葉桂興

太陽與陽明合病在《傷寒論》 中記載有 3 處 , 如第 32 條: “ 太陽與陽明合病者 , 必自下利 , 葛根湯主之。 ' 第 33 條: “ 太陽與陽明合病 , 不下利 , 但嘔者 , 葛根加半夏湯主之。 ”第 36 條: “ 太陽與陽明合病 , 喘而胸滿者, 不可下 , 宜麻黃湯 。 ”論中所述甚簡 , 茲就太陽與陽明合病的概念、診斷及治療淺述如下 。

1 太陽與陽明合病諸家之說

金代成無己認為 , 太陽與陽明合病是“二經俱受邪, 相合病者, 謂之合病 。 合病者, 邪氣甚也 。 ”成氏的這一解釋, 說明了兩經同時受邪而發(fā)病的 , 稱為合病 , 而合病的原因是因為邪氣盛, 也就是邪氣太過所致。 成氏雖突出邪氣盛的因素, 但對太陽陽明合病的癥狀并未作詳盡闡述 。

汪苓友曰 :“太陽陽明合病者, 太陽惡寒發(fā)熱 , 頭項強痛等證與陽明熱渴 、目疼 、鼻干等證 , 同時均發(fā),無有先后也 。 ”另吳謙: “ 太陽與陽明合病者 , 謂太陽之發(fā)熱 、 惡寒無汗與陽明之煩熱不得眠等證同時均病 。 ” 汪氏與吳氏均對太陽陽明合病的癥狀加以補充 , 但此兩說似難合原文本義 , 因原著關于太陽與陽明合病 , 不是用葛根湯就是用麻黃湯 , 何以治煩熱 ?

清代柯琴曰 : “ 三陽之里 , 便是三陰 ; 三陰之表,即是三陽 。 如太陽病而脈反沉, 便是少陰 ; 少陰病而反發(fā)熱 , 便合太陽 。 陽明脈遲 , 即合太陰 ; 太陰脈緩,即合陽明 ……三陽皆有發(fā)熱癥, 三陰皆有下利癥 , 如發(fā)熱而下利者 , 陰陽合病也 。 陰陽合病 , 陽盛者屬陽經, 則下利為實熱 , 如太陽陽明合病 、陽明少陽合病 、太陽少陽合病 , 必自 下利 , 用葛根、 黃芩等湯者是也……”柯氏之說是以癥狀簡單相疊而謂之合病 , 但似乎對合病的認識缺乏原文依據 。

關于太陽陽明合病的概念從原文來看, 并非兩經癥狀的簡單相加 , 因為原文第 1 條: “ 太陽之為病 ,脈浮 , 頭項強痛而惡寒 。 ”第 180條 :“ 陽明之為病 , 胃家實是也 ?！迸c原文第 32、 33 、 36 條所述不合 , 故兩經癥狀的簡單相加 , 非仲景本意 。 太陽與陽明合病所言應是太陽與陽明二經同時受邪 , 太陽受邪而發(fā)為太陽病 , 陽明受邪卻未出現(xiàn)陽明熱盛之白虎湯證, 亦未出現(xiàn)陽明腑實之承氣湯證的證候表現(xiàn), 而是出現(xiàn)了不伴熱象的嘔 、利 、 喘 、不大便等癥 。

2 對太陽與陽明合病原文的理解

太陽與陽明合病所涉及 3 條原文中皆有 “ 者” ,“者”字位置的差別卻說明原文主次的不同 。 第 32條“者” 字是在“太陽與陽明” 之后 , 所以說應是太陽與陽明合病的一般情況 。 原文第 33、 36 條“者”不在“太陽與陽明合病” 之后 , 而是在癥狀之后 , 此處列舉的應是太陽與陽明合病的其他情況, 是太陽與陽明合病之變 。 這是太陽陽明合病一常一變的關系 。原文第 32 條 : “ 太陽 與陽明合病者 , 必自 下利 … …” 道出了太陽與陽明合病的主要表現(xiàn) 。 第 32 條所言下利 , 乃邪氣同時侵犯陽明胃腸, 邪迫液泄, 既非誤治而成 , 亦非里虛 、 里熱所致 ; 其“ 必” 字可理解為“可能性大” 。 原文第 33 條: “ 太陽與陽明合病 , 不下利 , 但嘔者… …” 是言太陽與陽明合病不出現(xiàn)下利 , 只有嘔吐的情況, 此乃外感風寒之邪, 內犯胃腑 ,未致邪迫液泄, 故 “不下利” 而只是嘔吐。 從“不下利” 可看出 “ 下利” 一癥非太陽與陽明合病的必見癥 。 從“ 不下利 , 但嘔”一癥與第 32條相比較, 因“ 但”可理解為“只有”之意 , 所以不難看出第 32 條也有嘔吐的表現(xiàn), 故“ 嘔”為太陽陽明合病之必見癥, 而下利則為常見癥 , 所以太陽陽明合病的當以太陽傷寒兼嘔吐或嘔逆為早期診斷的標準 , 而下利則為其常見癥狀。

