李士懋，國(guó)醫(yī)大師，為河北中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)河北中醫(yī)藥大學(xué)）教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，其理宗《內(nèi)》《難》，方法《傷寒》，后承中醫(yī)學(xué)家趙紹琴之長(zhǎng)，學(xué)術(shù)特色鮮明。李士懋臨證堅(jiān)持平脈辨證，并提出以脈解舌、以脈解癥、脈無假象等觀點(diǎn)?，F(xiàn)將李老運(yùn)用三甲復(fù)脈湯經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同仁。

● 李士懋認(rèn)為，三甲復(fù)脈湯的基本病機(jī)為肝腎陰虛、陽(yáng)亢于上，其應(yīng)用指征包含脈象和癥狀兩方面。其經(jīng)大量臨床病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，陰愈虧則陽(yáng)愈亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，則脈可為勁。

● 李士懋認(rèn)為，高血壓病機(jī)在于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和，治宜調(diào)和陰陽(yáng)、暢達(dá)氣血。臨證運(yùn)用三甲散治療高血壓，常將方中三甲加生龍骨組成“四甲”，以增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎、滋陰潛陽(yáng)之力。

李士懋認(rèn)為，三甲復(fù)脈湯的基本病機(jī)為肝腎陰虛、陽(yáng)亢于上，總結(jié)其應(yīng)用指征有兩方面：一是脈，脈細(xì)數(shù)而虛，或尺脈旺，此陰不制陽(yáng)，而相火旺，或陽(yáng)脈浮大而虛，尺細(xì)數(shù)，此陰虧陽(yáng)浮。二是癥，由肝腎陰虛引發(fā)的癥狀，如發(fā)熱動(dòng)血、中風(fēng)、目干澀痛、耳鳴、頭暈、失眠、心神不寧、痙攣轉(zhuǎn)筋等，皆可酌而用之。典型舌象可見光絳干斂，但因?qū)匐s病范圍，故不作為主要指征。李士懋經(jīng)大量臨床病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，陰愈虧則陽(yáng)愈亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，則脈可為勁?！墩f文解字·力部》釋：“勁，強(qiáng)也。”勁乃端直有力，搏指而涌，乏和緩之象。因肝腎陰虛之基礎(chǔ)病機(jī)未變，故仍可以三甲復(fù)脈湯為底方化裁。

患者女，時(shí)年66歲，2014年11月5日初診。主訴：頭暈伴頭頸部疼痛、緊束感2年，加重1周。患者9年前因家中建新房，過度勞累后突發(fā)頭暈、頭痛，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，測(cè)血壓為185/110mmHg，予口服降壓藥物治療后，血壓降至165/95mmHg。后經(jīng)多次調(diào)整用藥，現(xiàn)口服降壓藥硝苯地平控釋片，每次30mg，每日1次，血壓控制在150~160/90~100mmHg?？淘\：頭暈，頭頸部連及耳郭部有疼痛及緊束感。心悸，心煩易怒，腿腳無力，寐差，納可。舌淡嫩，苔少，脈弦勁。

中醫(yī)診斷為眩暈（肝腎陰虛，陽(yáng)亢化風(fēng)證），治以滋陰潛陽(yáng)，處方用三甲復(fù)脈湯加味：生龍牡各30g（先煎），生鱉甲18g（先煎），生龜甲18g（先煎），白芍18g，生地黃15g，山茱萸15g，天麻15g，夜交藤18g，附子12g（先煎），紅參12g，全蝎10g，蜈蚣10條。7劑，每日1劑，早晚分服。

11月12日二診：即刻血壓135／80mmHg。患者自述服中藥后，頭頸部疼痛減輕，耳垂變舒展，面色變紅潤(rùn)，收縮壓較前降低20mmHg左右，腿腳有力，仍有心煩易怒。脈弦滑數(shù)，已無勁象，舌可。證屬肝經(jīng)痰熱化風(fēng)，治以清熱化痰息風(fēng)。處方用黃連溫膽湯加減：龍膽草6g，清半夏10g，石菖蒲9g，水蛭10g，黃芩10g，膽南星10g，地龍15g，炒梔子10g，蘆根15g，土鱉蟲12g，全蝎10g，蜈蚣10條，夏枯草15g，炒枳實(shí)8g。7劑，每日1劑，早晚分服。

半年后隨其家人來診，訴血壓平穩(wěn)，諸癥未再發(fā)。

按：李士懋認(rèn)為，高血壓病機(jī)在于陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，治宜調(diào)和陰陽(yáng)，暢達(dá)氣血。脈弦勁，為肝腎陰虛，陽(yáng)亢化風(fēng)致脈管痙攣的表現(xiàn)。肝風(fēng)上擾于頭面，故頭頸部有疼痛及緊束感。熱擾神明則心悸、心煩易怒、寐差。舌淡嫩、苔少乃腎水虧損之象。腎水虧于下則腿腳無力，表現(xiàn)為上盛下虛之證。

