陽(yáng)性，病理反射陰性。對(duì)于腰椎間盤突出癥的患者如有肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或反射改變等神經(jīng)系統(tǒng)改變，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的保守治療，療效不明顯或反而加重者，應(yīng)考慮有椎管內(nèi)腫瘤的可能，需進(jìn)一步檢查。影像學(xué)檢查方面，X線平片有骨質(zhì)改變，表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎，椎弓根間距增寬，椎間孔增大等，但此變化只有在巨大腫瘤才會(huì)出現(xiàn)。CT掃描診斷由于檢查層面不同，脊髓腫瘤漏診誤診的可能性較大。有些椎管內(nèi)腫瘤，尤其下腰部腫瘤，無(wú)論從癥狀或體征上均難以和腰椎間盤突出癥鑒別。因此，根據(jù)癥狀及臨床檢查確定大致病變部位，選用脊髓造影或MRI是最好的檢查方法。診斷明確后在治療上，椎管內(nèi)腫瘤以手術(shù)治療為主，禁用手法治療。
　　4 強(qiáng)直性脊柱炎
　　 強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化、骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病。其一般先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，由于病變其發(fā)展緩慢，強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷有一定困難，但早期診斷及治療又是降低此病病殘率的關(guān)鍵。以腰痛為突出癥狀，以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳌６嗍及l(fā)于青少年，男性多見，起病緩慢，病變多始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，逐漸累及腰、胸、頸椎，出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙模糊，融合消失，脊椎體骨質(zhì)疏松、破壞，韌帶骨化終致駝背固定，甚至喪失勞動(dòng)能力。除腰痛外可伴有胸背、頸部僵硬痛及下肢關(guān)節(jié)腫痛，病變部位長(zhǎng)時(shí)間休息后有僵硬感，活動(dòng)后減輕或消失;腰椎間盤突出癥起病相對(duì)較急，常見有外傷史，多見于青壯年，腰痛伴有坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木，活動(dòng)則疼痛加劇，下肢關(guān)節(jié)不腫脹。體格檢查方面強(qiáng)直性脊柱腰部壓痛不明顯或只有輕度的腰部軟組織散在的壓痛，多種體征檢查均為陰性，而/40字征試驗(yàn)可為陽(yáng)性。腰椎間盤突出癥則在下腰部棘突旁常有明顯深壓痛，或伴有下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇背伸試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為陽(yáng)性。物理及實(shí)驗(yàn)室檢查:X線檢查示強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)模糊或狹窄，癥狀明顯時(shí)血沉升高，類風(fēng)濕因子試驗(yàn)常為陽(yáng)性，腰椎間盤突出癥則無(wú)以上改變。治療效果不同:腰椎間盤突出癥經(jīng)牽引、手法、局部封閉等系統(tǒng)保守治療后各種癥狀體征常會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)，強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)以上治療效果則不明顯。強(qiáng)直性
　　脊柱炎中晚期出現(xiàn)明顯的腰部或背頸部、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直，X線片為腰椎竹節(jié)樣改變，則診斷較容易。
　　5 股骨頭無(wú)菌性缺血壞死
