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前言：直腿抬高試驗(yàn)對(duì)于每一位醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)院校學(xué)生來(lái)說(shuō)都是再熟悉不過(guò)的一些體格檢查。那么直腿抬高試驗(yàn)的原理是什么？有哪些因素會(huì)影響抬高的角度？直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性有哪些臨床意義？直腿抬高試驗(yàn)還甚至有治療作用？一起來(lái)探索吧。

坐骨神經(jīng)是體內(nèi)最大的神經(jīng)，也是骶叢最大的分支，由腰4.、5骶1、2、3，神經(jīng)根組成，經(jīng)椎間孔及骶骨孔外出，由梨狀肌與坐骨大切跡坐骨緣穿出骨盆，達(dá)臀后及下肢后側(cè)。

正常時(shí).坐骨神經(jīng)即受到一定的牽拉，因神經(jīng)可稍伸展，韌帶也較松弛(此在女性更甚)，肌肉無(wú)痙攣，故無(wú)不適或痛感。但當(dāng)某些腰腿痛疾病，如腰椎間盤突出癥，盆腔內(nèi)包塊壓迫等.則可引起坐骨神經(jīng)痛等癥狀.尤其是直腿抬高患肢(Laseque試驗(yàn))或直腿抬高引起疼痛后，再背屈踝關(guān)節(jié)(Bragard試驗(yàn))，可使坐骨神經(jīng)緊張，且對(duì)側(cè)腰骶、骶髂關(guān)節(jié)和腰部肌肉產(chǎn)生牽拉或扭力，引起疼痛加重或腘窩部不適。

1、直腿抬高20°附近出現(xiàn)疼痛，一般不呈放射痛，而多為大腿后側(cè)的牽扯痛，這是由于在腘繩肌的反射性緊張痙攣所致，一般為雙側(cè)性，患側(cè)較重。

2、直腿抬高在30°一40°前出現(xiàn)疼痛，臨床稱強(qiáng)陽(yáng)性，多為放射性痛，在此角度神經(jīng)根并未明顯受牽拉而位移，其放射性痛多于神經(jīng)根周圍嚴(yán)重的機(jī)械壓迫水腫有關(guān)，提示:腰椎間盤突出癥處于急性發(fā)作期。

3、直腿抬高60°時(shí)出現(xiàn)疼痛，臨床上稱為陽(yáng)性，此時(shí)神經(jīng)根已受牽扯，若疼痛為放射性起始于腰骶部，即提示神經(jīng)根受壓;若放射痛起于臀部并出現(xiàn)疼痛弧體征，必須疑及梨狀肌損傷，可做梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)以證實(shí)。

4、直腿抬高試驗(yàn)在60°以上出現(xiàn)疼痛，臨床稱弱陽(yáng)性，若放射痛起于腰骶部，提示神經(jīng)根輕度受壓;若疼痛起于骶髂關(guān)節(jié)的牽扯痛，提示骶髂關(guān)節(jié)病變;若疼痛局限于髖關(guān)節(jié)周圍，提示髖關(guān)節(jié)病變:若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，則提示可能有腰骶關(guān)節(jié)病變。

①足背伸試驗(yàn)(Bragard征):在直腿抬高出現(xiàn)疼痛時(shí)，將患肢稍放低，使疼痛明顯減輕或消失，此時(shí)用力背伸足部，若疼痛重又出現(xiàn)或加劇，則為陽(yáng)性，此附加試驗(yàn)在腰臀部軟組織受損時(shí)則為陰性。

②弓弦試驗(yàn)(克尼氏征):在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，在疼痛后保持屈髖的角度不變，將膝關(guān)節(jié)略為屈曲，以松弛坐骨神經(jīng)，若疼痛隨即消失，即表示坐骨神經(jīng)受損，為了進(jìn)一步證實(shí)，檢查者用一手固定髖膝關(guān)節(jié)的角度，另一手拇指壓腘窩中間，若放射性疼痛又出現(xiàn)，并隨壓力增大而加劇，則為本試驗(yàn)陽(yáng)性，可進(jìn)一步提示神經(jīng)根性損害，腰椎間盤突出的可能性最大。

健腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性是由于直腿抬高健肢時(shí),健側(cè)的神經(jīng)根袖牽拉硬膜向遠(yuǎn)端及健側(cè)移動(dòng),從而使患側(cè)的神經(jīng)根也向遠(yuǎn)端及向下移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)的椎間盤組織突出在神經(jīng)根的腋部時(shí),患側(cè)的神經(jīng)根向下移動(dòng)受到限制,引起患側(cè)腰痛及放射痛。

一般情況下直腿抬高試驗(yàn)多在患側(cè)陽(yáng)性,只有少數(shù)健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。其機(jī)制為:①健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)時(shí)神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向骶尾部移動(dòng),患側(cè)神經(jīng)根也向下移動(dòng),此時(shí)若患側(cè)的突出物在神經(jīng)根的腋下部,神經(jīng)根向下移動(dòng)受阻而受到牽伸引起疼痛;若突出物在神經(jīng)根肩部則為陰性。②直腿抬高試驗(yàn)時(shí)患者骨盆旋前、骶骨向下運(yùn)動(dòng),對(duì)突出巨大或中央型突出的患者,可造成突出物壓迫神經(jīng)根、出現(xiàn)疼痛。③游離型腰椎間盤突出癥。突出的腰椎間盤可以游離到神經(jīng)根的腋下,健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)可以陽(yáng)性。