李士懋將方中三甲加生龍骨組成“四甲”，增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎、滋陰潛陽(yáng)之力；天麻味甘質(zhì)潤(rùn)，藥性平和，尤善息風(fēng)；生地黃、白芍、紅參滋養(yǎng)陰血，補(bǔ)肝之體。本案以陰虛為主，陰陽(yáng)互根，陰虛必?fù)p及陽(yáng)，故滋陰之時(shí)加入溫陽(yáng)之品，一可陽(yáng)生陰長(zhǎng)，化源不竭，二可引浮游之火下歸宅窟，火歸水中水生木，陽(yáng)潛風(fēng)寧。

根據(jù)李士懋經(jīng)驗(yàn)，使用時(shí)附子須炮制，常用量為10~15g，且須先煎1小時(shí)以上，以減少毒副作用。蜈蚣與全蝎兩味藥組成止痙散，能息風(fēng)解痙、通絡(luò)止痛，用于治療痙證。此痙非抽搐之痙證，乃指血脈痙攣之痙，故無論肝之實(shí)風(fēng)或虛風(fēng)，皆可用之。土鱉蟲味咸、性寒，無毒，善于破血逐瘀，用于筋骨勞傷、血瘀經(jīng)閉，用量多在6~10g。李士懋推崇張錫純論山茱萸“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”，故重用之，一則收斂真氣、防止厥脫，二則防溫陽(yáng)之品致使氣升無制而浮動(dòng)。二診時(shí)，脈管痙攣得以緩解，血壓較前下降，諸癥緩解，唯遺留心煩易怒。脈已不勁，轉(zhuǎn)為弦滑數(shù)。脈變則病機(jī)變，當(dāng)辨為肝經(jīng)痰熱化風(fēng)證，風(fēng)祛痰顯，息風(fēng)務(wù)盡，投以黃連溫膽湯合止痙散以清熱化痰、通絡(luò)息風(fēng)。

▲白芍

患者女，時(shí)年57歲，2014年5月9日初診。主訴：雙手皮膚腫脹增厚30年?？淘\：雙手難以屈伸，皮色呈淡褐色，蠟樣光澤，觸之粗糙，口干不欲飲，食后胃脹滿，食涼則甚，自覺腰部冷痛，雙下肢腫（+）。既往有硬皮病史30年，平時(shí)服用尪痹膠囊、強(qiáng)的松，效果不佳。舌淡紅，苔中間厚，脈弦而涌。

中醫(yī)診斷為皮痹（肝腎陰虛、肝陽(yáng)浮動(dòng)證），治宜補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)肝潛陽(yáng)。處方用三甲復(fù)脈湯加味：生龍牡各30g（先煎），生鱉甲30g（先煎），生龜板30g（先煎），熟地黃30g，生白芍15g，山茱萸30g，鹿角膠15g（烊化），五味子6g，巴戟天12g，炒杜仲15g，肉蓯蓉15g，全蝎10g，蜈蚣10條。14劑，每日1劑，早晚分服。

5月23日二診：雙手皮膚腫脹緩解，皮膚較前柔軟，已能做抓握動(dòng)作，仍握拳不實(shí)。服藥5劑后食后脹滿消失，腰部冷痛感較前減輕一半，仍有疼痛。雙下肢水腫（-），舌脈同前。前方加減化裁共服用60余劑，停用激素，手部腫脹消失，納、寐可，僅遺留皮色加深、皮膚粗糙。

按：西醫(yī)認(rèn)為，局限性硬皮病目前尚無特效療法，大多采取對(duì)癥治療。中醫(yī)辨證論治有其優(yōu)勢(shì)所在。脈弦而涌，是為陰血虧虛、肝陽(yáng)浮動(dòng)，當(dāng)予以補(bǔ)肝腎潛陽(yáng)之法。然觀其舌、癥，皆為一派脾腎陽(yáng)虛、溫化失職之象。脈象所顯示出與癥相左之處，正是疾病之真相與癥結(jié)所在，當(dāng)以脈定證，法依證立，方由法出。肝腎陰虧，陰損及陽(yáng)，而致陰陽(yáng)兩虛，治當(dāng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以補(bǔ)陰血為主?！皻庵黛阒?，血主濡之”，皮膚失于濡養(yǎng)則腫脹增厚，胃脘、腰部失于溫煦則脹滿、冷痛。李士懋以三甲復(fù)脈湯為底方，合止痙散，復(fù)加巴戟天、杜仲、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，以求標(biāo)本同治。