　　 股骨頭無(wú)菌性缺血壞死早期癥狀為髖關(guān)節(jié)前方、外側(cè)及臀部疼痛，活動(dòng)后加重，部分患者出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)及膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，與腰椎間盤突出癥相似。但股骨頭缺血壞死腰部癥狀體征不明顯，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇背伸試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為陰性，無(wú)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或反射改變等神經(jīng)系統(tǒng)改變，而髖關(guān)節(jié)部位壓痛及叩擊痛明顯，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)疼痛，4字征試驗(yàn)陽(yáng)性，中晚期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，進(jìn)一步雙髖關(guān)節(jié)X線攝片及MRI檢查可確診。通過(guò)仔細(xì)問(wèn)診及體格檢查，股骨頭無(wú)菌性缺血壞死與腰椎間盤突出癥鑒別診斷較容易，關(guān)鍵是加強(qiáng)對(duì)股骨頭缺血壞死的認(rèn)識(shí)，在臨床中注意識(shí)別。
　　6 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位
　　 骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是臨床常見導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的腰骶部骨關(guān)節(jié)損傷。骶髂關(guān)節(jié)的錯(cuò)位和炎癥反應(yīng)均可牽拉或刺激坐骨神經(jīng)干、梨狀肌而出現(xiàn)患肢疼痛或麻木，與腰椎間盤突出癥癥狀極為相似，但仍有一定的區(qū)別。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位常見癥狀時(shí)輕時(shí)重，疼痛部位多變，界限模糊不清，患肢感覺(jué)短了一截。腰椎間盤突出癥癥狀較穩(wěn)定，疼痛麻木區(qū)域固定。體征方面:骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí)，腰椎脊柱側(cè)彎畸形突向健側(cè)，壓痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)，4字征試驗(yàn)陽(yáng)性。腰椎間盤突出癥腰脊柱側(cè)彎多凸向患側(cè)，壓痛點(diǎn)在腰椎棘突旁，棘突有偏歪或上下棘間隙不等。X線片及CT，MRI等有助于鑒別。
　　7 腰椎滑脫并椎管狹窄
　　腰椎峽部不連與滑脫是腰腿痛常見原因之一。單純腰椎峽部不連與滑脫的患者，主要癥狀為腰痛，偶可放散至臀部或大腿，勞累后加重，臥床休息即可緩解，與腰椎間盤突出癥極為相似，但無(wú)神經(jīng)損害體征。合并有椎管狹窄者，除腰痛之外，常伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、麻或無(wú)力，多有間歇性跛行，可有不同程度的神經(jīng)根或偶有馬尾神經(jīng)損害。查體:腰曲過(guò)伸，腰椎棘突有階梯樣變，局部壓痛，無(wú)明顯放射性壓痛。X線及MRI檢查可明確診斷。
　　8 腰椎管狹窄癥
　　 腰椎管狹窄癥多見于40歲以上中老年人，起病緩慢，與中央型椎間盤突出的常為突發(fā)不同。其主要癥狀是長(zhǎng)期腰痛、腿痛、間歇性跛行，且腰痛僅表現(xiàn)為下腰及骶部痛，站立、行走時(shí)加重，下蹲、坐位及側(cè)臥位屈髖時(shí)減輕;腿痛主要因骶神經(jīng)根受壓所致，常累及兩側(cè)，咳嗽時(shí)多不加重，但步行時(shí)加重，或伴有下肢感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)乏力。腰椎間盤突出癥則無(wú)間歇性跛行，且行走、站立及咳嗽則癥狀加劇，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。X線及MRI檢查可了解到腰椎及椎管內(nèi)情況有助于鑒別。
　　9 第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌損傷綜合征
　　 第三腰椎橫突綜合征和梨狀肌損傷綜合征也是引起腰腿麻痛的原因之一。第三腰椎橫突綜合征與梨狀肌損傷綜合征，在第三腰椎橫突或梨狀肌部位有明顯壓痛點(diǎn)，早期局部軟組織腫脹，晚期出現(xiàn)局部肌肉松弛或不同程度的萎縮，局部可觸及痙攣結(jié)節(jié)或條索狀物，第三腰椎橫突綜合征下肢放射痛一般不超過(guò)窩;梨狀肌損傷在直腿抬高30b~60b時(shí)可致疼痛加劇，超過(guò)60b后疼痛反而減輕。腰椎間盤突出癥壓痛點(diǎn)在下段腰椎棘突旁，可有下肢放射痛，前者下肢各項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查前者多為陰性，后者多為陽(yáng)性。由于臀上皮神經(jīng)發(fā)自胸12至腰3的外側(cè)支，穿過(guò)背部伸肌越過(guò)髂脊至臀部，故以手法對(duì)臀上皮神經(jīng)、梨狀肌壓痛點(diǎn)進(jìn)行分筋理筋治療第三腰椎橫突綜合征和梨狀肌損傷可獲得立竿見影的效果。
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