1、急慢性病程與SLR（Straight Leg RaisingTest.）明顯相關(guān)　這是由于突出髓核對(duì)神經(jīng)根的炎性刺激所致。

2、突出椎間盤的位置(中央及側(cè)旁)與SLR相關(guān), 椎間盤容易向后外側(cè)突出、壓迫神經(jīng)根。中央型突出,神經(jīng)根受壓迫相對(duì)輕,馬尾癥狀較重,側(cè)旁型突出則恰恰相反,對(duì)神經(jīng)根壓迫刺激明顯。因此SLR與突出位置相關(guān)。而側(cè)旁突出根前、根肩、根腋3型與SLR不相關(guān)。

3、側(cè)隱窩狹窄與SLR相關(guān)　側(cè)隱窩狹窄限制了神經(jīng)根活動(dòng)范圍。神經(jīng)根受牽張而緊張度高,加重了狹窄側(cè)隱窩對(duì)充血、水腫神經(jīng)根的卡壓,因此較敏感,SLR相對(duì)低。

4、相當(dāng)一部分病人有間歇性跛行癥狀, LDH腰腿痛病人,癥狀越重,跛行距離越短, SLR越低,。

5、 L4/5、L5/S1二者椎間盤突出時(shí)SLR存在顯著性差異。

由于腰骶成角,硬膜囊前間隙大,腰骶椎管前后徑小而左右徑寬。S1神經(jīng)根起于L5椎體下1/3或L4.5椎間隙上緣, S1神經(jīng)根行至L5S1椎間隙走行偏外側(cè)。突出椎間盤易向后外側(cè),但S1神經(jīng)根向外側(cè)仍有一定的緩沖空間,因此L4.5、L5S1椎間盤突出的SLR存在顯著性差異。 L5/S1 LDH較L4/5 LDH的SLR度數(shù)高。

少年LDH患者,一般癥狀少而體征多,SLRT陽(yáng)性率高,且多在30°以下。其中有少數(shù)患者SLRT嚴(yán)重受限,但無(wú)放射性疼痛。健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(Cross-SLRT,C- SLRT)陽(yáng)性率也較高。

女性患者或腰腿痛病程長(zhǎng)于6個(gè)月的患者趨向于有較高的SLRT陰性率?？赡茉蚴钦Ｅ怨桥栎^男性寬,股骨頸干角較男性小,相對(duì)地顯示輕度的膝外翻而坐骨神經(jīng)因之較男性彎曲,且女性神經(jīng)的伸展性和韌帶松弛性也較男性大。

越來(lái)越多的研究表明，肌肉的因素(椎管外因素)如腘繩肌、臀肌的緊張或攣縮也可不同程度地影響直腿抬高試驗(yàn)，被稱為假陽(yáng)性。闊筋膜張肌、髂脛束病理性緊張或痙攣對(duì)直腿抬高試驗(yàn)亦有影響。急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎管腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)病變等也可陽(yáng)性。

直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假坐骨神經(jīng)痛的有效辦法。據(jù)報(bào)道,腰椎管內(nèi)腫瘤的患者往往有嚴(yán)重的下肢疼痛,但SLRT多為陰性。椎管狹窄的患者也可以有咳嗽痛、夜間痛、休息痛等,但SLRT陽(yáng)性率較LDH低,中央型椎管狹窄SLRT幾乎全為陰性。

術(shù)后直腿抬高運(yùn)動(dòng)尚有治療作用,有學(xué)者觀察到,側(cè)臥位伸膝屈髖30°～ 45°時(shí)神經(jīng)根緊張,由45°～90°時(shí)神經(jīng)根能隨下肢運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)0.5～1.0 cm。有時(shí)甚至可見(jiàn)神經(jīng)根連同硬脊膜一同向下移至神經(jīng)根管入口處。由此提出術(shù)后直腿抬高運(yùn)動(dòng),使神經(jīng)根緊張、松弛,上下移動(dòng)促進(jìn)神經(jīng)根本身的血液循環(huán),有利于神經(jīng)根的炎性反應(yīng)及早消退,同時(shí)避免局部組織在修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生粘連。

對(duì)于每一位就診的腰腿痛患者,我們應(yīng)常規(guī)做SLRT,用以診斷和鑒別診斷LDH。一般腰腿痛患者SLRT陽(yáng)性的,有89.60%的可能為LDH患者。若加上直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)還可以鑒別其他腰腿痛疾病。SLRT引起的疼痛所涉及的不同范圍還可較準(zhǔn)確地推斷LDH的類型。SLRT在術(shù)前選擇手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)中判定手術(shù)是否徹底,術(shù)后估計(jì)手術(shù)療效,加速神經(jīng)恢復(fù)等方面都有重要作用。而且LDH患者SLRT陰性亦會(huì)為我們提供重要信息。所以,雖然SLRT只是臨床上一個(gè)非常簡(jiǎn)便的小試驗(yàn),但臨床意義很大,這已被廣大臨床工作者所證實(shí)和接受。

作者：小闞 來(lái)源：培恩疼痛論壇

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