原文第 36 條 : “ 太陽與陽明合病 , 喘而胸滿者 ,不可下 ……”太陽與陽明合病不利不嘔 , 為太陽陽明之另一證型 , 以太陽傷寒兼喘而胸滿為基本特點 。喘而胸滿, 系風寒犯表 , 肺失肅降之故 。 據“ 不可下”一語, 反證此有不大便或大便硬的癥狀, 此乃風寒犯表 , 肺失宣降而影響大腸傳導功能所致 , 因無潮熱 、腹?jié)M之苦 , 故非屬陽明腑實之證 。 因其非為陽明腑實, 故 “ 不可下” , 下之則可導致表邪內陷 , 而生他變。 綜上所述 , 太陽與陽明合病的另一診斷標準為太陽傷寒兼見不大便、 喘而胸滿。

3 太陽與陽明合病的診斷與治療

太陽與陽明合病的診斷主要是以其脈癥為依據的 , 原文中只提及“ 必自 下利” , “ 不下利 , 但嘔” ,“喘而胸滿” , “ 不可下” 等 , 但未提及太陽病的癥狀,若以此作為“太陽與陽明合病” 的主要癥狀, 顯然不全面 。 仲景行文簡煉, 故有關于太陽與陽明合病的條文應是仲景略去了太陽傷寒證的一般見證。太陽陽明合病中關于太陽病的癥狀, 可以從以方測證的角度加以分析 。 勿庸置疑麻黃湯是治療太陽傷寒的主方 , 再參原文第 31 條: “ 太陽病 , 項背強幾幾 , 無汗惡風, 葛根湯主之。 ” 可見葛根湯亦是治太陽傷寒證之方, 因文中有 “ 無汗惡風” 一癥 , “無汗” 一癥為太陽中風證和太陽傷寒證的主要鑒別要點 , 再者葛根湯方中有麻黃 、 桂枝 2 味藥 , 故該方應有麻黃湯發(fā)汗之功 , 葛根加半夏湯為葛根湯的基礎上輔以半夏加止嘔之功 , 故亦為治療太陽傷寒的方劑。 所以太陽陽明合病發(fā)太陽病的表現(xiàn)應為太陽傷寒的脈癥 。 故若出現(xiàn)太陽傷寒的惡寒 、發(fā)熱 、頭項強痛 、 脈浮等表現(xiàn) , 加陽明受邪或受累的癥狀如嘔 、利 、 不大便等 , 即可診斷為太陽陽明合病 。 其診斷標準有二 , 其一是太陽傷寒兼嘔利或嘔 , 其二是太陽傷寒兼不大便或大便硬且喘而胸滿。太陽陽明合病的治療應遵循解表兼里之法, 故在選方用藥上應側重太陽傷寒之表邪, 兼及陽明受邪之證 。

太陽陽明合病 , 出現(xiàn)惡寒 、 發(fā)熱 、 頭項強痛 、 脈浮 、嘔吐下利者 , 治以葛根湯 。 因其下利為風寒之邪侵犯胃腸, 邪迫液泄所致, 故主以麻黃發(fā)表 , 輔以桂枝解肌 , 更用葛根升發(fā)清陽而止利 , 風寒之邪得解 ,則無邪迫液泄, 下利得解矣 。

太陽陽明合病 , 出現(xiàn)惡寒 、 發(fā)熱 、 頭項強痛 、 脈浮 、不下利但嘔者, 治以葛根加半夏湯 。 因嘔吐較為突出 , 故加半夏以加強其降逆止嘔之功 。“ 喘而胸滿' 乃邪氣干肺而致肺氣失宣而作喘 ,繼而影響大腸 , 大腸傳導失職而出現(xiàn)不大便或便硬之癥, 故文中言“ 不可下” , 宜麻黃湯宣肺解表平喘 ,肺氣宣肅正常則大腸傳導功能得以恢復 , 故病愈。

4 小結

綜上, 可知太陽與陽明合病非兩經癥狀簡單相加 , 而是太陽傷寒兼陽明受邪或受累的癥狀 。 言其合病 , 實則是兼而受邪 、 受累 , 并非太陽病合于陽明病 , 其病證中心在太陽 , 其治仍從太陽入手 , 重在發(fā)表兼及陽明 。